Image : « L’urètre transporte l’urine de la vessie vers l’extérieur du corps. Cette image montre (a) un urètre féminin et (b) un urètre masculin. » par Phil Schatz. Licence:CC BY 4.0

Ureters

Les uretères sont des tubes creux, organisés par paires, qui relient le bassinet rénal à la vessie urinaire. Les uretères ont une longueur moyenne de 25 à 30 cm ; cependant, l’uretère droit est généralement légèrement plus court que le gauche pour laisser de la place au foie.

Structure des uretères

Les uretères sont constitués de trois couches de tissus :

• Une enveloppe externe de tissu fibreux, en continuité avec la capsule fibreuse du rein
• Une couche musculaire moyenne, constituée de fibres musculaires lisses entrelacées, responsables du péristaltisme
• Une couche interne, la muqueuse, tapissée d’épithélium de transition, qui protège le tissu urétéral de l’urine.

Cours des uretères

A partir du pédicule rénal, les uretères longent le bord latéral du Musculus psoas major dans l’espace rétropéritonéal, à partir duquel ils passent sous l’Arteria et la Vena testicularis ou ovarica et se croisent enfin avec l’Arteria et la Vena iliaca communis.

Les uretères traversent le petit bassin et passent sous le canal déférent ou l’artère utérine. Enfin, ils s’écoulent à l’arrière de la vessie urinaire.

L’entrée diagonale est située de manière appropriée car les uretères sont, par exemple, comprimés par les muscles environnants en position couchée, de sorte que l’urine ne peut pas refluer.

Les uretères franchissent trois obstacles physiologiques, appelés rétrécissement de l’uretère, ce qui facilite le transport. Par exemple, concernant l’évacuation des calculs urinaires :

1. Rétrécissement supérieur : zone de sortie du bassinet rénal
2. Rétrécissement moyen : Traversée de l’Arteria iliaca externa ou communis
3. Rétrécissement inférieur : Passage à travers la paroi de la vessie urinaire

L’uretère peut être anatomiquement divisé en trois zones :

1. Abdominal (du rein à l’arrière de la paroi abdominale)
2. Pelvien (du bord pelvien à la vessie)
3. Intravésical ou intramural (passe en diagonale la paroi de la vessie, important pour le processus de miction)

Note : Les uretères sont divisés différemment dans un contexte radiologique ; le 3e supérieur (du bassin rénal à l’extrémité supérieure de l’Os sacrum), le 3e moyen (du supérieur au bord inférieur de l’Os sacrum), et le 3e distal (du bord inférieur du sacrum à la vessie urinaire).

Histologie/anatomie microscopique de l’uretère

L’uretère est constitué des couches suivantes de l’intérieur vers l’extérieur :

• 

  Image : Paroi de l’uretère. Par Arcadian, Licence : Domaine public

  Tunique muqueuse : Urothélium de 4-5 couches cellulaires qui enferme une lumière stellaire

• Tela sous-muqueuse ou Lamina propria : tissu conjonctif lâche
• Tunique musculaire : tissus musculaires organisés en spirale qui sont responsables du péristaltisme. Elle est en outre divisée en :
  • Fibres longitudinales
  • Fibres circulaires
  • Fibres obliques
• Tunique adventice : couche de tissu conjonctif contenant des vaisseaux sanguins et nerveux

Fonction de l’uretère

Les uretères relient le rein et la vessie urinaire. Ils ont pour mission de transporter l’urine. Les sous-produits filtrés par le rein sont conduits, avec de l’eau sous forme d’urine ou d’urine secondaire, vers les uretères depuis le rein dans la Vesica urinaria (vessie urinaire).

Des mouvements péristaltiques de l’organe creux sont possibles par l’intermédiaire de la Tunique musculaire, de sorte que l’urine peut être transportée dans d’autres positions du corps que la seule position debout en direction de la vessie urinaire. L’onde péristaltique a lieu 1 à 4 fois par minute. Par la relaxation, l’urine est absorbée dans l’uretère et est transportée caudalement par la contraction des parois.

Apport vasculaire de l’uretère

Artériel:

L’apport est assuré par les petites branches qui naissent des artères environnantes. Les artères suivantes sont concernées :

• Abdominale – artère rénale, artère testiculaire/ovarienne et branches urétérales directement issues de l’aorte abdominale
  Pelvienne – artères vésicales supérieure et inférieure.

Vénale

Le retour veineux passe par les veines, qui cheminent analogiquement le long des artères, qui portent également le même nom.

