L’anticoagulation orale est envisagée chez ces patients en fonction de leurs facteurs de risque global d’AVC résumés le plus souvent par le score CHADS-VASc, bien que d’autres facteurs de risque doivent également être pris en compte. Tous les patients ne répondent pas aux indications pour l’initiation d’une anticoagulation et une partie de ceux qui répondent à ces indications ne sont pas considérés comme présentant un risque élevé de saignement. Le risque d’AVC doit être mis en balance avec le risque de saignement, qui est plus difficile à quantifier. Il existe plusieurs systèmes de notation pour évaluer le risque d’hémorragie (par exemple le score HAS-BLED), mais ils sont moins couramment utilisés. La probabilité qu’un patient se conforme à l’administration et à la surveillance du médicament doit également être prise en compte, de même que sa consommation d’aliments ou de médicaments connus pour interagir avec le métabolisme du Coumadin. Si un patient est considéré comme un candidat au Coumadin (c’est-à-dire s’il répond aux indications et ne présente pas de contre-indications), le Coumadin peut être commencé. Idéalement, le patient devrait être informé des risques de saignement avec Coumadin, de la nécessité de respecter l’administration et la surveillance du médicament, et du potentiel d’interactions médicamenteuses ou alimentaires. J’encourage l’utilisation d’une clinique Coumadin formalisée ou d’un système en cabinet. En ce qui concerne la posologie initiale du Coumadin, il existe deux régimes typiques. Celui que j’utilise consiste à commencer à 5 mg par jour. Cependant, de nombreux praticiens commencent à 10 mg par jour pendant les premiers jours, puis diminuent la dose. Il existe des données à l’appui de l’utilisation de l’un ou l’autre régime, bien qu’il y ait une controverse quant au régime le plus approprié. En outre, il existe plusieurs approches concernant la fréquence de la surveillance de l’INR pendant la phase d’initiation du traitement au Coumadin. En général, je mesure l’INR 2 à 4 jours après l’instauration du traitement au Coumadin et tous les 3 à 5 jours par la suite jusqu’à ce que le niveau d’INR soit thérapeutique pendant au moins 2 contrôles consécutifs. Je ne prescris pas systématiquement la surveillance quotidienne des patients ambulatoires, car elle est d’une utilité limitée et représente un fardeau important pour les patients et leurs familles. Vous trouverez en annexe de ce courriel plusieurs références. Vous noterez qu’il y a des variations dans la fréquence de surveillance recommandée. En ce qui concerne la possibilité d’un surdosage de Coumadin, les mécanismes par lesquels la fonction pulmonaire peut être affectée comprennent, sans s’y limiter, une hémorragie intra-pulmonaire, un épanchement pleural hémorragique entraînant une compression des poumons, la formation d’un hématome entraînant une compression des voies respiratoires intra ou extra-thoraciques. La probabilité de décès par hémorragie pulmonaire aiguë varie en fonction de multiples autres facteurs. Le surdosage de Coumadin peut contribuer à la perte de la fonction pulmonaire et au décès par plusieurs mécanismes. Certains de ces mécanismes de décès comprennent, sans s’y limiter, la mort par exsanguination (si elle est intra-abdominale, rétropéritonéale, alimentaire ou externe), lésion cérébrale (si elle est intracérébrale), tamponnade cardiaque (si elle est péricardique) ou asphyxie (si elle est intrapulmonaire).