Dans de grandes séries, la valvuloplastie aortique par ballonnet (VAB) a démontré des taux de resténose de 40 à 80 % à 5 à 9 mois et une incapacité à améliorer la survie1-3 ; cependant, elle présente encore des avantages palliatifs et d’autres indications importantes à l’ère du remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR). L’arrivée du TAVR a entraîné une augmentation de l’utilisation globale du BAV. Actuellement, elle est utilisée non seulement à des fins palliatives chez les patients à haut risque chirurgical, mais elle joue également un rôle diagnostique en clarifiant l’importance de la sténose aortique chez les patients présentant de multiples comorbidités et, le plus souvent, dans des cas « autonomes », en tant que pont vers le TAVR. Son rôle dans le TAVR comprend la prédilatation et la postdilatation et, à l’occasion, le calibrage annulaire. Elle s’est également avérée utile pour évaluer le risque d’occlusion coronaire chez un patient ayant subi un TAVR. Avec ces indications plus larges, il est nécessaire d’améliorer les dispositifs et la technique.

INDICATIONS ACTUELLES DU BAV autonome

Les directives actuelles de l’American College of Cardiology/American Heart Association sont assez restrictives et, à notre avis, devraient être élargies à l’ère du TAVR. Les directives de 2014 donnent au BAV autonome une indication de classe IIb.4 On pense qu’il est approprié comme pont vers le remplacement chirurgical de la valve aortique (SAVR) ou le TAVR chez les patients présentant une sténose aortique (SA) grave et symptomatique.

La plupart des centres ont élargi leurs indications pour le BAV autonome (tableau 1). De multiples expériences publiées pour les indications utilisées au fil des ans et au Minneapolis Heart Institute (MHI) ont démontré une amélioration constante de la qualité de vie. La classe fonctionnelle de la New York Heart Association des patients passe fréquemment de III/IV à I/II. La sécurité démontrée du BAV en série pour la resténose prolonge la période d’amélioration de la qualité de vie. Bien que cela n’ait pas été prouvé, certains auteurs ont suggéré un avantage en termes de survie avec le BAV en série. En outre, l’obtention d’une surface valvulaire aortique (AVA) post-BAV de 1 cm2 a également été associée à une meilleure longévité.5,6 Grâce à l’amélioration de la technique et à la diminution des complications, le volume des procédures BAV a considérablement augmenté au cours des 5 à 10 dernières années (tableau 2).7

La nécessité réelle d’un pontage BAV n’a pas été clarifiée mais est utilisée comme un outil de diagnostic à l’occasion pour exclure les comorbidités comme la cause la plus importante des symptômes présentés. Des indications supplémentaires pour le BAV incluent son utilisation comme pont chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche (VG) extrême, une insuffisance cardiaque chronique réfractaire ou une instabilité hémodynamique.

INDICATIONS ACTUELLES DU BAV DURANT LE TAVR

Les normes acceptées pour la prédilatation du TAVR dépendent principalement des valves cardiaques transcathéter spécifiques déployées et des préférences de l’opérateur. Pour les valves expansibles par ballonnet (c’est-à-dire Sapien XT et Sapien 3, Edwards Lifesciences), la prédilatation est plus uniformément effectuée avec des ballonnets sous-dimensionnés de 20 ou 22 mm, car cela permet de traverser plus facilement la valve. La prédilatation n’est généralement pas effectuée lors du déploiement des valves auto-expansibles (c’est-à-dire CoreValve, Medtronic). Nous avons constaté que sans prédilatation, la CoreValve traverse la sténose valvulaire native sans problème et que le déploiement semble plus sûr lors du positionnement. Il n’a pas été prouvé que la prédilatation augmente l’incidence du bloc cardiaque complet après l’implantation du CoreValve.

La fuite paravalvulaire (PVL) a été une limitation dans l’offre de TAVR aux patients à faible risque. Bien que des améliorations substantielles aient été apportées au dispositif Sapien 3 expansible par ballonnet, la PVL reste un problème avec le dispositif CoreValve auto-expansible et dans l’évaluation précoce du dispositif Evolute (Medtronic). Une PVL modérée ou plus importante (et peut-être même légère) après un TAVR a été associée à une augmentation de la mortalité à court et à long terme.

