Lorsqu’il rencontre un patient hospitalisé avec une fièvre d’origine inconnue (FUO), la première étape d’un hospitalier devrait être la même que pour tout patient déroutant : Chercher des indices dans l’histoire et les autres symptômes présentés, a déclaré Jennifer Hanrahan, DO, professeur associé de médecine à la Case Western Reserve University de Cleveland, lors d’une session à Hospital Medicine 2014 à Las Vegas en mars.

La fièvre due à une infection se présente souvent avec des sueurs nocturnes et une perte de poids, même si le patient a de l’appétit. Ces symptômes ne sont généralement pas observés chez un patient dont la fièvre a une cause rhumatologique ; au contraire, il est plus susceptible de présenter des arthralgies, des myalgies et de la fatigue. Les patients cancéreux fébriles, quant à eux, peuvent avoir des sueurs nocturnes et une perte de poids, mais sont aussi plus susceptibles de présenter des douleurs et un manque d’appétit, a-t-elle précisé.

« Ces simples distinctions, et quelques autres règles empiriques, peuvent vous mener loin dans le diagnostic du FUO », a déclaré le Dr Hanrahan.

FUO classique

Il existe 4 types de FUO, a précisé le Dr Hanrahan : classique, associé aux soins de santé, lié au VIH et immunodéficient.

L’OFU classique implique une température supérieure à 38°C à au moins 3 reprises sur au moins 2 semaines, ou pendant plus de 3 jours à l’hôpital. Elle est généralement causée par une infection, un néoplasme, une maladie du tissu conjonctif ou une source diverse ou inconnue, a-t-elle précisé.

Il est intéressant de noter que la cause de l’OFU classique tend à varier selon l’âge, l’infection étant la source d’environ 50 % des cas chez les patients de moins de 65 ans. Jusqu’à 30% des patients de moins de 50 ans auront des fièvres dont la cause n’est jamais découverte, a-t-elle ajouté.

Si un patient est âgé d’au moins 65 ans, la probabilité que la fièvre ait pour origine une infection tombe à moins de 25%, a précisé le Dr Hanrahan. Dans ce groupe d’âge, l’artérite temporale est la cause dans 30 % des cas et le néoplasme dans 12 % des cas. Environ 8 % de ces patients ont des fièvres qui ne sont pas diagnostiquées.

« Chez les patients plus âgés, il faut toujours envisager l’artérite temporale », a-t-elle déclaré. « C’est le diagnostic le plus souvent négligé dans ce groupe d’âge ».

Pour tous les groupes d’âge, les causes infectieuses courantes de l’OFU classique comprennent l’endocardite subaiguë, l’abcès intra-abdominal ou pelvien, la tuberculose, la fièvre typhoïde et le virus Epstein-Barr. Les causes infectieuses plus rares sont la toxoplasmose, l’histoplasmose, la brucellose, la trichinose et la maladie de Whipple, a-t-elle précisé.

Les patients peuvent également souffrir d’infections liées aux voyages, comme la leishmaniose ou la fièvre Q, ou pourraient avoir des maladies génétiques comme le syndrome périodique associé aux récepteurs du TNF (TRAPS), qui est plus fréquent en Irlande, a noté le Dr Hanrahan.

Les causes inflammatoires/auto-immunes courantes de fièvre sont la maladie de Still à l’âge adulte, le lupus érythémateux systémique et la polyartérite noueuse. Les cancers qui se présentent sous forme de FUO sont généralement des lymphomes, des cancers des cellules rénales, des leucémies, des cancers du côlon, des hépatomes ou des tumeurs du système nerveux central situées dans l’hypothalamus antérieur, a-t-elle précisé.

Autres causes de FUO

Les FUO associés aux soins de santé se distinguent par une fièvre qui n’est pas présente à l’admission mais qui, une fois présente, persiste pendant au moins 3 jours au-dessus de 38°C. Le diagnostic est souvent établi par l’examen des dossiers et des antécédents, qui sont « sensiblement différents de ceux de l’OFA classique », a déclaré le Dr Hanrahan. Les interventions récentes, les dispositifs, les médicaments ou les thromboembolies veineuses doivent être considérés comme des causes.

L’OFU liée au VIH est marquée par, évidemment, une infection par le VIH confirmée et une fièvre de plus de 3 semaines en ambulatoire ou de plus de 3 jours en hospitalisation. Le nombre de cellules CD4 est le plus utile pour déterminer la cause probable, qui est souvent une infection, une tumeur maligne, une fièvre médicamenteuse ou un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS), a-t-elle précisé.

La FUO chez un patient immunodéprimé est également marquée par une fièvre de plus de 38°C pendant 3 jours, ainsi que par des cultures négatives à 48 heures. La cause est le plus souvent une infection, bien que l’étiologie ne soit établie que dans environ la moitié des cas, a précisé le Dr Hanrahan.

« Les infections chez ces patients peuvent mettre leur vie en danger, et le rythme du bilan est plus rapide que pour les autres types d’OFU », a déclaré le Dr Hanrahan. « C’est le seul type de patient atteint d’OFU où l’utilisation d’antibiotiques empiriques peut être nécessaire ».

