Traitement de substitution du trouble de l’usage des opiacés

Le trouble de l’usage des opiacés est une maladie chronique grave. Habituellement, il nécessite un traitement à vie dans lequel les aspects physiques, psychologiques et sociaux doivent être considérés de manière égale . Le traitement de substitution est une forme de thérapie fondée sur des preuves et scientifiquement bien évaluée et représente la thérapie de choix pour la majorité des patients. Les objectifs du traitement de substitution sont d’assurer la survie, de stabiliser et d’améliorer l’état de santé, de réduire l’utilisation d’autres substances et d’améliorer la qualité de vie liée à la santé. Les caractéristiques d’un bon traitement de substitution comprennent une approche spécifique au patient, une application continue du traitement, une adaptation au traitement d’autres maladies chroniques, par ex, une thérapie anti(rétro)virale, la gestion du risque de rechute et le suivi régulier des patients.

Substances utilisées pour la TSO

Pour la TSO, les agonistes opioïdes sont principalement utilisés, notamment la méthadone, la lévométhadone, la buprénorphine (agoniste/antagoniste mixte), la morphine retardée, la diamorphine et la codéine .

Le traitement le plus efficace du trouble de l’usage des opioïdes implique un traitement d’entretien avec la méthadone, agoniste opioïde, et la buprénorphine, agoniste/antagoniste opioïde mixte , mais des antagonistes purs comme la naltrexone sont également utilisés. Ces derniers inhibent l’action des autres opiacés en occupant les mêmes sites récepteurs dans le SNC, mais n’empêchent pas le désir d’en consommer. Si un antagoniste est pris en premier et ensuite un opiacé, l’opiacé n’a pas d’effet euphorique car il ne peut pas affecter le SNC. Si un antagoniste est pris après l’opiacé, les symptômes de sevrage des opiacés apparaissent immédiatement ; les antagonistes sont donc contre-indiqués si la désintoxication aux opiacés n’a pas encore eu lieu.

La buprénorphine et la méthadone sont toutes deux associées à une réduction des comportements à risque en prison, à une augmentation de la rétention du traitement après la libération et à une réduction de la consommation continue d’opiacés, des surdoses et des décès . Lorsqu’il s’agit de décider si un traitement de substitution est indiqué, il faut mettre en balance les avantages de ce dernier et les risques d’une consommation incontrôlée de drogues. Le traitement de substitution peut également être initié pour les patients souffrant de troubles de l’utilisation des opioïdes qui ne consomment pas actuellement – par exemple, les détenus présentant un risque élevé de rechute et de mortalité .

Inégalité de santé dans les États fédéraux allemands

Inégalité de santé

Au cours des dernières années, les inégalités de santé sont devenues un thème central de la recherche, des rapports et de la politique. L’épidémiologie sociale s’est imposée comme une discipline de recherche indépendante axée sur l’analyse des inégalités de santé . La surveillance de la santé présente désormais régulièrement des données et des faits sur l’ampleur et l’évolution des inégalités en matière de santé. Ces données montrent, par exemple, que de nombreuses maladies et problèmes de santé, ainsi que des risques de santé comportementaux tels que le tabagisme et la consommation de drogues, surviennent plus fréquemment chez les personnes ayant de faibles revenus, une éducation inadéquate et un statut professionnel peu élevé .

Dans une perspective de santé publique et de politique de santé, la réduction des inégalités de santé est un objectif important. Le suivi des évolutions actuelles de l’épidémiologie sociale peut aider à identifier les inégalités de santé nouvelles ou émergentes et donc aussi les groupes cibles et les contextes possibles pour les interventions. Ceci est d’autant plus important que l’expérience de ces dernières années a montré que de nombreuses mesures et interventions, notamment dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé, n’atteignent pas suffisamment les groupes de population socialement défavorisés . Malgré des évolutions positives, comme l’adoption de la loi visant à renforcer la promotion de la santé et la prévention (loi sur la prévention – PrävG) , entrée en vigueur en 2015, et la continuité des alliances de coopération, il est clair que l’Allemagne doit encore élaborer une stratégie politique globale pour réduire les inégalités de santé. Une partie de cette stratégie doit consister à démontrer et à prévenir les inégalités en matière de santé, c’est-à-dire les inégalités en matière de santé qui dénotent une différence injuste en matière de santé .

OST en prison : situation dans les États fédéraux allemands

En Allemagne, environ 64 000 personnes sont en prison (date de référence 31.08.2016) et environ 30 à 40 % des personnes vivant en prison ont un trouble de la consommation de drogues . L’assistance aux personnes atteintes d’un trouble de la consommation de drogues vivant en prison se limite généralement à l’information, à l’éducation et à un traitement axé sur l’abstinence, et vise à surmonter la dépendance aux drogues . Bien que le gouvernement allemand ait souligné que la substitution réussie est la meilleure protection contre la mort par drogue chez les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes, la Fédération allemande du sida estime que seulement 5 à 9% des personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes vivant en prison reçoivent un TSO, contre environ 48% des personnes hors de prison .

