DISCUSSION

C’est la première étude à évaluer systématiquement la consommation récente de différents agents antibiotiques avant le dépistage des IST et l’impact de l’utilisation d’antibiotiques de fond sur un dépistage de C. trachomatis et N. gonorrhoeae dans un contexte clinique. Un patient sur huit a déclaré avoir récemment pris des antibiotiques, dont une minorité seulement était des traitements de première intention pour C. trachomatis ou N. gonorrhoeae. Les tétracyclines étaient les seuls agents associés à une plus faible prévalence de C. trachomatis. Chez les HSH, l’utilisation globale d’antibiotiques était associée à une plus faible prévalence anorectale de C. trachomatis. L’utilisation antérieure d’antibiotiques n’était pas associée à N. gonorrhoeae.

Le taux de consommation récente d’antibiotiques observé (12%) peut être plus élevé que prévu (5,5%, sur la base de la consommation de fond d’antibiotiques aux Pays-Bas de 11,4 DDD pour 1 000 personnes par jour, en considérant un cours typique de 5 jours avec une dose quotidienne dans chaque cours qui est égale à la DDD, en fonction de la distribution des cours entre les individus) (11, 13). Il est possible que les symptômes qui ont conduit certains patients à se rendre à la clinique des IST aient également motivé des visites de soins de santé antérieures (par exemple, chez leur médecin généraliste). Il n’est pas rare non plus que certaines communautés dans le monde aient recours aux antibiotiques pour des raisons prophylactiques avant les tests de dépistage (18). Les parts des classes citées étaient conformes aux taux rapportés par les réseaux de surveillance, les pénicillines étant les plus utilisées (13). Les tétracyclines (composées principalement de doxycycline) étaient associées à une plus faible prévalence de C. trachomatis, confirmant la corrélation écologique trouvée dans d’autres pays européens entre les tétracyclines et une plus faible prévalence de C. trachomatis (11).

Bien que la consommation de macrolides par habitant soit également corrélée de manière significative avec une plus faible prévalence de chlamydia en Europe, l’absence d’association entre les macrolides (l’azithromycine en particulier) et la prévalence de C. trachomatis dans notre étude actuelle était notable. L’azithromycine est généralement appliquée en utilisant 500 mg par jour pendant 3 à 5 jours dans les infections non liées à C. trachomatis (par exemple, dans les ITG) ; dans les infections liées à C. trachomatis, la dose recommandée est plus élevée mais la durée est plus courte (une dose de 1 000 mg). Cette différence de régime peut expliquer l’absence d’association entre l’utilisation antérieure d’azithromycine et C. trachomatis. Néanmoins, des différences de régime étaient également présentes pour la doxycycline et d’autres macrolides (par exemple, la dose recommandée pour les sinusites non liées à C. trachomatis est inférieure à celle des infections à C. trachomatis mais de même durée). Bien que l’azithromycine soit le traitement le plus couramment utilisé pour C. trachomatis dans de nombreux pays, son efficacité fait actuellement l’objet de vifs débats, et plusieurs études ont démontré une détection substantielle de C. trachomatis après le traitement (19, 20). Bien que l’ADN de C. trachomatis puisse rester détectable chez jusqu’à 40 % des patients après 3 semaines de traitement par l’azithromycine, on ne sait pas si la détection indique une infection « persistante » par C. trachomatis et si les taux de détection diffèrent entre l’azithromycine et la doxycycline (19, 20). Il n’existe pas de données comparatives provenant d’autres études, car aucune association spécifique à un agent au niveau individuel n’a encore été rapportée (15-17).

