Traitement chirurgical.

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour gérer ces cas, notamment l’urétrostomie, l’urétrostomie et la cystotomie. Les paragraphes suivants décrivent les techniques chirurgicales pour l’urétrostomie périnéale, la cystotomie tubulaire et la marsupialisation de la vessie.

Les urétrostomies périnéales ont été réalisées chez de nombreux moutons et chèvres, mais l’échec chirurgical, les faibles taux de survie à long terme (en raison des sténoses) et la diminution de la fonction de reproduction limitent cette méthode à une procédure de sauvetage uniquement.12,16,17 L’animal peut être fortement sédaté, recevoir une anesthésie épidurale ou être placé sous anesthésie générale. La zone périnéale est brossée et préparée de manière aseptique. Le clinicien pratique ensuite une incision cutanée médiane entre le scrotum et l’anus et identifie les muscles rétracteurs du pénis et le pénis. Le pénis doit être extériorisé et tourné pour exposer l’apport sanguin dorsal, qui peut ensuite être doublement ligaturé avant que le pénis ne soit incisé près des ligatures.14,17-19 La plus grande partie possible du pénis doit être libérée des tissus environnants afin de placer l’urètre à proximité de la peau. L’urètre est incisé et la muqueuse urétrale et la tunique albuginée sont tirées vers le haut et suturées à la peau avec le moins de tension possible. L’urètre est ensuite suturé avec un modèle interrompu simple et un matériau monofilament non absorbable.14 L’incision cutanée doit être fermée avec deux couches de suture monofilament non absorbable placées dans la peau en utilisant un modèle interrompu simple. Une sonde de Foley peut être introduite dans la vessie par l’ouverture urétrale et y rester pendant 3 à 4 jours.14 Les animaux doivent être placés sous antibiotique (pénicilline procaïne G 22 000 UI/kg deux fois par jour) avant la chirurgie et pendant 3 à 5 jours après la chirurgie. Le clinicien ou le soigneur peut retirer les sutures au bout de 10 à 14 jours. Les animaux qui ont subi une urétrostomie ne peuvent plus être utilisés pour la reproduction. Si des rétrécissements se développent après la chirurgie, ils peuvent être traités par une urétrostomie prépubienne ou une marsupialisation de la vessie.6,10 Le pronostic de survie à long terme après une urétrostomie est réservé à faible en raison de la formation de rétrécissements.

La cystotomie et la cystotomie par tube sont les méthodes de correction chirurgicale préférées des auteurs. Elles permettent la plus longue survie et le retour à une fonction reproductrice normale. Malheureusement, le coût de la cystotomie peut reléguer son utilisation aux animaux de compagnie ou de reproduction. L’animal est anesthésié et placé en décubitus dorsal, la peau est coupée et préparée chirurgicalement, et une incision paramédiane droite est pratiquée. L’incision doit se situer à 2,0 à 3,0 cm de la ligne médiane et s’étendre crânialement à environ 6 cm des trayons. Le clinicien ouvre ensuite l’abdomen et visualise la vessie urinaire. La mise en place de sutures d’étayage à chaque extrémité du site de cystotomie permet une meilleure stabilisation de la vessie.18,19 Le clinicien effectue ensuite la cystotomie, vide la vessie et la lave pour éliminer tous les calculs. Un léger massage de la vessie pendant le lavage peut aider à éliminer tout calcul attaché ou incrusté dans la paroi de la vessie. Un léger rinçage urétral normograde avec une solution isotonique peut être tenté. Certains praticiens rapportent un meilleur succès en combinant un rinçage normograde et rétrograde.19 Le rinçage peropératoire de l’urètre avec une solution de vinaigre/eau distillée (1:1 à 1:4) peut aider à dissoudre les calculs.14 Les auteurs ne font pas plus de trois ou quatre tentatives pour soulager les obstructions afin de minimiser les dommages urétraux.