Fièvre post-opératoire et liée aux médicaments

À l’hôpital, les fièvres surviennent le plus souvent chez les patients de l’unité de soins intensifs ; après des interventions chirurgicales ; et chez les patients ayant des problèmes neurologiques, ayant reçu des transfusions antérieures, ou ayant une malignité ou une immunodéficience sous-jacente, a déclaré le Dr Hanrahan.

La fièvre postopératoire peut provenir du traumatisme de la chirurgie, des médicaments, des caillots sanguins, des transfusions et, bien sûr, des infections, a-t-elle noté. Les autres causes peuvent être un infarctus du myocarde, une pancréatite, un sevrage alcoolique ou une maladie sous-jacente comme le VIH. « N’oubliez pas que le ne permet pas de prédire s’il s’agit d’une infection virale ou bactérienne », a précisé le Dr Hanrahan.

La fièvre médicamenteuse est très fréquente chez les patients hospitalisés mais elle est difficile à diagnostiquer. « C’est un diagnostic d’exclusion », a-t-elle dit. Parmi les indices, le patient a l’air moins malade que ce à quoi on pourrait s’attendre, il a une fièvre d’environ 38,9°C à 40°C et présente une bradycardie relative lorsque la fièvre est supérieure à 38,9°C. Dans 5 à 10 % des cas, le patient présente une éruption maculopapuleuse qui, lorsqu’elle est présente, fait de la fièvre médicamenteuse le diagnostic évident, a précisé le Dr Hanrahan.

Les médicaments courants qui peuvent déclencher une fièvre sont les antibiotiques, en particulier les bêta-lactamines et les sulfamides, les médicaments pour le sommeil, les médicaments contre les crises d’épilepsie, les émollients fécaux, les diurétiques, les antihypertenseurs, les antidépresseurs, les antiarythmiques et les AINS. En l’absence d’éruption cutanée, la fièvre disparaît généralement dans les 72 heures suivant l’arrêt du médicament. S’il y a une éruption cutanée, elle peut prolonger la fièvre au-delà de 3 jours après la prise du médicament, a-t-elle précisé.

Les résultats de laboratoire qui indiquent qu’une fièvre provient d’un médicament comprennent un nombre élevé de globules blancs avec un décalage vers la gauche ; des résultats légèrement élevés des tests de la fonction hépatique ; une vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR) très élevée ; et une éosinophilie de bas grade, a-t-elle ajouté.

Faire le diagnostic

Diagnostiquer une fièvre d’origine inconnue est, par définition, délicat. « Vos meilleurs outils sont l’histoire, l’histoire, l’histoire, l’examen minutieux du dossier, l’histoire, l’examen physique et l’histoire », a déclaré le Dr Hanrahan.

L’anamnèse doit comprendre des questions sur la maladie présentée ainsi que sur les antécédents médicaux du patient et de sa famille, y compris le VIH et les infections sexuellement transmissibles ; des questions sur les voyages, les médicaments et l’exposition aux animaux de compagnie et aux animaux ; des questions sur les passe-temps et la profession ; et des questions sur les chirurgies et les procédures invasives passées, a-t-elle ajouté.

Les tests diagnostiques initiaux pourraient inclure une numération globulaire complète avec différentiel, des tests de la fonction hépatique, un panel métabolique de base, une analyse d’urine, une ESR/protéine réactive et une ferritine, une radiographie pulmonaire et/ou un scanner, des hémocultures, un scanner abdominal et pelvien et une sérologie VIH, a-t-elle ajouté.

« Vous devriez effectuer des tests en fonction des anomalies de l’examen physique ou des indices dans l’histoire du patient », a déclaré le Dr Hanrahan. « Si les antécédents initiaux, l’examen et le bilan de base ne permettent pas de poser un diagnostic, posez alors d’autres questions. »

Les réponses à ces questions, ainsi que l’évaluation initiale et l’examen des résultats de laboratoire, peuvent indiquer la nécessité d’effectuer encore plus de tests. Les tests à ce stade comprennent souvent un échocardiogramme transthoracique/transoesophagien, des tests sérologiques pour les infections, et/ou une sérologie pour les maladies auto-immunes, a-t-elle précisé.

« Cette quantité de tests peut aller très loin. De nombreuses causes de fièvre peuvent être diagnostiquées sans tests invasifs, en réexaminant les antécédents et les anomalies de laboratoire », a déclaré le Dr Hanrahan. « Ne vous contentez pas de tout jeter au mur tout de suite pour voir ce qui colle ».

N’oubliez pas non plus que si un patient est cliniquement stable et qu’aucune cause de la fièvre n’a été trouvée après un examen attentif, il est approprié de le laisser sortir pour une observation en milieu ambulatoire, a-t-elle ajouté.

« En général, plus la fièvre dure longtemps sans qu’un diagnostic soit posé, moins il est probable qu’un diagnostic soit posé », a-t-elle dit.