La mise en œuvre du TSO dans le secteur pénitentiaire varie considérablement entre les différents États fédéraux et les différentes prisons. Les États fédéraux du nord, en particulier, affichent des taux élevés de TSO, tandis que le TSO est moins fréquemment mis en œuvre dans la Sarre, la Bavière et les États fédéraux de l’est. Des données sur le TSO dans les prisons sont disponibles dans 15 états fédéraux (tableau 1).

En Bavière, le TSO est proposé très rarement et alors seulement dans des cas exceptionnels , par exemple les femmes enceintes ou les patients gravement malades pour lesquels le sevrage aggraverait la maladie . Cependant, le nombre de TSO effectuées dans les prisons bavaroises a augmenté au cours des deux dernières années (source : « Deutsche AIDS-Hilfe »). Le traitement de substitution pendant le séjour en prison est proposé dans tous les États fédéraux, mais pas dans toutes les prisons. En Hesse, par exemple, le traitement n’est possible que dans 11 des 16 prisons (69%) . Les diagnostics posés à l’extérieur de la prison ne sont souvent pas acceptés par les médecins de la prison. Dans la plupart des cas, la substitution continue n’est effectuée que pour de courtes périodes de détention . Le nombre de personnes ayant un traitement commencé hors de la prison et interrompu en prison atteint 70 %. Une étude réalisée en Bavière en 2012 a même montré que près de 90% des personnes interrogées ont dû abandonner le TSO en prison . L’abandon du traitement n’est, selon les directives de l’Association médicale allemande, possible que si la thérapie s’avère inadaptée, si la consommation d’autres substances dangereuses se poursuit, ou si le patient ne respecte pas les accords ou viole les règles de l’institution traitante de manière répétée et persistante. Toutes les autres options d’intervention doivent être épuisées avant d’envisager l’arrêt du traitement.

Dans une décision de la Cour européenne des droits de l’homme, il a été souligné que la question de savoir si le refus du TSO est acceptable doit être examinée de manière particulièrement approfondie chez les personnes qui sont dépendantes depuis de nombreuses années . Ceci est particulièrement important lorsque des avis médicaux et d’autres documents (par exemple, sur les thérapies précédentes qui ont échoué) préconisant un traitement de substitution à long terme sont disponibles . Cependant, l’initiation d’un TSO en prison est l’exception, même dans les prisons pratiquant le TSO .

La demande de poursuivre un TSO commencé par des personnes hors prison ou de commencer un traitement de substitution en prison correspond à l’état actuel de la recherche médicale. Elle figure également dans les directives de l’Association médicale allemande sur les traitements de substitution chez les personnes souffrant de troubles de la consommation d’opiacés : « En cas de passage à un traitement hospitalier, à des mesures de réadaptation, à un emprisonnement ou à une autre forme d’hébergement stationnaire, la continuité du traitement doit être assurée par l’institution qui prend le relais. » .

Raisons de l’inégalité de l’offre de TSO en prison et hors prison

L’inégalité de la disponibilité des TSO pour les personnes vivant en prison par rapport aux personnes hors prison a des causes multiples. Pour certains décideurs, la méthadone, la buprénorphine et les autres médicaments de substitution ne sont que des substances altérant l’humeur comme toutes les autres drogues addictives, dont l’accessibilité retarde le développement personnel nécessaire à une vie sans drogue . Parfois, l’objection morale est soulevée selon laquelle les programmes de substitution ne font que remplacer une drogue addictive par une autre – une attitude qui peut être alimentée par le terme « thérapie de substitution aux opiacés » . En outre, la classification des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de drogues et vivant en prison varie entre « malades », « faibles de caractère » et « criminels » . Nous pensons que l’étiquetage simultané comme malade – donc non responsable de ses propres actions – et comme criminel entraîne une confusion situationnelle, interactive et exécutive en plus de la double discrimination. Pour les personnes concernées, cela conduit à une incertitude quant à leur propre identité, ce qui entraîne des relations sociales difficiles et un manque de capacité à développer des stratégies pour résoudre les problèmes. Les personnes concernées persistent dans leur indécision passive et n’ont pas eu la possibilité de développer des activités subjectivement significatives au-delà de l’approvisionnement en drogues. Les partenaires d’interaction des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances, à savoir le personnel pénitentiaire, ne peuvent pas faire grand-chose, car ils ne sont pas non plus d’accord sur la manière de traiter le problème. Nous avons observé qu’au quotidien, ils oscillent souvent entre l’attribution individuelle de la faute aux « criminels », le « comportement auto-infligé » (« Il suffit de vouloir ! ») et la reconnaissance du caractère pathologique de la « toxicomanie ». Une enquête de 2008 a montré que la désintoxication sans drogue – c’est-à-dire les programmes axés sur l’abstinence – est préférée par les médecins des prisons . Aujourd’hui encore, cette position semble être répandue pour différentes raisons. En raison des attitudes négatives des médecins, le personnel pénitentiaire ne dispose d’aucune orientation sur l’utilisation des TSO . En outre, même certains juges n’autorisent pas la méthadone en raison de leurs préjugés personnels à l’encontre de la méthadone en tant que traitement valable . En plus de ces affectations plutôt individuelles, les déterminants sociaux ont également leur importance : Dans la prison en tant qu' »institution totale » (nommée par E. Goffman ), le fonctionnement joue un rôle clé et les troubles liés à la consommation de substances sont souvent considérés comme perturbateurs de cette exigence. En résumant toutes ces raisons, il devient clair que la non-offre de TSO dans les prisons est guidée par l’idéologie, les arguments moraux et les déterminants sociaux, mais pas par la science et les preuves.