Nous n’avons pas pu confirmer les observations australiennes antérieures d’une association inverse entre l’utilisation globale d’antibiotiques et la prévalence de C. trachomatis, sauf pour les HSH. Cela peut être dû à des différences dans les populations étudiées ; les personnes dans l’étude actuelle sont des personnes à haut risque fréquentant les cliniques STI qui sont potentiellement plus enclines à acquérir une nouvelle IST après une utilisation récente d’antibiotiques mais avant le dépistage, atténuant les associations dans les populations des cliniques STI. Cependant, les cliniques pour IST ont tendance à ne pas tester les personnes ayant été exposées récemment à une IST (on demande aux patients de revenir après une certaine période), et par conséquent, un tel effet possible est probablement minime. Une explication plus probable est que des parts plus faibles de consommation de classes anti-C. trachomatis aux Pays-Bas qu’en Australie peuvent expliquer la divergence. Les HSH de notre étude ont déclaré des parts plus élevées d’utilisation de tétracyclines que les hommes ou les femmes hétérosexuels ; ce dernier groupe a déclaré des taux relativement élevés d’utilisation de nitrofurantoïne, de triméthoprime ou de fosfomycine (c’est-à-dire des agents non considérés comme efficaces contre C. trachomatis). À notre connaissance, il s’agit du premier rapport sur l’association entre l’utilisation récente d’antibiotiques et N. gonorrhoeae. Nous n’avons observé aucune association entre l’utilisation récente d’antibiotiques et la N. gonorrhoeae.

Les implications pour l’utilisation des antibiotiques sont vastes et vont de la contribution à la résistance aux antibiotiques, à l’utilité du dépistage et à leur impact sur la transmission et l’épidémiologie de l’infection. L’impact de nos résultats sur la pratique clinique doit être considéré à la lumière des tests superflus (des cas traités de manière fortuite) ou des effets indésirables des traitements ultérieurs (c’est-à-dire les interactions entre les traitements ou l’induction d’isolats de N. gonorrhoeae résistants aux traitements). Pour N. gonorrhoeae, les tests superflus ne sont probablement pas un problème, car la ceftriaxone (traitement de première intention de N. gonorrhoeae) est rarement utilisée, et donc son impact sur les cas de N. gonorrhoeae traités accidentellement est probablement limité. Pour C. trachomatis, on peut soutenir que les patients qui ont été traités récemment (par exemple, avec de l’azithromycine ou de la doxycycline) ne devraient pas être dépistés à nouveau pour C. trachomatis, car on pourrait supposer qu’ils ont été guéris (traités) ou qu’ils ont acquis leur infection très récemment (après la prise d’antibiotiques). Dans les deux cas, ils ne seraient pas éligibles pour le dépistage. Cependant, l’utilisation de macrolides (ou d’azithromycine) n’était pas associée à une prévalence plus faible de C. trachomatis, et chez les patients qui avaient utilisé des tétracyclines, la prévalence de C. trachomatis était faible (3%) mais pas complètement nulle. Comme indiqué précédemment, on ne sait pas encore si l’ADN de C. trachomatis détecté indique réellement une infection  » persistante  » dans les cas traités, car il n’existe aucun test de laboratoire permettant de le vérifier.

La résistance aux antimicrobiens et la surutilisation des antimicrobiens sont considérées comme des menaces sérieuses, notamment pour le traitement de N. gonorrhoeae (5). En 2011, le programme européen de surveillance antimicrobienne des gonocoques (Euro-GASP) a constaté que 7,6 % des isolats étaient résistants au céfotaxime (2,3 % aux Pays-Bas) (RIVM, GRAS, 2013). Euro-GASP a également détecté pour la première fois des isolats présentant une sensibilité réduite à la ceftriaxone (21, 22). Les isolats de N. gonorrhoeae résistants à la pénicilline, à la tétracycline, à la quinolone et à la fluoroquinolone sont maintenant disséminés dans le monde entier.