Après que l’urètre soit dégagé et que la vessie soit nettoyée de tous les calculs visibles, la cystotomie et l’incision abdominale sont fermées. Cependant, si l’urètre ne peut pas être dégagé, une cystotomie par tube doit être réalisée. L’incision de la vessie est fermée en utilisant un modèle inversé avec une suture absorbable. Parfois, une fermeture en deux couches est nécessaire. La mise en place d’une sonde de Foley (16 à 24 French) ou d’une sonde champignon dans la vessie et sa sortie par l’abdomen ventral (figure 10-7) permet un drainage continu de l’urine. En acheminant le flux d’urine par le cathéter, le clinicien permet à l’urètre de se reposer, à l’inflammation de se résorber et favorise la guérison.16 Le clinicien pratique une petite incision cutanée latérale à l’incision paramédiane et insère le cathéter en sous-cutané, où il pénètre d’abord dans l’abdomen puis dans la vessie. Pour positionner la sonde de Foley, une suture en cordon de bourse est placée dans la paroi de la vessie. Une petite incision est pratiquée au milieu du cordon, et l’extrémité à ballonnet de la sonde de Foley est introduite dans la vessie, après quoi la suture du cordon est resserrée. Après avoir gonflé la sonde de Foley ou placé la sonde champignon, le clinicien fixe la vessie avec une tension minimale à la paroi corporelle en plusieurs endroits. Il est également possible de « plisser » l’épiploon autour du site du cordon, après quoi la sonde est suturée à la peau et l’incision paramédiane est fermée. Si une sonde de Foley doit être utilisée, le clinicien doit vérifier la bonne rétention d’air ou de sérum physiologique de la poire avant de l’insérer. Les auteurs de ce chapitre préfèrent remplir l’ampoule de Foley avec du sérum physiologique. Une valve unidirectionnelle peut être fabriquée avec le doigt d’un gant en latex et placée sur l’extrémité du cathéter pour créer une valve de Heimlich rudimentaire (Figure 10-8). Cela permet de réduire l’incidence de l’infection ascendante.16,18,19

Quoi qu’il en soit de la procédure (cystotomie ou cystotomie tubulaire) employée, les sites de céliotomie doivent être fermés en trois couches avec une suture résorbable de taille appropriée. Les auteurs préfèrent fermer le fascia abdominal avec un motif continu simple et la peau avec une suture de Ford interlocking ou un motif de matelas horizontal. La peau doit être fermée avec une suture non absorbable de taille appropriée ; les points peuvent être retirés au bout de 10 à 14 jours. De nombreuses chèvres tentent de tirer ou de mâcher les tubes, il faut donc utiliser des bandages ventraux, des colliers élisabéthains et une observation attentive pour aider à maintenir le placement du cathéter (voir figure 10-8). Le chlorure d’ammonium (2 à 4 g par jour PO) est généralement administré pour maintenir le pH de l’urine entre 6 et 6,5. En raison de son goût amer, le chlorure d’ammonium doit être mélangé à un sirop et administré à l’aide d’une seringue. Les animaux doivent être surveillés de près pour détecter les signes de dépression, d’anorexie et de douleur abdominale. Si une bande ventrale est utilisée pour soutenir la sonde de Foley, le bandage doit être changé au moins tous les deux jours et la peau sous-jacente examinée quotidiennement. Le clampage de la sonde doit être instauré le quatrième jour après la chirurgie pour permettre une miction normale. Cela doit être fait dans un box sec et avec une durée croissante jusqu’à ce qu’un jet d’urine complet soit atteint.16 La miction normale doit se produire pendant 1 à 2 jours avant que la sonde ne soit dégonflée et retirée. La sonde de Foley ne doit pas être retirée avant le 7e jour après la chirurgie. En attendant plus de 7 jours pour retirer la sonde, le clinicien réduit les risques de fuite d’urine de la vessie.16 On laisse le défaut de la vessie guérir spontanément. La cysto-uréthrographie de contraste normograde à travers le cathéter de cystotomie tubulaire peut aider le clinicien à évaluer l’étendue et la guérison des lésions urétrales.20