Nerveux

Les contractions musculaires des uretères sont provoquées par des cellules pacemaker du système calco pelvien rénal de sorte que les uretères se contractent de cranial à caudal et transportent l’urine en direction de la vessie urinaire.

Le système nerveux végétatif a l’influence suivante :

L’alimentation nerveuse des uretères est délivrée par les plexus rénaux, testiculaires/ovariens et hypogastriques. Les fibres sensorielles des uretères pénètrent dans la moelle épinière au niveau de T11-L2.

Lymphatique

Le drainage lymphatique de l’uretère supérieur gauche se fait dans les ganglions paraortaux, et celui de l’uretère supérieur droit se fait dans les ganglions paracaves ainsi que dans les ganglions interortocaves. La partie inférieure de l’uretère draine sa charge lymphatique dans les ganglions pelviens.

Maladies et malformations de l’uretère

Malformations

Les malformations de l’uretère perturbent le transport ou le reflux de l’urine, ce qui peut entraîner plusieurs maladies secondaires : hydroureter (uretères allongés), infections récurrentes, inflammations du rein et de son bassinet, formation de calculs rénaux et urinaires, insuffisance rénale.

Le reflux constant peut provoquer des inflammations du bassinet rénal et de la vessie urinaire. L’inflammation manifestée peut à nouveau provoquer une malakoplakie (plaque gris-blancâtre au niveau de la paroi de l’uretère) ou une Urerteritis cystica.

Les malformations les plus fréquentes sont, entre autres, les urétérocèles, les rétrécissements de l’orifice de l’uretère et les urétérectomies.

Ureteritis

L’inflammation d’un uretère est généralement due à la propagation vers le haut de l’infection dans la cystite.

Cystite aiguë

C’est une inflammation de la vessie ; les causes possibles sont :

• La dissémination de microbes commensaux de l’intestin (Escherichia coli et Streptococcus faecalis) à partir du périnée, surtout chez les femmes en raison de l’urètre court et large, de sa proximité avec l’anus, et des conditions périnéales humides
• Infection mixte de coliformes et d’autres organismes qui peuvent suivre le passage d’une sonde urinaire ou d’autres instruments
• Inflammation en l’absence de microbes, par ex.g., suite à une radiothérapie ou au passage d’un cathéter ou d’un autre instrument.

Les effets sont une inflammation, un œdème et de petites hémorragies de la muqueuse, éventuellement accompagnés d’une hématurie. Il existe une hypersensibilité des terminaisons nerveuses sensitives de la paroi de la vessie, qui sont stimulées avant que la vessie ne soit remplie, ce qui entraîne des mictions fréquentes et une dysurie (sensation de brûlure à la miction).

L’urine peut apparaître trouble et avoir une odeur désagréable. Des douleurs abdominales basses accompagnent souvent la cystite.

Facteurs prédisposants : Les facteurs prédisposants les plus importants sont les microbes coliformes dans la région périnéale et la stase d’urine dans la vessie.

Lors des rapports sexuels, il peut y avoir un traumatisme de l’urètre et un transfert de microbes à partir du périnée, en particulier chez la femme.

Les hormones associées à la grossesse provoquent une relaxation du muscle périnéal et une relaxation et un vrillage des uretères. Vers la fin de la grossesse, la pression exercée par le fœtus peut obstruer l’écoulement de l’urine.

Chez les hommes, la prostatite se concentre sur une infection locale, ou une hypertrophie de la prostate peut provoquer une obstruction urétrale progressive.

Cystite chronique

Elle peut faire suite à des crises répétées de cystite aiguë. Elle survient le plus souvent chez les hommes de plus de 60 ans, lorsqu’une hypertrophie de la prostate comprime la vessie et l’empêche de se vider complètement.

Calculs urétraux, calculs urinaires et calculs rénaux

La probabilité de formation de calculs augmente avec l’avancée en âge et touche autant les hommes que les femmes. Les calculs sont des accumulations de cristaux et peuvent être causés par un apport hydrique insuffisant, une consommation excessive de viande ou une inflammation. Une concentration plus élevée de solutés signifie que certains sous-produits ne se dissolvent pas dans l’urine et, par conséquent, s’accumulent sous forme de cristaux.

Environ 70% des calculs sont constitués d’oxalate de calcium, qui est produit par le manque de substances dissolvant les calculs ou un excès de calcium ou d’oxalate. Les corps puriques assaisonnés ou la consommation excessive de viande ou d’alcool provoquent 10 à 15 % des calculs. Les autres calculs sont dus à une infection, à la cystéine et, dans de rares cas, à des calculs xanthiques.