Parmi tous les patients chez qui une N. gonorrhoeae a été diagnostiquée dans notre étude, 13 % ont déclaré avoir utilisé récemment des antibiotiques. La résistance potentielle induite au traitement de première intention de la N. gonorrhoeae (ceftriaxone) ne semble pas (encore) être un facteur important dans le traitement clinique actuel de la N. gonorrhoeae. Cependant, N. gonorrhoeae semble conserver une résistance à plusieurs classes d’antimicrobiens, même lorsque les antimicrobiens en question sont abandonnés. La prévalence de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis chez les patients qui ont utilisé des quinolones était plus élevée que chez ceux qui n’ont pas utilisé de quinolones. Ce résultat doit être interprété avec prudence en raison des chiffres relativement bas. Néanmoins, il peut refléter la possibilité que les symptômes liés à C. trachomatis et N. gonorrhoeae aient incité les patients à utiliser des quinolones avant de se rendre à la clinique IST pour des tests supplémentaires. D’autre part, on pourrait émettre l’hypothèse que l’association marginalement positive pourrait refléter une possible sensibilité accrue en raison de son effet sur le microbiote alternatif protecteur (23). Enfin, les éventuels effets d’interaction (antagonistes ou synergiques) entre les traitements doivent toujours être soigneusement pris en compte dans la pratique clinique pour les personnes qui utilisent actuellement des antibiotiques. Dans l’ensemble, l’impact de la consommation d’antibiotiques de fond sur la pratique clinique des IST semble relativement limité jusqu’à présent, bien que cela puisse changer avec l’augmentation de la consommation d’antibiotiques et puisse être différent dans les pays où la consommation d’antibiotiques de fond est plus élevée.

Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, les informations sur l’utilisation des antibiotiques étaient basées sur l’auto-déclaration, qui est sujette à des biais de sous-déclaration et de surdéclaration. Deuxièmement, l’agent antibiotique spécifique n’a pas pu être identifié dans deux tiers des consultations. Les indications rapportées n’ont pas été attribuées à un agent spécifique, car les régimes de première intention et leur utilisation dans la pratique ne faisaient pas référence à un seul agent ou à une seule classe d’antibiotiques. Cela a limité nos analyses dans une certaine mesure, notamment en sous-estimant largement la prévalence de l’utilisation d’agents spécifiques dans la population totale et en atténuant éventuellement les associations observées avec la prévalence des IST. Nous n’avons aucune raison de supposer qu’un éventuel biais de déclaration ait pu affecter la part des agents déclarés (comme indiqué dans la figure 2). Bien que cette étude soit la seule à ce jour à faire état d’agents spécifiques de l’utilisation d’antibiotiques de fond au niveau individuel dans un contexte clinique, les chiffres pour certains agents étaient faibles, ce qui a limité les analyses statistiques pour la détection des associations. Troisièmement, aucune information n’était disponible sur le dosage exact, la date de début et la durée. Il n’y avait pas non plus d’information permettant de savoir si un client utilisait actuellement des antibiotiques ou s’il avait arrêté depuis plus d’une semaine. Dans la pratique clinique, il serait utile de savoir si le traitement est actuel ou moins récent. Lors de la conception de futures études, ces questions doivent être prises en compte, par exemple, par une évaluation prospective systématique de la consommation d’antibiotiques par un enquêteur formé. Lorsqu’il est disponible, un examen des dossiers de prescription limiterait les failles introduites par les auto-rapports. Quatrièmement, il est probable que des infections non génitales soient passées inaperçues en tant que C. trachomatis anorectales ou oropharyngées et que N. gonorrhoeae n’ait pas été testée chez tous les individus, ce qui pourrait atténuer les associations avec la consommation d’antibiotiques. Cependant, la sous-estimation potentielle des estimations de risque est probablement minime, car la restriction des données aux personnes testées sur tous les sites anatomiques a révélé des résultats très similaires (c’est-à-dire que pour les femmes, l’OR était de 0,86 , pour les hommes hétérosexuels, il était de 0,86 , et pour les HSH, il était de 0,42 ).

En conclusion, l’utilisation récente d’antibiotiques est courante ; un patient sur huit en clinique l’a signalé avant d’être dépisté pour une IST. Les tétracyclines sont associées à une plus faible prévalence de C. trachomatis, tandis qu’il y a une absence notable d’association entre C. trachomatis et l’azithromycine. Certains patients qui ont été testés positifs pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae avaient été traités très récemment avec des antibiotiques, de sorte que les interactions possibles avec les traitements cliniques actuels doivent être soigneusement prises en compte. Néanmoins, une grande partie des antibiotiques rapportés ne sont pas des traitements de première intention contre C. trachomatis ou N. gonorrhoeae. L’impact de la consommation de fond d’antibiotiques sur les pratiques cliniques en matière d’IST semble être relativement limité, bien que cela puisse être différent dans les pays où la consommation de fond d’antibiotiques est plus élevée.