La plus grande méta-analyse des résultats du TAVR provenant de 16 études sur 3 519 patients a rapporté une incidence de 7,4 % pour une PVL modérée ou plus importante.8 Le large éventail de PVL rapportés a été, en partie, lié à la variabilité de la technique d’imagerie utilisée pour classer la PVL. Le déploiement transcathéter de la prothèse valvulaire aortique en présence de calcification au niveau de la zone d’atterrissage peut entraîner une étanchéité incomplète entre la prothèse valvulaire et les feuillets, l’anneau et la voie de sortie du ventricule gauche natifs.9,10 Une PVL après l’implantation de la CoreValve est survenue chez 59 des 120 patients (49,2 %) de l’étude randomisée CHOICE.11 Une postdilatation supplémentaire par ballonnet (BPD), en tant que substitut de la PVL, est survenue chez 50 des 276 patients (18,1 %) qui ont subi l’implantation d’une CoreValve dans l’analyse groupée de deux centres expérimentés en Allemagne12 et chez 272 des 1 376 patients (19,8 %) qui ont subi l’implantation d’une CoreValve dans sept centres italiens, les données étant recueillies de manière prospective dans le cadre du Clinical Service Project13.

Dans ces études, la réussite de l’obtention d’une PVL de grade 1+ ou moins après une BPD avec des ballons standard variait de 30 % à 63 %. Par consensus, les diamètres des ballons standard utilisés pour la DBP après implantation de la CoreValve ne doivent pas dépasser le diamètre moyen de l’anneau.

Dans deux centres (l’Institut scientifique San Raffaele à Milan, en Italie, et l’ICM à Minneapolis, dans le Minnesota), une série consécutive de 11 patients a subi une DBP avec le nouveau ballon V8 en forme de sablier (InterValve, Inc.), et 10 des 11 patients (91 %) ont été réduits avec succès à un PVL de grade 1+ ou moins (A. Latib, MD, données non publiées, 2015). Le ballon V8 conserve sa forme de sablier tout au long du gonflage, permettant un verrouillage cohérent sur l’anneau natif sous-jacent au niveau de la taille du ballon. Le segment proximal du bulbe permet l’hyperextension du feuillet natif dans les sinus aortiques. Le segment de taille, plus souple, permet une dilatation progressive au niveau des bases calcifiées des feuillets de l’anneau et un évasement le long de la marge infra-annulaire.

Le dispositif V8 est relativement court en longueur (32 et 28 mm). On obtient des diamètres de segment précis, déterminés par le volume, et les temps rapides d’inflation-dégonflage d’environ 2 secondes limitent l’hypotension systémique. Un ballon de 24 mm de long est en cours de développement avec un segment proximal de 8 mm de long et un segment distal de 4 mm de long pour limiter la postdilatation à la région infra-annulaire et maintenir l’expansion du ballon avec la marge distale du stent. Dans cette série de 11 patients atteints de DBP, il n’y a eu aucune complication (par exemple, dissection annulaire ou accident vasculaire cérébral). Le taux d’implantation de nouveaux stimulateurs cardiaques permanents (PPM) était de 20 %, ce qui n’est pas différent d’autres essais, y compris l’essai ADVANCE II récemment publié, qui a été conçu pour minimiser les taux d’implantation de nouveaux PPM.14

On pense que l’absence de force radiale avec les valves auto-expansibles crée des lacunes ou des gouttières sous-jacentes secondaires à une apposition non uniforme favorisant les tissus non conformes. La forme du ballon en sablier semble entraîner une dilatation ciblée, permettant un remodelage plus agressif des feuillets calcifiés sous-jacents et de la calcification péri-annulaire, tout en épargnant l’anneau d’une pression de dilatation excessive. Cela permet une expansion plus optimale de l’armature de l’endoprothèse auto-expansible et une meilleure étanchéité pour réduire efficacement la PVL.