Carcinome de l’uretère

Dans cette tumeur maligne, on trouve environ 95 % de nouvelles formations malignes de l’urothélium. L’épithélium pavimenteux est rarement touché. Elle est très peu fréquente et les hommes de 50 à 60 ans sont les plus touchés.

Les symptômes surviennent le plus souvent tardivement. Ils apparaissent sous la forme d’une hématurie microscopique ou macroscopique. De plus, une obstruction de l’uretère peut provoquer une rétention urinaire unilatérale par la tumeur. Dans la plupart des cas, le patient ne ressent des douleurs qu’au moment de l’apparition des métastases. La première métastase, dans la plupart des cas, se produit dans le foie, les poumons ou le système squelettique.

Vessie urinaire

La Vesica urinaria est un organe creux musculaire qui contient, selon la taille, 800 à 1500 ml de liquide urinaire.

Vessie urinaire

La vessie urinaire est située en rétro-péritonéal et est limitée ventralement par la symphyse et la paroi abdominale. Entre les deux se trouve l’espace rétropubien, qui est rempli de tissu conjonctif lâche et rend possible l’extension crâniale de la vessie, en cas de remplissage correspondant.

La partie supérieure de la vessie urinaire est recouverte de péritoine, qui va de l’apex de la vessie urinaire le point de contact des uretères. La vessie est fixée à partir de la crâne ventrale par le ligament ombilical moyen. La poche péritonéale est située à l’arrière de la vessie. En caudal, la vessie est limitée par l’écart des lévateurs.

La prostate est située sous la base de la vessie.

Anatomie de la vessie urinaire

Anatomiquement, quatre zones existent :

• Apex de la vessie urinaire recouvert par le péritoine
• Corps de la vessie
• Base de la vessie, constituée des entrées de l’uretère, de la sortie vers l’urètre, et la limitation crânienne par le pli du tissu muqueux entre les uretères
• Le col de la vessie, qui a la forme d’un entonnoir

Analyse microscopique :

La vessie urinaire, de l’intérieur vers l’extérieur, est constituée de :

• L’urothélium, également appelé épithélium de transition, est la couche de cellules qui tapisse l’intérieur des reins, des uretères, de la vessie et de l’urètre
• Lamina propria constituée de tissu conjonctif
• Muscularis propria, la couche externe du tissu musculaire
• Tissu conjonctif gras recouvrant l’extérieur de la vessie et la séparant des autres organes

Muscles de maintien de la vessie urinaire

La vessie n’est fixée que sur deux points du plancher pelvien pour l’extension crânienne lors du remplissage. Les ligaments sont constitués de trois brins de fascia pelvien chez la femme qui correspondent au ligament puboprostatique chez l’homme et qui soutiennent la vessie en passant de son col à la symphyse pubienne ou au pubis d’un côté.

Approvisionnement vasculaire de la vessie urinaire

Artériel

L’approvisionnement artériel se fait par la branche vésicale supérieure de l’artère iliaque interne. Chez les mâles, elle est complétée par l’artère vésicale inférieure, et chez les femelles par les artères vaginales. Dans les deux sexes, les artères obturatrices et glutéales inférieures peuvent également apporter de petites branches.

Vénieux

Le drainage veineux est réalisé par le plexus veineux vésical, qui se déverse dans les veines iliaques internes. Le plexus vésical chez l’homme est en continuité au niveau de l’espace rétropubien avec le plexus veineux prostatique (plexus de Santorin), qui reçoit également le sang de la veine dorsale du pénis.

Nerval

La vessie reçoit des entrées des branches autonomes (sympathique et parasympathique) et somatiques du système nerveux.

• Sympathique – le nerf hypogastrique (T12 – L2) relâche le muscle détrusor, favorisant la rétention d’urine.
• Parasympathique – le nerf pelvien (S2-S4) signale la contraction du détrusor, stimulant la miction.
• Somatique – le nerf pudendal (S2-4) stimule le sphincter urétral externe, assurant un contrôle volontaire de la miction.

En plus des nerfs efférents alimentant la vessie, il existe des nerfs sensoriels (afférents) dans la paroi vésicale qui signalent le besoin d’uriner lorsque la vessie devient pleine.

Musculus sphincter vesicae

Le muscle sphincter de la vessie urinaire sert de mécanisme de fermeture et contient des muscles lisses et striés. Il est en contact étroit avec les muscles du plancher pelvien, mais doit en être strictement distingué.