Un autre problème majeur est la pénurie de personnel et la consommation latérale . La consommation secondaire, c’est-à-dire l’utilisation d’autres substances psychoactives qui peuvent contrecarrer les effets de la méthadone ou de la buprénorphine, est souvent une raison d’arrêter le TSO en raison des effets de toxicité . Dans ce contexte, une co-consommation détectée devrait inciter les médecins traitants à revoir la posologie existante, à augmenter la dose de la substitution administrée si nécessaire et à attirer l’attention sur les dangers des interactions plutôt que d’interrompre le traitement . De plus, la raison de la co-consommation doit être abordée avec l’aide d’un conseiller en toxicomanie, d’un psychologue ou d’un travailleur social. Cependant, la co-consommation n’est pas tolérée en prison. D’après notre expérience, la substitution serait interrompue dès que le cannabis est détecté dans les urines. Il n’est pas non plus propice que certaines personnes qui sont sur le point d’être emprisonnées prennent des drogues en plus grande quantité parce qu’elles ne peuvent plus en prendre en prison.

Pourquoi la TSO devrait être une thérapie standard en prison et en dehors

Réduction de la consommation de drogues illicites et de la mortalité toutes causes confondues

Plusieurs des inquiétudes soulevées par les programmes de substitution se sont avérées infondées. Ainsi, des études ont montré que le renoncement à la consommation de drogues illicites et la prévention de la mortalité sont meilleurs dans le traitement à la méthadone que dans les programmes de désintoxication : Le risque de mortalité toutes causes confondues chez les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes est 2 à 3 fois moins élevé lorsque les personnes reçoivent un traitement par agoniste opioïde que sans . Dans une étude nationale anglaise, le TSO en prison a été associé à une réduction de 75% de la mortalité toutes causes confondues et à une réduction de 85% des empoisonnements mortels liés à la drogue au cours du premier mois après la sortie de prison .

Réduction du risque de rechute après la libération

Une autre étude montre qu’entre 70 et 98% des personnes emprisonnées pour des infractions liées à la drogue et ne recevant aucun traitement en prison rechutent dans l’année qui suit leur libération . L’initiation d’un TSO en prison pourrait réduire cette proportion : Les résultats d’un essai clinique randomisé sur le traitement à la méthadone de personnes vivant en prison ont montré que la thérapie à la méthadone initiée avant la sortie de prison a des effets positifs à court terme en termes d’initiation d’un traitement supplémentaire en dehors de la prison et de réduction de la consommation d’héroïne .

Réduction de la propagation du VIH et de l’hépatite C

La TSO réduit également la propagation du VIH et de l’hépatite C. En raison de la surpopulation, de la mauvaise alimentation, des précautions inadéquates, de la consommation continue de drogues illicites et des contacts sexuels non protégés, le risque d’infection par le VIH dans les prisons est extrêmement élevé . Les utilisateurs de drogues intraveineuses ont un risque particulièrement élevé de contracter le VIH et d’autres virus transmissibles par le sang en raison du partage ou de la réutilisation des injectables . Un certain nombre d’études de surveillance des prisons ont révélé que la prévalence du VIH était 22 fois, 19 fois et 34 fois plus élevée dans les prisons que dans les communautés environnantes en Ukraine, en Azerbaïdjan et au Kirghizistan, respectivement .

