Amyloidose (am’i – loy- doh’sis) ist eine Krankheit, die durch eine extrazelluläre Anhäufung von Amyloid in verschiedenen Organen des Körpers gekennzeichnet ist.1 Die Ursache dieser Krankheit ist die Ablagerung von Amyloid, einer Art von Protein, das sich, wenn es abnormal im Körper vorhanden ist, in den Geweben und Organen des Körpers festsetzen kann. Wenn diese Ablagerungen Muskelabschnitte ersetzen oder umgeben, kann es für diesen Muskel oder diese Struktur schwierig sein, richtig zu funktionieren.
Es handelt sich um eine eher seltene Krankheit, die manchmal auch als infiltrative Krankheit bezeichnet wird. Es gibt viele Arten von Amyloidose, und die kardiale Amyloidose ist eine davon. Die kardiale Amyloidose tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf, und die Krankheit ist bei Menschen unter 40 Jahren selten.
Diese Krankheit kann auch als „steifes Herz“-Syndrom oder sekundäre kardiale Amyloidose bezeichnet werden. Das Hauptproblem besteht darin, dass das Herz „steif“ wird, wenn diese Ablagerungen an die Stelle des normalen Herzgewebes treten. Dies ist die typischste Form der restriktiven Kardiomyopathie. Andere Arten von restriktiven/infiltrativen Erkrankungen sind Sarkoidose (eine Granulomerkrankung), Hämochromatose (hohe Eisenablagerungen in den Muskeln), Strahlenfibrose und verschiedene Tumore und Infiltrationen des Herzens.
Die kardiale Variante dieser Krankheit kann sich mit 4 spezifischen Syndromen präsentieren: restriktive Kardiomyopathie, systolische Herzinsuffizienz (Kardiomyopathie), orthostatische Hypotonie (sehr schlechte Prognose) und eine Reizleitungsstörung.
Der Patient, der in das Labor kommt, kann viele Beschwerden haben, aber einige häufige treten in der Regel auf: Herzklopfen, Schwellung der Beine und Knöchel, übermäßiger nächtlicher Harndrang, Müdigkeit, nächtliche Kurzatmigkeit oder Atemnot im Liegen (Orthopnoe). Aufgrund der Auswirkungen der Amyloide auf den Herzmuskel kann es bei diesen Patienten zu einer kongestiven Herzinsuffizienz aufgrund der Kardiomyopathie kommen.
Unglücklicherweise ist die einzige definitive Diagnose der kardialen Amyloidose eine Herzbiopsie. Wenn Sie diese Verfahren nicht gerade in Ihrem Labor durchführen, werden Sie es wahrscheinlich nie tun, da sie normalerweise Transplantations- und Forschungseinrichtungen vorbehalten sind. Bei einer Herzbiopsie wird ein spezieller Katheter in die Herzkammern eingeführt und ein „Biss“ aus dem Gewebe entnommen (Abbildung 1). Dieses Gewebe wird dann zur Analyse an das Pathologielabor geschickt. Ohne Biopsie wird die Diagnose anhand der Krankengeschichte, der Anzeichen und Symptome und durch den Ausschluss anderer Krankheiten gestellt. Manchmal kann eine Messung der zirkulierenden Serumproteine bei der Bestätigung der Krankheit hilfreich sein3 oder Proteine im Urin können dem Kardiologen Hinweise liefern.

Sie wissen jetzt, dass diese Patienten an Kardiomyopathie leiden, weil ihr Herzmuskel nicht richtig funktioniert. Wenn bei diesen Patienten eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wird, können wir einige spezifische Dinge sehen. Wenn der Herzmuskel „steif“ ist, sehen wir einen erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druck (ED). Wenn das Myokard diffus fibrotisch oder mit Amyloid infiltriert ist, kann eine sehr hohe enddiastolische Dehnungskraft erforderlich sein, um auch nur eine normale enddiastolische Sarkomerlänge zu erzeugen.2 Denken Sie daran, dass Sarkomere die Bestandteile des Herzmuskels sind, die sich zusammenziehen und entspannen. Es kann sein, dass mehr Druck auf sie ausgeübt werden muss, um sie zu entspannen, damit sich das Herz mit Blut füllen kann und auch eine angemessene Kontraktion erfolgt, um das Blut aus der Herzkammer zu befördern. Dieser „erzwungene Füllungsdruck“ des Ventrikels führt zu einem höheren enddiastolischen Druck.