Le BAV DANS DES CADRES CLINIQUES UNIQUES

Le BAV pendant la grossesse

De nombreux patients atteints de SA sévère peuvent être pris en charge médicalement. Le BAV est généralement réalisé pendant la grossesse en présence d’une insuffisance cardiaque persistante après l’échec du traitement médical. Une SA grave non traitée est associée à une augmentation du risque maternel et fœtal. Dans une étude, des complications néonatales sont survenues dans 25 % des 49 grossesses.15 Dans une autre étude, des complications maternelles sont survenues chez 23 des 49 (40 %) patientes, le plus souvent une insuffisance cardiaque manifeste.16 Chez les jeunes adultes, la SA est souvent d’origine rhumatismale ou congénitale, ce qui entraîne une issue plus durable.

BAV avant une chirurgie non cardiaque

Les patients atteints de SA sévère nécessitant une chirurgie non élective présentent généralement un risque acceptable sans intervention par BAV. Cependant, chez les patients présentant une insuffisance cardiaque décompensée ou une instabilité hémodynamique, le BAV est approprié et peut être réalisé en toute sécurité. Le seuil pour procéder à un BAV préopératoire devrait être abaissé en présence d’un dysfonctionnement grave du ventricule gauche ou avant des opérations où une perte de sang importante est probable.

Répétition du BAV pour la resténose de la valve aortique

Maintenant que le TAVR est une option, la nécessité de répéter le BAV a nettement diminué. Néanmoins, une expérience substantielle publiée par de multiples centres a démontré que la répétition du BAV est efficace et sûre. Il a été noté chez les personnes qui ont subi plusieurs procédures de BAV (c’est-à-dire trois ou plus) qu’il semble y avoir une plus petite augmentation de l’AVA et une augmentation de l’incidence de la régurgitation aortique.5,6,17 En outre, la durée de l’amélioration symptomatique entre les interventions semble être réduite.

BAV chez les patients présentant une dysfonction grave du ventricule gauche

Avec une technique appropriée, le BAV peut être effectué chez les patients présentant une dysfonction avancée du ventricule gauche avec une faible incidence de mortalité. Dans une série de 55 patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de < 40 % qui ont subi une BAV, la FEVG moyenne s’est améliorée de 29 % ± 7 % à 34 % ± 9 %.18 Les patients présentant une FEVG extrêmement réduite (ie, ≤ 20 %) se voient souvent refuser la RVA, ainsi que la TAVR. Le risque de BAV pour évaluer la probabilité d’une amélioration en présence d’une dysfonction systolique extrême du VG n’a pas été largement évalué. Chez ces patients, le BAV peut servir de pont diagnostique vers le SAVR ou le TAVR avec une amélioration significative de la FEVG.

Certains chercheurs ont rapporté que chez un petit nombre de patients, le BAV peut être réalisé avec une assistance mécanique du VG. Nous avons rapporté notre expérience avec 15 patients consécutifs qui avaient subi un BAV avec une FEVG de < 20% en l’absence d’une assistance mécanique du VG.19 L’âge moyen était de 83,1 ± 10,5 ans, et la FEVG moyenne était de 16% ± 2,7%. Quarante-trois pour cent des patients présentaient une maladie coronarienne. Le diamètre moyen du ballon était de 23,6 ± 1,4 mm, et le nombre d’inflations était de 3,3 ± 1,4. Il n’y a pas eu de mortalité intra-procédurale ; cependant, deux patients ont nécessité l’utilisation d’une pompe à ballonnet intra-aortique en urgence. Les 15 patients au total ont été divisés en deux groupes : dans le groupe 1, huit patients avaient une FEVG postopératoire qui restait < 20%, et le groupe 2 avait une FEVG postopératoire de ≥ 20%. Les sept patients du groupe 2 avaient une FEVG moyenne de 25%.

