Diagnostic et traitement de la tendinite temporale – un trouble très commun qui est souvent confondu avec la migraine.

Cet article décrit un trouble de la tête très commun appelé tendinite temporale1-7 qui est souvent initié par un traumatisme d’accident automobile et qui est compliqué sur le plan diagnostique par les composantes intrinsèques et extrinsèques de l’articulation temporomandibulaire (ATM) et de l’occlusion dentaire.

Dans la gestion de la douleur, le diagnostic est la clé. La maxime de Goethe dit « Ce que l’on sait, on le voit ». Inversement, ce que l’on ne sait pas, on ne le voit pas. Lorsqu’ils posent un diagnostic, les médecins regardent le patient à travers un filtre mental. Un diagnostic et un traitement appropriés et efficaces des blessures au cou et à la tête nécessitent des connaissances à la fois dentaires et médicales dans les domaines des dents, des tissus mous et de la fonction des articulations de la mâchoire. Si le patient présente une douleur de l’articulation de la mâchoire et une douleur des tissus mous, le clinicien doit déterminer laquelle est primaire et laquelle est secondaire dans le flux diagnostique. En particulier, il est crucial d’évaluer d’abord l’état de l’articulation de la mâchoire et de ses muscles et tendons avant de procéder à l’équilibrage des dents.

Lieux de référence de la douleur de la tendinite temporale

1. Douleur à l’articulation de la MT
2. Douleur à l’oreille, sensation d’oreille bouchée
3. Douleur rétro-orbitaire irradiant parfois vers l’occiput et l’épaule
4. Douleur aux molaires supérieures et inférieures
5. Douleur à l’œil ou près de l’œil
6. Mal de tête à la tempe latérale
7. Parfois, douleur du ligament stylomandibulaire

Symptômes prodromiques

1. Nausea et/ou vomissement
2. Photophobie
3. Dérangement visuel

Des douleurs intenses et chroniques à la tête d’origine douteuse ont été un dilemme pour les patients et les médecins. Le patient peut souvent se plaindre d’une douleur et d’une sensation de courbature au-dessus de l’œil, derrière l’œil, irradiant dans la tempe latérale au-dessus de l’oreille, et dans l’occiput, ou l’arrière de la tête. La douleur peut irradier de l’arrière de la tête vers le cou, l’épaule, le dos, ainsi que le bras et la main. Les joues et les pommettes peuvent être enflées, accompagnées de douleurs et de palpitations. L’œil peut être douloureux et donner l’impression que le globe oculaire essaie de sortir de son orbite. Chez de nombreux patients souffrant de tendinite temporale8-12, l’oreille, l’articulation de la mâchoire, l’insertion du ligament stylomandibulaire et les molaires supérieures et inférieures peuvent être douloureuses et lancinantes. L’amplitude d’ouverture verticale de la bouche peut également être limitée en raison de la contracture du tendon temporal lésé. Une autre caractéristique de la tendinite temporale est observée chez certains patients qui ne semblent pas être en mesure de fermer les dents du fond ensemble.1 Ce problème est apparemment lié à l’incapacité du tendon blessé (effet d’attelle) à se contracter correctement en raison de la douleur et de l’inflammation.

Lorsque le mal de tête est intense, le patient cherchera souvent l’aide d’analgésiques et ou de sédatifs pour essayer de faire disparaître le mal de tête. Souvent, le patient se rendra aux urgences d’un hôpital dans la soirée pour chercher à soulager sa douleur. Lorsque l’examen n’est pas concluant, le patient est souvent traité comme un cas classique de migraine. Il n’est pas rare que le médecin examinateur, lorsqu’il est confronté à une tendinite temporale, soupçonne une migraine, car l’anamnèse comprend souvent une expérience prodromique, un mal de tête sévère, une photophobie, des nausées et des vomissements lorsque la douleur est à son maximum. La douleur peut être hémicrânienne ou bicrânienne selon le degré de la blessure ou le degré de changement dégénératif au niveau de la zone d’insertion du tendon. Cependant, le médecin des urgences ne connaîtra probablement pas la tendinite temporale, et ne saura pas non plus qu’elle est connue dans le domaine de la douleur craniofaciale comme « la mimique de la migraine » (inventée par l’auteur en 1983).

