Amitriptylin, das zweite Antidepressivum neben Imipramin, ist bei vielen psychiatrischen Erkrankungen sowie bei einigen organischen Störungen angezeigt. Das Medikament wirkt, indem es die Verfügbarkeit von Monoaminen im postsynaptischen Spalt des Zentralnervensystems erhöht. Amitriptylin wird seit langem aufgrund einiger Fallberichte verdächtigt, missbräuchlich zu sein, und die Berichte liefern weitere Beweise für diese Hypothese. Dieser Fallbericht bringt dieses Material in die Arena der Beweise und erörtert die wahrscheinlichen Mechanismen, durch die Patienten zum Missbrauch des Medikaments übergehen und davon abhängig werden. In dem Artikel werden auch Fragen im Zusammenhang mit der Medikamentenabgabe erörtert, die das Risiko eines Missbrauchs des Medikaments erhöhen könnten, insbesondere in Ländern, in denen keine strengen Rechtsvorschriften für die Zugänglichkeit verschriebener Medikamente gelten.1. EinleitungAmitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum und wird zur Behandlung von Depressionen, Angststörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS), Schlaflosigkeit, somatoformen Störungen, prämenstrueller Dysphorie, nächtlicher Enuresis, Migräne und neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Es blockiert die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin und erhöht so die Verfügbarkeit dieser Neurotransmitter im zentralen Nervensystem (ZNS). Die maximale Tagesdosis von Amitriptylin beträgt 300 mg und wird in geteilten Dosen verabreicht, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden bzw. zu minimieren. Das Medikament hat eine antagonistische Wirkung auf Histamin-1-, Alpha-1-adrenerge und muskarinerge cholinerge Rezeptoren. Diese antiadrenergen und antimuskarinergen Eigenschaften bewirken die lästigen unerwünschten Wirkungen (Hypotonie, Tachykardie, Verschwommensehen, Harnverhalt, Verstopfung, Mundtrockenheit, sexuelle Funktionsstörungen) des Medikaments. Amitriptylin blockiert auch spannungsempfindliche Natriumkanäle im Herzen und im Gehirn. Die Nebenwirkungen, die Toxizität und die tödliche Wirkung bei Überdosierung, das Risiko des Übergangs in einen manischen Zustand bei prädisponierten Personen und die Erfindung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), einer anderen Klasse von Antidepressiva mit einem besseren Sicherheitsprofil, machten Amitriptylin zu einem weniger bevorzugten Medikament. Das Medikament wird jedoch nach wie vor als Zweitlinientherapie bei Depressionen und nichtpsychiatrischen Erkrankungen eingesetzt. Amitriptylin senkt auch die Anfallsschwelle, so dass es in höheren Dosen oder bei Intoxikation zu Krampfanfällen kommt. Obwohl allgemein davon ausgegangen wird, dass das Medikament keine missbräuchlichen oder süchtig machenden Eigenschaften besitzt, gibt es einige Fallberichte, die darauf hindeuten, dass Amitriptylin bei anfälligen Personen, d. h. bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Missbrauch einer anderen psychoaktiven Substanz, derartige Wirkungen entfalten kann.2. FallgeschichteEin 39-jähriger verheirateter Vater von zwei Kindern, der von Beruf Videofilmer ist und wegen Diabetes mellitus Typ II behandelt wird, wurde in ein Divisionskrankenhaus (Chankanai, Jaffna) im Norden Sri Lankas eingeliefert, als er bewusstlos aufgefunden wurde und an Krampfanfällen litt. Der Patient wurde dann in das Teaching Hospital Jaffna verlegt, da seine Anfälle mit der Behandlung im Divisionskrankenhaus nicht unter Kontrolle gebracht werden konnten. Der Patient wurde sofort auf der Intensivstation aufgenommen, es wurde ein Status epilepticus diagnostiziert, und er wurde betäubt, um seine Anfälle zu kontrollieren. Innerhalb der nächsten sieben Stunden erlitt der Patient 12 Anfälle. Sein Elektroenzephalogramm (EEG) und die kontrastfreie Computertomographie (CT) des Gehirns, des