Auf dem linken Ventrikulogramm sehen Sie wahrscheinlich die klassische Kardiomyopathie-Silhouette (großer linker Ventrikel, geringe Auswurffraktion) sowie einen großen Vorhof. Der große Vorhof ist ebenfalls Teil des Kardiomyopathie-Prozesses, da er nicht in der Lage ist, den gesamten erforderlichen Fluss in den linken Ventrikel zu leiten. Dadurch bleibt der Vorhof „am Ball“. Im Laufe der Zeit wird sich der Vorhof ausdehnen/vergrößern, um dieses Ungleichgewicht auszugleichen.
Mit der heutigen Echokardiographie-Technologie ist es nur selten notwendig, bei diesen Patienten eine Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHC) durchzuführen. Würde bei den symptomatischen Patienten eine Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt, so würde wahrscheinlich das klassische Quadratwurzelzeichen „Dip and Plateau“ auftreten. Dies ist ein Hinweis auf die Beeinträchtigung der Kammerfüllung aufgrund der restriktiven Pathologie (Abbildung 2).
Es kann auch vorkommen, dass diese Patienten mit einem scheinbar akuten Koronarsyndrom (Brustschmerzen, Dyspnoe, Elektrokardiogrammveränderungen usw.) eingeliefert werden, die Koronararterien nach der Angiographie jedoch normal erscheinen. Wenn sich die Amyloide in den intramuralen (in der Muskelwand befindlichen) Arterien ablagern, insbesondere in der Media- und Adventitia-Schicht, kann es zu einer Beeinträchtigung der Koronardurchblutung kommen.3 Diese mangelnde Durchblutung kann aufgrund der unzureichenden Sauerstoffversorgung des Muskels Brustschmerzen verursachen. Die Hauptarterien erscheinen bei Angiographien jedoch „normal“.

Diese Patienten haben nach dem Auftreten der Symptome und nach der Diagnose eine schlechte Prognose. Eine Beteiligung des Herzens bedeutet im Allgemeinen eine hohe Sterblichkeitsrate, unabhängig von der Behandlungsmethode. Die mediane Überlebensrate ab Beginn der Herzinsuffizienz beträgt nur 6 Monate.4 Synkopen sind ebenfalls ein Zeichen für eine schlechte Prognose und häufig eine Vorstufe des plötzlichen Herztods.5 Bei Vorliegen einer Kardiomyopathie haben diese Patienten möglicherweise nur noch eine Lebenserwartung von wenigen Jahren. Eine Herztransplantation kommt in der Regel nicht in Frage, da die Amyloidose gleichzeitig auch andere Organe befallen kann, so dass der Betroffene nicht als Transplantationspatient in Frage kommt.
Die Behandlung basiert im Allgemeinen auf der Bewältigung der Symptome ohne Beeinträchtigung der Herzleistung. Bei der linksventrikulären Analyse ist ein linksventrikulärer ED-Druck von 25 oder mehr keine Seltenheit. Wird der Anstieg des ED-Drucks behandelt, kann es jedoch zu einer Verringerung der Sarkomerdehnung kommen, was zu einer entsprechenden Abnahme des Herzzeitvolumens führt. Herzschrittmacher und ICDs können in Fällen eingesetzt werden, in denen eine kardiale Amyloidose in einem frühen Stadium vermutet wird.
Eine aktuelle Fallstudie, mit der wir vertraut sind, betraf einen 49-jährigen Mann, der sich mit Engegefühl in der Brust bei Anstrengung, fortschreitender Dyspnoe und Orthopnoe vorstellte. Das Echo zeigte eine Auswurffraktion von etwa 30 %, während die linksventrikuläre Funktion ein Jahr zuvor noch normal war. Außerdem lag eine beidseitige Vorhofvergrößerung vor, und in der Familie war ein plötzlicher Herztod im frühen Alter aufgetreten. Es wurde eine Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt, bei der sich normale Koronararterien zeigten. Das Linksventrikulogramm zeigte eine offensichtliche globale Myopathie mit Regurgitation in einen sehr großen Vorhof. (Angiogramme können unter http:// www.rcisreview.com/AskTheInstructorMarch2008.htm eingesehen werden). Bei dieser Anamnese und normalen Koronararterien muss eine infiltrative Erkrankung ausgeschlossen werden. Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels ist eine endgültige Diagnose noch nicht möglich.
Wenn Sie einen „negativen“ Fall haben, nachdem sich der Patient mit akuten koronaren Anzeichen und Symptomen vorgestellt hat, aber eine Kardiomyopathie vorliegt, sollten infiltrative Erkrankungen, wie z. B. Amyloidose, als mögliche Pathologie in Betracht gezogen werden. Nächsten Monat werden wir eine Frage zu Verfahren zur Beurteilung von Aorten- und Mitralklappen beantworten.