Matériels et méthodes

Le muscle temporal (voir figure 1) est en forme d’éventail à son origine sur l’os temporal du crâne et occupe la majeure partie de la surface latérale. Le muscle est divisé en fibres antérieures, moyennes et postérieures ; et est typiquement composé de deux insertions tendineuses. Le tendon court, ou tête latérale, s’insère sur le processus coronoïde, tandis que le tendon long, ou tête médiale, s’insère à la base de la branche ascendante de la mandibule. Bien que les deux tendons soient des entités douloureuses cliniques, cet article se concentre sur le tendon court et son attachement sur le processus coronoïde et son extrémité (voir Figure 2) où la tendinose d’insertion se produit. La norme ou le protocole pour déterminer si le patient présente effectivement une tendinite temporale consiste à palper (voir figure 3) l’insertion du tendon au niveau de l’apophyse coronoïde de la mandibule. La pression doit augmenter l’intensité de la douleur ressentie par le patient (voir figure 4), et doit également exacerber l’intensité de la douleur des sites de référence. Si la provocation de la douleur de la céphalée par la pression digitale est réussie, alors l’infiltration d’anesthésique local à la surface médiale est réalisée avec un taux d’injection très lent, environ ½ cc par minute (voir Figure 5). Si la douleur disparaît pendant l’anesthésie, la vitesse d’injection lente peut aider à atténuer ce qui sera probablement une expérience douloureuse après l’injection, si une tendinose d’insertion est présente. La tendinose d’insertion13 signifie qu’il y a une nécrose cellulaire focale et que la tendinite n’aura pas la capacité de guérir avec une prise en charge non chirurgicale.

Si l’injection d’un anesthésique local élimine temporairement le complexe douloureux de symptômes, alors une préparation de cortisone ou une sarapine injectable est infiltrée en médial du tendon. Évitez d’insérer l’aiguille dans la gaine du tendon, car cette expérience est très douloureuse pour le patient et exacerbera toute poussée post-injection qui pourrait en résulter. Si la douleur de l’articulation temporo-mandibulaire et/ou du ligament stylo-mandibulaire est présente avant l’injection mais qu’elle disparaît au moins temporairement avec le bloc, c’est que le tendon temporal contracté a chargé l’articulation temporo-mandibulaire et le ligament stylo-mandibulaire. L’effet de charge a créé une douleur dans ces zones et peuvent simplement être des sites réactifs secondaires, plutôt que des sites primaires de blessure.

Ne tentez pas d’équilibrer à ce stade jusqu’à ce que les symptômes douloureux aient diminué, et que vous ayez prouvé que la dentition est l’étiologie primaire. La preuve de cela peut être difficile car il peut y avoir un problème primaire d’articulation TM, un problème primaire de tendon temporal, etc ; le tri des symptômes peut s’avérer un défi même pour le diagnosticien le plus expérimenté. Si l’on équilibre un problème primaire de tendon temporal créé par un traumatisme d’accident automobile ou un autre incident traumatique, alors on aura retiré l’émail dont le patient pourrait bien avoir besoin lorsque la douleur de la tendinite temporale sera résolue.

Si la tendinite temporale s’avère être la condition primaire, et que des injections répétées d’anesthésique local et de cortisone ou de sarapine ne résolvent pas la condition, alors la chirurgie pourrait bien être indiquée pour résoudre le complexe de douleur dont souffre le patient. La méthode chirurgicale développée par l’auteur en 1983, et approuvée par l’American Medical Association en 1986,14 implique l’utilisation de la thermoneurolyse par radiofréquence (RFTN) – une modalité d’onde radio similaire en théorie à l’électrochirurgie dentaire. La RFTN a une histoire de vingt-cinq ans de succès sans réserve en médecine dentaire et plus de cinquante ans de succès en médecine.11-18

Technique

Le patient est anesthésié par voie intra-orale avec un anesthésique local au niveau du tendon temporal et, en utilisant un contrôle fluoroscopique, la sonde ou l’aiguille de radiofréquence (voir figure 6) est passée jusqu’à la pointe du processus coronoïde. Après avoir déterminé que la position de la sonde est sûre, sans stimulus sensoriel ou moteur (voir figure 7), la sonde ou l’aiguille est activée et une lésion RFTN est créée. Le patient est ensuite libéré pour être revu en postopératoire le jour suivant afin d’évaluer les bénéfices de la procédure RFTN. Si possible, le patient doit être revu deux semaines plus tard pour évaluer l’articulation TM et l’occlusion dentaire afin d’être sûr que le « statut normal » a été atteint pour le patient.

Conclusion

L’état décrit comme une tendinite temporale a été découvert par cet auteur en 1982-1983, et la procédure RFTN a été développée en 1983-1984. Depuis la publication initiale de la tendinite temporale en 1983, de nombreux cas de tendinite temporale ont été diagnostiqués et traités à la fois de manière non chirurgicale et chirurgicale par des dentistes et des médecins, avec les succès qui en résultent. L’auteur espère que cet article encouragera le dentiste à considérer la tendinite temporale lorsqu’il est confronté à une douleur dentaire qui peut être une douleur référée plutôt qu’une affection dentaire primaire. Rien n’est plus frustrant que de faire une procédure de canal sur une molaire qui est en fait un site référé de la douleur de la tendinite temporale.

Ressources

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• 4. Ernest III, EA. Douleur de l’articulation temporomandibulaire traitée par instrumentation neurochirurgicale. J Neuro Orthop Med Surg. Déc.1988. 9(2).
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