Liquors, der Leberenzyme, der Serumelektrolyte, des Blutzuckers und anderer biochemischer Routineuntersuchungen lagen innerhalb der normalen Grenzen. Sein Elektrokardiogramm (EKG) zeigte eine Sinustachykardie. Es wurde ein neurologisches Gutachten eingeholt, das die Diagnose Epilepsie ausschloss. Die Ehefrau des Patienten gab eine Anamnese ab, die das klinische Bild weiter erhellte: Demnach konsumierte der Patient seit vielen Jahren regelmäßig Alkohol. Eines Tages suchte er einen niedergelassenen Chirurgen auf, da er eine einmalige Hämatemesis entwickelte. Der Chirurg wies ihn auf die Ursache des Problems hin und riet ihm zu einer völligen Alkoholabstinenz. Der Chirurg verschrieb ihm auch eine niedrige Dosis Alprazolam (0,5 mg nocte), um seinen Schlaf ohne Alkohol zu unterstützen. Etwa ein Jahr später wurde der Patient dem Chirurgen erneut von seiner Familie mit einer anderen Beschwerde – „unkontrollierte Einnahme von Alprazolam“ – vorgestellt. Daraufhin überwies der Chirurg den Patienten an einen Psychiater. Der Psychiater riet dem Patienten, das Alprazolam abzusetzen, und begann die Behandlung mit 25 mg Amitriptylin, das nachts eingenommen werden sollte, um seine Schlafprobleme zu unterstützen. Beim nächsten Besuch klagte der Patient über schlechten Schlaf, und die Dosis von Amitriptylin wurde schrittweise auf 75 mg nocte erhöht. Der Patient fühlte sich mit dieser Dosis besser und suchte den Psychiater nicht mehr auf. Er erhöhte die nächtliche Amitriptylin-Dosis allmählich auf 250-300 mg, da er mehr Tabletten benötigte, um gut schlafen zu können, und nahm tagsüber 100-250 mg, um Dysphorie und Unruhe zu vermeiden, die er ohne Amitriptylin erlebte. Er konnte die Einnahme von Amitriptylin in überhöhten Dosen trotz der regelmäßigen Nebenwirkungen, zu denen auch Verstopfung gehört, nicht kontrollieren. Außerdem nahm er von Zeit zu Zeit Amitriptylin im Übermaß ein, wenn er ein „Hoch“ in seiner Stimmung erleben wollte. In solchen Fällen nahm er bis zu 25-30 Tabletten pro Gelegenheit (625-750 mg) ein. Diese Anfälle waren mit einem oder zwei Krampfanfällen verbunden, für die er oder seine Familie keinen Arzt aufsuchten. Seit einem Jahr verschlechterte sich die Funktionsfähigkeit des Patienten zunehmend, und er wurde von Amitriptylin abhängig. Am Tag der Einlieferung nahm der Patient gegen 15 Uhr etwa 30 Tabletten ein. Nach zwei Tagen wurde die Narkose abgesetzt, und der Patient wurde für die nächsten Stunden beobachtet, um ein mögliches Wiederauftreten von Anfällen auszuschließen. Es wurden keine weiteren Anfälle mehr beobachtet, allerdings war der Patient ständig verwirrt. Der Patient wurde daraufhin in eine stationäre medizinische Einrichtung verlegt. Auf der Krankenstation wurde der Patient bald unruhig, übermäßig redselig, euphorisch, enthemmt und schlief schlecht. Es wurde die Diagnose einer deliranten Manie oder eines hyperaktiven Delirs als Folge der Spätfolgen einer Amitriptylin-Intoxikation gestellt, woraufhin der Patient mit wirksamen Dosen von Haloperidol und Quetiapin behandelt wurde. Seine Symptome sprachen gut auf Haloperidol 6 mg tds und Quetiapin 100 mg nocte an. Nach seiner Genesung wurde der Patient auf mögliche Depressionen, Angstzustände, Suizidalität und andere psychiatrische Erkrankungen untersucht, die alle negativ waren. Allerdings erfüllte er die Abhängigkeitskriterien für Amitriptylin. Auf Verlangen brachte die Familie die Medikamentenpackung zur Inspektion mit, und es wurde festgestellt, dass sie etwa 500 Tabletten Amitriptylin in der Stärke von 25 mg enthielt.Er wurde nach zwei Wochen mit Quetiapin 200 mg nocte aus dem Krankenhaus entlassen, nahm an einem Abstinenzprogramm für Amitriptylin-Abhängige teil, erlernte schlafhygienische Maßnahmen und eine interpersonelle soziale Rhythmustherapie mit dem Ziel, seinen routinemäßigen Schlaf und andere