Les variables associées à cette amélioration plus significative de la FEVG comprennent :

– Absence de maladie coronarienne
– FEVG préopératoire plus élevée
– Augmentation post-BAV de l’AVA de ≥ 0.2 cm2

Les techniques pertinentes dans les BAV non soutenus excluent :

– Bolus intraveineux fréquents de phényléphrine pour préserver une pression artérielle systolique de ≥ 90 mm Hg
– Inotrope intraveineux, généralement de la dopamine pour un index cardiaque de base ≤ 2 L/min/m2
– Disponibilité d’une pompe à ballonnet intra-aortique dans la chambre
– Pas de BAV supplémentaire si la pression artérielle systolique ne peut pas être remontée à ≥ 90 mm Hg rapidement avec la phényléphrine

BAV chez les patients présentant une insuffisance aortique

Le BAV n’est pas strictement contre-indiqué en présence d’une insuffisance aortique (IA). L’IA sévère en tant que complication du BAV est rare (< 2%). Les conséquences catastrophiques d’une IA aiguë et sévère ont conduit à éviter le BAV chez les patients présentant une IA modérée ou moins. Les patients présentant une IA 2+ (et parfois 3+) peuvent en fait s’améliorer après un BAV grâce à une meilleure mobilité des feuillets. Dans une série de 73 patients présentant une IA modérée ou sévère, le degré d’IA après la BAV s’est amélioré ou est resté inchangé chez 65 patients (89%) et ne s’est aggravé que d’un grade chez huit patients (11%)20 . Un seul patient est décédé des suites d’une IA aiguë et sévère. Chez cinq patients présentant une IA sévère après un BAV, on pense que l’étiologie était un feuillet valvulaire  » plié  » qui s’est remobilisé par manipulation à l’aide d’un cathéter en queue de cochon rigidifié par un fil-guide. Il faut noter que chez 98% des patients, un ballon de 20 mm a été utilisé.

Combinaison d’un BAV et d’une intervention coronarienne percutanée

Bien que cette procédure combinée soit beaucoup moins souvent indiquée, elle peut être réalisée en toute sécurité. Cinquante-six cas de BAV et d’intervention coronarienne percutanée (ICP) combinés ont été trouvés dans la base de données de l’ICM. Il y a eu un infarctus du myocarde périopératoire et aucun décès. Sur ces 56 patients, 37 (66 %) ont subi une endoprothèse à un seul vaisseau, 15 (27 %) une endoprothèse à deux vaisseaux et quatre (7 %) une endoprothèse à trois vaisseaux.21 Les lésions complexes ont généralement été évitées et l’ICP a été effectuée sur des vaisseaux sous-tendant des territoires myocardiques plus importants. En général, le stenting coronaire a été réalisé avant le BAV. Il a été démontré que l’ICP seule était raisonnablement sûre chez 254 patients souffrant de SA sévère, avec un taux de mortalité de 4,3 % à 30 jours.22 En général, à l’ICM, nous effectuons cette procédure simultanée en présence d’une insuffisance cardiaque décompensée ou d’un dysfonctionnement grave du ventricule gauche, comme un pont potentiel vers le TAVR.

CONCLUSION

Le BAV est maintenant effectué plus fréquemment à l’ère du TAVR, mais les indications ont considérablement changé. Le BAV est moins souvent réalisé en tant que procédure autonome. Il est actuellement utilisé dans la période périopératoire du TAVR, soit pour la prédilatation, soit pour la postdilatation en présence d’une PVL significative. Dans ce dernier cas, le BAV est plus couramment utilisé après le déploiement de valves auto-expansibles dans le but de remodeler le tissu calcifié sous-jacent.

Wes Pedersen, MD, travaille pour la Minneapolis Heart Institute Foundation à l’Abbott Northwestern Hospital ; et la Twin Cities Heart Foundation à Minneapolis, Minnesota. Il a révélé qu’il avait des intérêts dans InterValve, Inc. Le Dr Pedersen peut être joint à l’adresse [email protected].

Paul Sorajja, MD, travaille pour la Minneapolis Heart Institute Foundation à l’Abbott Northwestern Hospital de Minneapolis, Minnesota. Il a déclaré qu’il n’avait aucun intérêt financier lié à cet article.

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