Intéressant, selon l’étude DRUCK dans huit villes allemandes, 11% des personnes qui s’injectent des drogues ont commencé à consommer par voie intraveineuse en prison .

La consommation de drogues par voie intraveineuse est la voie de transmission la plus courante de l’hépatite C aujourd’hui . L’hépatite C devient chronique dans au moins 50 à 80% des cas. Chez 7 à 15% des patients infectés de façon chronique, une cirrhose du foie se développe dans les 20 ans, ce qui peut conduire à un cancer du foie. Le risque de transmission du VIH ou du virus de l’hépatite C peut fondamentalement être réduit par toutes les formes de thérapie pour les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances. Les traitements de substitution sont les plus efficaces pour réduire la consommation de drogues par voie intraveineuse et les risques d’infection qui y sont associés.

En concentrant l’attention générale sur le VIH, le risque d’hépatite a été massivement sous-estimé ces dernières années : En prison, il existe des risques considérables pour une propagation de l’hépatite que l’on peut déjà qualifier de  » typique des prisons « , notamment chez les usagers de drogues par voie intraveineuse . Les infections chroniques par les hépatites B et C sont associées à des risques de mortalité considérables. Comme pour le VIH, l’infection peut être asymptomatique pendant longtemps : il faut parfois jusqu’à 20 ans pour qu’une insuffisance hépatique se manifeste. Les co-infections par le VIH et l’hépatite C, que l’on trouve principalement chez les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances, entraînent une mortalité encore plus élevée et un développement plus rapide de la cirrhose . Une analyse des données secondaires a observé que le TSO, en particulier lorsqu’il est associé à d’autres stratégies de réduction des méfaits, est une mesure de prévention du VIH et de l’hépatite C fondée sur des preuves, et que les personnes qui reçoivent le TSO montrent souvent une meilleure observance concernant le traitement antirétroviral .

Autres avantages du TSO pour les personnes souffrant d’un trouble de l’usage des opioïdes et vivant en prison

Les autres arguments avancés pour un traitement de substitution adéquat en prison sont les suivants : le trouble de l’usage des substances persisterait, s’il n’est pas traité ; la probabilité de commettre d’autres infractions (par ex, possession de stupéfiants) et la promotion du trafic de drogue en prison est plus élevée sans TSO ; risques élevés d’infection dus à l’utilisation courante de seringues non stériles lorsqu’aucune seringue stérile n’est officiellement disponible. En outre, les thérapies de substitution sont rentables et également beaucoup plus rentables que d’autres interventions de soins de santé, telles que le traitement de l’hypertension artérielle, du VIH ou du sida.

Pour les raisons susmentionnées (résumées dans la figure 1), l’inégalité entre le traitement des personnes atteintes de troubles de l’usage des opioïdes vivant en prison par rapport aux personnes atteintes de troubles de l’usage des opioïdes hors de la prison devrait être inacceptable. Un « sevrage à froid » ou un accompagnement médical insuffisant d’un sevrage est illégal selon l’article 3 de la CEDH. Les personnes vivant en prison ont le droit de jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible. Comme les personnes atteintes de diabète ou d’autres maladies chroniques, les personnes recevant un traitement par agonistes opioïdes dépendent d’un médicament quotidien pour maintenir leur maladie en rémission. Le refus des TSO dans les prisons entraîne des conséquences négatives non seulement pour les personnes concernées, mais aussi pour l’institution, les communautés et la société. Le trouble de l’usage des opiacés est une maladie chronique reconnue qui nécessite un traitement, et le TSO est un traitement médical, pas une récompense. Cette différence doit être respectée. La punition consiste en un emprisonnement et non en la privation des droits humains fondamentaux. En outre, nous pensons que les personnes souffrant de troubles liés aux opioïdes et vivant en prison devraient bénéficier d’une prise en charge psychosociale facilement accessible, tout comme pour les personnes hors prison pour lesquelles elle contribue aux bons résultats de la substitution aux opioïdes.

Ce que les personnes atteintes de troubles de l’usage des opioïdes vivant en prison peuvent faire si l’OST est refusée

Les personnes atteintes de troubles de l’usage des opioïdes vivant en prison, qui se voient refuser l’OST, peuvent faire appel de la décision de la prison. Des lettres de plainte toutes prêtes sont disponibles, par exemple, auprès de la Deutsche AIDS-Hilfe . Étant donné que le droit pénitentiaire n’exige pas le recours à un avocat, les personnes vivant en prison peuvent formuler leurs propres pétitions/suppositions ou demander une aide extérieure à la chambre d’exécution des peines. Souvent, les tribunaux ne posent pas d’exigences trop élevées en matière de formalités et de contenu. Seuls les délais doivent être respectés et l’objet de la lettre doit être clair.