Alltagsaktivitäten zu unterstützen, wurde bei der Wiederaufnahme seines Berufs und der Ausübung regelmäßiger körperlicher Aktivitäten unterstützt und erhielt eine engmaschige Nachsorge, um einen Rückfall zu überwachen und zu verhindern.3DiskussionPatienten, die über einen längeren Zeitraum mit Amitriptylin behandelt werden, können beim Absetzen des Arzneimittels ein Absetzsyndrom zeigen. Dieses äußert sich in der Regel durch grippeähnliche Symptome (Schüttelfrost, Myalgie, Kopfschmerzen, Übelkeit, übermäßiges Schwitzen), Schlaflosigkeit, exzessives Träumen und gelegentlich durch Bewegungsstörungen, Manie und Herzrhythmusstörungen, wobei die Symptome dieses Patienten nicht in diese Gruppe von Symptomen passten. Die Diagnose einer Amitriptylin-Abhängigkeit wurde gestellt, da der Patient Merkmale einer Abhängigkeit von der Droge zeigte (Toleranz, Entzugssymptome, Verlangen, Fortsetzung der Einnahme und Vernachlässigung der Pflichten), und diese über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr bestanden.Obwohl der Patient beide Arten von Symptomen zeigte, überwogen die psychologischen Symptome die physiologischen. Dieser Fall wirft ein Licht auf die seit langem bestehende Frage der Wissenschaftler, ob Amitriptylin ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial besitzt. Die missbräuchlichen und süchtig machenden Eigenschaften von Amitriptylin könnten sich aus seiner euphorisierenden und sedierenden Wirkung, ähnlich wie bei Alkohol, und seiner (psycho-)stimulierenden Wirkung ergeben, wie aus dem Drang des Patienten nach „Highs“ ersichtlich ist, der mit einer Überdosis des Medikaments „befriedigt“ wurde. Richelson argumentiert, dass die anticholinergen und antihistaminischen Wirkungen der tertiären Trizyklika ihrer Missbrauchsanfälligkeit zugrunde liegen könnten. Es könnte also argumentiert werden, dass die antihistaminischen und anticholinergen Eigenschaften von Amitriptylin synergistisch wirken, was zu seiner Missbrauchstendenz führt. Es gibt jedoch Fallstudien, aus denen hervorgeht, dass die antihistaminischen und anticholinergen Eigenschaften von Arzneimitteln zu stimulierenden, euphorisierenden und/oder psychedelischen Wirkungen führen können, die die Konsumenten zum Missbrauch dieser Arzneimittel verleiten könnten. Diese Artikel deuten darauf hin, dass die stimulierenden und euphorisierenden Eigenschaften von Amitriptylin dem wahrscheinlichen Mechanismus zugrunde liegen, durch den das Medikament Sucht und Abhängigkeit verursacht. Psychiater und andere Ärzte, die Amitriptylin in ihrer Praxis verwenden, sollten umsichtig sein und dieses langfristige Risiko des Medikaments im Auge behalten. Darüber hinaus offenbart dieser Fall einen Mangel im Bereich der Medikamentenverschreibung und der freien Zugänglichkeit von Medikamenten, der in Sri Lanka und möglicherweise auch in anderen Ländern, in denen der Kauf von verschriebenen Medikamenten nicht streng gesetzlich geregelt ist, weit verbreitet ist. Der Patient kaufte das Medikament mit einem alten Rezept, das vor etwa eineinhalb Jahren von seinem Psychiater ausgestellt worden war. Der Fall stützt das Argument, dass beim Zugang zu verschriebenen Medikamenten ein strenges Protokoll eingehalten werden sollte.4Schlussfolgerungen(1)Amitriptylin kann bei gefährdeten Personen ein Abhängigkeitssyndrom hervorrufen(2)Bei der Abgabe von Medikamenten aus der Apotheke an Patienten sollte ein klares Protokoll eingehalten werdenInteressenkonflikteDie Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben und keine finanzielle Unterstützung von einem pharmazeutischen Unternehmen erhalten.DanksagungDie Autoren bedanken sich für die Unterstützung durch Dr. Kumanan Thirunavukkarasu (Professor für Innere Medizin, Medizinische Fakultät, Universität Jaffna, Sri Lanka), der wertvolle Beiträge lieferte und das Manuskript überarbeitete.