Geburtshilfliche und gynäkologische Eingriffe und Operationen

Das periphere Nervensystem kann während der Schwangerschaft und der Geburt auf verschiedene Weise verletzt werden. Verletzungen können auf der Ebene der Nervenwurzeln, des lumbosakralen Plexus oder einzelner peripherer Nerven auftreten (Tabelle 55-15).

Das Risiko einer Verletzung des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln durch eine Spinal- oder Epiduralanästhesie bei der Entbindung beträgt 0,1 % oder weniger. Zu den verschiedenen Arten von Verletzungen, die beschrieben wurden, gehören epidurale Hämatome, chemische Radikulitis oder Arachnoiditis, direkte Nadelverletzungen an der Wurzel oder spinale Infarkte infolge von Hypotonie.221

Lumbosakrale Plexusverletzungen treten während der Wehen oder der Geburt auf und können leicht mit einem Bandscheibenvorfall verwechselt werden. Sie treten bei einer fetalen Beckendisproportion oder bei primiparen Patientinnen mit großen Babys auf, die eine Midforceps-Entbindung erfordern. Der vordere Teil des lumbosakralen Rumpfes (L4 oder L5) wird durch den fetalen Kopf oder die Geburtszange gegen den Beckenrand gedrückt. Diese Patientinnen klagen häufig über Schmerzen im Gesäß oder in den Beinen, die sich mit den Uteruskontraktionen verstärken. Am häufigsten wird eine Fußsenkung oder eine Schwäche des N. tibialis anterior festgestellt.222

Eine Reihe von isolierten Nervenläsionen kann als Komplikation von geburtshilflichen Manövern auftreten. Der Nervus obturatorius kann verletzt werden, wenn sich die Patientin in der Steinschnittlage befindet, da der Nerv beim Austritt aus dem Foramen obturatorius abgewinkelt wird. Klinisch zeigt der Patient eine Schwäche bei der Adduktion des Oberschenkels und einen Gefühlsverlust im medialen Oberschenkel.

Der Nervus femoralis wird verletzt, wenn die Oberschenkel stark gebeugt und abduziert werden oder die Hüfte abduziert und nach außen gedreht wird. Zu den Folgen der Verletzung gehören eine eingeschränkte Streckung des Knies, eine eingeschränkte Beugung des Oberschenkels, ein Gefühlsverlust im vorderen Oberschenkel und ein Verlust des Kniescheibenreflexes.

Der Nervus saphenus kann durch Druck von Beinschienen verletzt werden, wenn sich der Patient in Steinschnittlage befindet. Der Ischiasnerv kann verletzt werden, wenn der Patient auf dem Entbindungstisch in Steigbügel gestellt wird oder durch eine falsch gesetzte tiefe intramuskuläre Injektion. Klinisch zeigt der Patient einen Gefühlsverlust im seitlichen Bein und im gesamten Fuß, eine Schwäche der Dorsal- und Plantarflexion des Fußes und der Kniestreckung sowie einen Verlust des Knöchelrucks. Eine isolierte Verletzung des Schienbeins ist unüblich. Der Peroneus communis wird in der Regel am Fibulaköpfchen durch die Beinstrecker komprimiert, wenn sich der Patient in Steinschnittlage befindet.222 Klinisch zeigt der Patient Fußsenkungen und -umkehrungen sowie Gefühlsverluste auf der lateralen Seite und dem Fußrücken.

Nervenverletzungen sind eine seltene Komplikation bei gynäkologischen Eingriffen (siehe Tabelle 55-15). Am häufigsten wurde über Verletzungen des Nervus femoralis berichtet, gefolgt vom Ischias- und dem Nervus obturatorius.223 Dehnung, Kompression, Ligatur und Durchtrennung sind die am häufigsten berichteten intraoperativen Auslöser von Symptomen, und postoperative Narbenbildung kann zu Einklemmungssymptomen an anatomischen Stellen führen, die vom Eingriff entfernt sind.

Zu den Mechanismen der femoralen Neuropathie gehören selbsthaltende Retraktoren, insbesondere bei dünnen Patientinnen mit niedrigen transversalen Inzisionen und tiefen Retraktorblättern; Hyperflexion des Oberschenkels und Kontrolle von Blutungen tief im Becken und im Bereich des Psoas-Muskels. Das klinische Bild ist das gleiche wie oben beschrieben.

Verletzungen des Iliosakralnervs können durch Blutungen aus der Iliosakralfossa, intramuskuläre Injektionen und das Verfahren zur Aufhängung des Sakrospinusgewölbes entstehen. Verletzungen des Nervus obturatorius wurden mit Beckenoperationen und insbesondere mit der pelvinen Lymphadenektomie in Verbindung gebracht.

Zu den anderen, weniger häufig vorkommenden Nervenverletzungen, die im Zusammenhang mit gynäkologischen Operationen auftreten können, gehört der Nervus genitofemoralis, der bei der pelvinen Lymphadenektomie verletzt werden kann und zu Taubheitsgefühlen oder Kribbeln über den Schamlippen und der Haut über dem Femurdreieck führen kann. Der Nervus ilioinguinalis und der Nervus iliohypogastricus können bei einer Operation mit einem tiefen transversalen Bauchschnitt durchtrennt werden. Das klinische Syndrom besteht aus einem Taubheitsgefühl oder Kribbeln in der suprapubischen Region, dem oberen medialen Oberschenkel und dem vorderen Teil des Labium majus. Schließlich kann der N. femoralis lateralis bei einer inguinalen Lymphadenektomie verletzt werden, und der N. pudendus kann bei radikalen Beckenoperationen oder bei der Durchführung der sakrospinalen Vaginalaufhängung verletzt werden. Eine Schädigung des N. femoralis cutaneus lateralis führt zu Parästhesien an der lateralen Seite der Oberschenkelvorderseite bis zum Knie, und eine Schädigung des N. pudendus führt zu Harn- und Stuhlinkontinenz sowie zu Parästhesien an Klitoris, Schamlippen, Damm und Anus.

Im Gegensatz zur Brachialplexopathie sind strahleninduzierte Nervenschädigungen des Plexus lumbosacralis eine seltene Komplikation. Obwohl einige wenige bleibende lumbosakrale Läsionen bei Patienten berichtet wurden, die mit konventionell fraktionierter externer Bestrahlung behandelt wurden, tritt dieses Syndrom häufiger bei Patienten auf, die mit intrakavitärer Bestrahlung wegen eines Zervix- oder Endometriumkarzinoms behandelt wurden.224

Eine sorgfältige Operationstechnik ist wahrscheinlich der wichtigste Faktor zur Vermeidung der oben genannten Komplikationen. Darüber hinaus ist die sorgfältige Platzierung des selbsthaltenden Retraktors und die sorgfältige Positionierung der Patientin in Steigbügeln von größter Bedeutung. Bei leichten Verletzungen ist die Heilungsprognose ausgezeichnet, doch kann die Heilung langwierig und unvollständig sein, wenn eine axonale Degeneration stattgefunden hat. Die sensorische Funktion erholt sich in der Regel innerhalb von 4 Wochen und die motorische Funktion innerhalb von 1 bis 4 Monaten. Physikalische Therapie, Schienung oder Verbände zur Verhinderung von Kontrakturen und elektrische Stimulation sind die üblichen Behandlungsmethoden.