Le « sphincter lisse de la vessie urinaire », également appelé lissosphincter, enferme circulairement et longitudinalement le col de la vessie à partir du Trigonum vesicae.

La partie striée du sphincter est en forme de sabot. Il existe à nouveau des différences concernant sa place concrète entre l’aile mâle et l’aile femelle : Chez la femme, les fibres musculaires entourent la zone proximale à moyenne de l’urètre. Chez l’homme, la partie striée de la prostate traverse toute l’extension de l’urètre membraneux.

Troubles acquis et congénitaux de la vessie urinaire

Les différentes maladies et restrictions sont nombreuses. Par conséquent, tout ne peut être mentionné et expliqué dans cette section. Seuls les troubles les plus importants sont nommés et brièvement expliqués.

L’une des maladies les plus courantes de la vessie est la cystite, qui est une inflammation accompagnée de douleurs dans le bas-ventre et d’un écoulement douloureux de l’urine. L’infection remonte souvent de l’urètre et, comme les femmes ont un urètre plus court, elles sont plus à risque.

Les influences physiques (par exemple, le stress ou la peur) ou les impacts physiques (par exemple, la paraplégie, la dyssynergie détrusor-sphincter) peuvent provoquer un dysfonctionnement du mécanisme de fermeture, entraînant une incontinence urinaire. On distingue notamment l’incontinence d’effort et de charge de l’incontinence par impériosité. Dans cette affection, il existe un passage involontaire d’urine dû à un contrôle volontaire défectueux du sphincter urétral externe.

Inguinésie de stress : Il s’agit d’une fuite d’urine lorsque la pression intra-abdominale est augmentée, par exemple en toussant, en riant, en éternuant ou en soulevant un objet. Elle touche généralement les femmes dont les muscles ou les ligaments du plancher pelvien sont affaiblis, par exemple après un accouchement ou dans le cadre du processus de vieillissement.

Incontinence par poussée : La fuite d’urine suit une envie soudaine et intense d’uriner et peut être due à une infection des voies urinaires, un calcul, une tumeur ou un stress soudain.

Rétention et incontinence par regorgement

Cela se produit lorsqu’il y a :

• Rétention d’urine due à une obstruction de l’écoulement urinaire, par ex, une hypertrophie de la prostate ou un rétrécissement urétral
• Une anomalie neurologique affectant les nerfs impliqués dans la miction, par exemple, un accident vasculaire cérébral, une lésion de la moelle épinière ou une sclérose en plaques.

La vessie se distend, et lorsque la pression à l’intérieur dépasse la résistance du sphincter urétral, l’urine dégouline de l’urètre. La personne peut être incapable d’initier et/ou de maintenir la miction.

Un adénome prostatique peut provoquer une rétention urinaire très inconfortable. Là encore, cela peut conduire à une extension de la vessie jusqu’à une souche (Vesica gigantea).

Un point essentiel de cette section est le carcinome vésical. Dans la plupart des cas, il provient de l’urothélium et ne provoque généralement des symptômes qu’à un stade avancé. Les symptômes comprennent des douleurs, des troubles de la miction (« bégaiement de la miction ») ou une hématurie. Les hommes sont souvent plus touchés que les femmes, et le tabagisme est considéré comme le principal facteur de risque.

Uréthre

Comme l’anatomie de l’aile urogénitale chez l’homme et la femme présente des différences importantes, la structure des urètres les reflète de manière décisive. Par conséquent, les urètres des deux sexes sont examinés séparément.

Urètre féminin

L’urètre féminin est nettement plus court que l’urètre masculin, avec une longueur moyenne de 3-5 cm. En raison de cette longueur nettement plus courte, les femmes ont un risque d’infection plus élevé que les hommes et sont plus sujettes aux inflammations de la vessie.

Cours de l’urètre féminin

L’urètre féminin est constitué du col de la vessie, du sphincter urétral strié, du diaphragme urogénital et du muscle bulbocavernosus.

Anatomie microscopique de l’urètre féminin

L’urètre est constitué d’une perspective histologique des couches suivantes, en partant de l’intérieur :

• Tunique muqueuse : urothélium, fusionnant en un épithélium colonnaire à plusieurs rangs et enfin en un épithélium pavimenteux non corné à plusieurs couches. La lumière est formée comme une fente.
• Tunica propria : avec le filet veineux et les Glandulae urethrales
• Tunica muscularis : avec le Stratum longitudinale et circulare

L’alimentation de l’urètre féminin se fait par le Corpus spongiosum urethrae, qui désigne le plexus.