La marsupialisation de la vessie a également été décrite18, 21 comme une alternative à l’uréthroscopie et aux techniques de lithotripsie10. Elle peut être utilisée comme procédure chirurgicale primaire pour l’urolithiase ou comme technique de sauvetage dans les cas où une urétrostomie périnéale a été précédemment réalisée mais avait cicatrisé au point de provoquer la fermeture de l’urètre. La partie laparotomie de la technique de marsupialisation est similaire à celle utilisée pour la cystotomie tubulaire ou la cystotomie. L’animal est anesthésié et placé en décubitus dorsal, le site est préparé chirurgicalement et une incision paramédiane de 8 à 12 cm est pratiquée dans l’abdomen caudoventral parallèlement et 2 à 4 cm latéralement au prépuce (figure 10-9). Le clinicien extériorise soigneusement l’apex de la vessie, décompresse la vessie, place les sutures de séjour à 4 ou 5 cm de distance et pratique une incision de cystotomie entre elles. Une deuxième incision abdominale est pratiquée sur le côté opposé du prépuce. Le site de la seconde incision abdominale est choisi pour minimiser l’échauffement de la peau environnante par l’urine. L’apex de la vessie doit être tiré ou soulevé dans la deuxième incision abdominale par les sutures de maintien. Le clinicien suture ensuite les quatre coins de la vessie à la paroi abdominale et suture la couche séromusculaire de la vessie de manière circonférentielle au fascia abdominal en utilisant un motif de matelas horizontal et une suture résorbable. Les bords de la vessie sont suturés de manière circonférentielle à la peau avec une suture résorbable. On peut utiliser un motif simple interrompu, un matelas horizontal ou autre. L’incision abdominale d’origine est fermée en trois couches comme décrit pour la cystotomie tubulaire.18,21 L’urine est évacuée de la vessie par le site marsupialisé. Par conséquent, après suture, l’incision doit être suffisamment large pour permettre l’écoulement de l’urine, mais pas assez pour permettre l’éversion ou le prolapsus de la vessie. Les animaux doivent être placés sous antibiotiques, de préférence avant l’opération et jusqu’à 14 jours après l’opération (pénicilline procaïne 20 000 à 30 000 UI/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM une fois par jour à BID).21 Les chercheurs de Virginie ont décrit une excellente survie à long terme. Parmi les cas de marsupialisation qu’ils ont étudiés, 7 chèvres sur 19 avaient subi une urétrostomie avant d’être orientées vers la marsupialisation. Les complications à court terme de la marsupialisation incluent le prolapsus de la vessie et la cystite ; avec le temps, une fermeture stomale fibrotique du site de marsupialisation peut se produire.21 Aucun cas de cystite mortelle ou d’infection des voies urinaires supérieures n’a été signalé. Cette technique est une bonne procédure alternative, en particulier pour les animaux non reproducteurs et ceux dont les sites d’urétrostomie périnéale se sont rétrécis au point d’empêcher l’écoulement de l’urine.

Quoi que soit la technique chirurgicale, une fluidothérapie (solution saline à 0,9 %) est justifiée pour les animaux qui sont au moins modérément déshydratés ou urémiques. Le potassium et le calcium peuvent être complétés comme indiqué. La diurèse postopératoire est cruciale. Des anti-inflammatoires et des antibiotiques à large spectre doivent être administrés si nécessaire. Malgré le soulagement de l’obstruction urinaire, les séquelles possibles comprennent une insuffisance érectile résultant d’une occlusion vasculaire des corps caverneux du pénis.22 Si un animal d’un troupeau ou d’une bande est traité pour une urolithiase, des mesures préventives doivent être mises en place pour réduire l’incidence dans le reste du groupe.