Urètre Masculin

L’urètre masculin a une longueur moyenne de 20 à 25 cm. Il commence à l’Ostium urethrae internum et se termine au niveau du gland du pénis, l’Ostium urethrae externum. Sa tâche est, outre le passage de l’urine, le transport du liquide séminal.

Anatomie de l’urètre masculin

L’urètre masculin est divisé en 3 parties:

• Pars prostatica : à l’intérieur de la prostate, environ. 4 cm de long
• Pars membranosa : traverse sur environ 2 cm le Diaphragme urogénital (en haut : Musculus sphincter urethrae, en bas Ampulla urethrae)
• Pars spongiosa : dans le Corpus spongiosum, 10-20 cm de long, s’étend jusqu’à la Fossa navicularis

L’urètre passe deux courbures sur son parcours La Curvatura infrapubica se situe entre le Pars membrana et le Pars spongiosa. La Curvatura prepubica se situe entre la zone proximale et distale du Pars spongiosa.

En outre, l’urètre se rétrécit et s’élargit à trois endroits différents :

Rétrécissements

1. Ostium urethrae internum
2. Sphincter urethrae
3. Ostium urethrae externum

Dilatations

1. Pars. prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Microscopique

L’urètre est composé des couches suivantes de l’intérieur vers l’extérieur :

• Tunique muqueuse : urothélium, à partir du Pars prostatica fusionnant en un épithélium multicouche et multirangée hautement prismatique et à partir de la Fossa navicularis en un épithélium pavimenteux multicouche et non corné
• Tunique propria : tissu conjonctif avec plexus veineux
• Tunique musculaire : Stratum longitudinale et circulare constituée de Stratum longitudinale et circulare

Maladies de l’urètre

Urétrite

C’est une inflammation de l’urètre, déclenchée par des agents pathogènes bactériens ou par des maladies sexuellement transmissibles « classiques ». Une cause fréquente est la Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) transmise par les rapports sexuels directement à l’urètre chez l’homme et indirectement à partir du périnée chez la femme. De nombreux cas d’urétrite n’ont pas de cause connue, c’est l’urétrite non spécifique. Un rétrécissement peut survenir comme une complication.

Le rétrécissement urétral ou urètre résulte de maladies sexuellement transmissibles, d’infections, d’accidents, de cathétérisme ou de malformations congénitales. Une rétention urinaire, une miction douloureuse ou une miction incomplète (urine résiduelle) peuvent apparaître.

Le carcinome de l’urètre survient rarement. Néanmoins, il prend naissance dans le col de la vessie dans 90% des cas. Une autre forme est le Condylomata acuminata (verrue acuminée), qui est causé par des infections.

Micturition

La miction peut également être appelée urination ou miction. Dans le cas d’un adulte en bonne santé, la miction est généralement un processus aléatoire. La fermeture aléatoire de l’urètre se fait par le M. sphincter urethrae, qui est innervé par le Nervus pudendus.

L’urgence d’uriner chez un adulte survient lorsque la vessie est remplie à environ 300-500 mL. Avec l’augmentation du remplissage, la paroi de la vessie s’élargit, étirant la paroi ; l’étirement est suffisant pour générer des impulsions sensorielles qui se rendent à la moelle épinière sacrée, qui passe éventuellement sur les centres parasympathiques de la moelle épinière, déclenchant le réflexe de miction. Il s’agit d’un réflexe de la moelle épinière sur lequel un contrôle volontaire peut être exercé. Le stimulus du réflexe est l’étirement du muscle détrusor de la vessie. La vessie peut contenir jusqu’à 800 ml d’urine, voire plus, mais le réflexe est activé bien avant que le maximum soit atteint.

Les impulsions motrices reviennent le long des nerfs parasympathiques vers le muscle détrusor. Le M. detrusor vesicae se contracte lors de la miction volontaire. Pendant ce temps, les orifices de l’uretère se ferment, le sang de la luette s’échappe et l’Ostium urethrae externum s’élargit. Le M. sphincter urethrae provoque sa contraction grâce au travail du muscle détrusor et, si nécessaire, grâce au soutien de la manœuvre de Heimlich, la vessie peut maintenant être vidée. En d’autres termes, le processus de la miction est une combinaison de tension (détrusor et manœuvre de Heimlich) et de relaxation (sphincter).

La miction peut être empêchée par la contraction volontaire du sphincter urétral externe. Cependant, si la vessie continue à se remplir et à être étirée, le contrôle volontaire finit par ne plus être possible.

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