Techniques chirurgicales pour le traitement de l’épilepsie du lobe temporal
Abstract
L’épilepsie du lobe temporal (ELT) est la forme la plus courante d’épilepsie médicalement intraitable. Les progrès de l’électrophysiologie et de la neuro-imagerie ont permis une localisation plus précise de la zone épileptogène au sein du lobe temporal. La chirurgie résective est le traitement le plus efficace du TLE. Malgré la variabilité des techniques chirurgicales et de l’étendue de la résection, les résultats globaux des différentes chirurgies du TLE sont similaires. Ici, nous passons en revue différentes interventions chirurgicales pour la gestion du TLE.
1. Introduction
La première intervention chirurgicale pour l’amélioration de l’épilepsie a été réalisée par Horsley et impliquait une résection corticale chez un patient souffrant d’épilepsie post-traumatique . La résection corticale pour traiter l’épilepsie a depuis été réalisée par d’autres chirurgiens. Après la première application humaine de l’électroencéphalographie (EEG) par Berger en 1929, l’EEG et l’électrocorticographie (ECOG) ont été utilisées par Penfield et Jasper pour adapter les chirurgies de résection de l’épilepsie ; ils ont modifié les résections corticales sur la base d’une cartographie étendue des différentes régions corticales. Au début de la pratique de la chirurgie du lobe temporal pour traiter l’épilepsie, la préservation de l’hippocampe était préconisée pour éviter les troubles de la mémoire ; cependant, Penfield a observé que l’absence de résection des structures temporales mésiales était associée à un mauvais contrôle de l’épilepsie. Par la suite, la chirurgie de l’épilepsie du lobe temporal (ELT) en est venue à constituer la majorité des interventions chirurgicales épileptiques résectrices.
Plusieurs modifications ont été apportées aux techniques et méthodes chirurgicales utilisées pour traiter l’épilepsie au cours des 50 dernières années. Les modifications de la chirurgie résective du lobe temporal ont été basées soit sur la résection de la zone épileptogène, assistée par l’utilisation de l’ECOG et de la cartographie corticale pour éviter les déficits fonctionnels, soit sur la résection de la zone d’apparition des crises, comme dans le cas de l’amygdalohippocampectomie sélective (SAH). Les déficits fonctionnels consécutifs aux chirurgies de résection temporale ont été identifiés très tôt par Penfield et Scoville . Depuis lors, l’évaluation neuropsychologique est devenue un élément standard de l’approche multidisciplinaire du traitement de l’épilepsie. L’objectif principal de la chirurgie du lobe temporal est d’éliminer les crises sans provoquer de dysfonctionnement neurologique ou cognitif. La réalisation de cet objectif devrait à son tour améliorer l’adaptation psychosociale, l’éducation et le statut professionnel, ainsi que la qualité de vie, tout en réduisant considérablement le coût global du traitement pour les patients. Bien que la chirurgie soit efficace chez la majorité des patients atteints de TLE, tous ne présentent pas d’améliorations. Wiebe et al. ont démontré l’efficacité de la chirurgie résective temporale par rapport au traitement médical. La TLE peut être classée en épilepsie du lobe temporal mésial (mTLE) ou en épilepsie du lobe temporal néocortical (nTLE). Elle peut également être classée en fonction de la présence ou de l’absence de lésions. Le terme « épilepsie du lobe temporal » décrit de nombreux substrats pathologiques sous-jacents et leurs caractéristiques cliniques. Le terme « TLE » est également non spécifique et comprend plusieurs techniques et procédures chirurgicales. Dans cet article, nous décrivons les techniques chirurgicales du lobe temporal. Une discussion détaillée des investigations préopératoires ou de l’approche personnalisée basée sur l’ECOG dépasse le cadre de cet article.
2. Anatomie chirurgicale
Le lobe temporal comprend trois cortex hétérogènes : un néocortex à six couches (avec gyri supérieur, moyen, inférieur, transverse, temporal et fusiforme), un archicortex à trois couches qui comprend l’hippocampe, la zone prépiriforme, le gyrus semilunaire uncal et le parahippocampe, une région de transition entre le néocortex et l’archicortex . La face latérale supérieure du lobe temporal est séparée des lobes frontal et pariétal par la fissure sylvienne. En arrière, le lobe temporal est séparé des lobes occipital et pariétal par des lignes imaginaires. La ligne pariétotemporale s’étend de l’impression de la fissure pariéto-occipitale à l’encoche préoccipitale sur la face latérale. La ligne temporo-occipitale est perpendiculaire à la ligne pariéto-occipitale et commence à l’extrémité postérieure de la fissure sylvienne. La surface basale du lobe temporal est séparée du lobe occipital par la ligne pariéto-occipitale basale, qui relie l’échancrure préoccipitale à l’extrémité inférieure de la fissure pariéto-occipitale. Le lobe temporal est relié supérieurement et médialement à l’insula par le tronc temporal, antéromédialement au globus pallidus par l’amygdale, et antérolatéralement à la base frontale par le limen insulae.
Les cinq gyri suivants sont situés sur différentes surfaces du lobe temporal : le gyri supérieur (T1), moyen (T2) et inférieur (T3), le gyrus fusiforme (T4) et le gyrus parahippocampique (T5), figure 1. Les gyres ci-dessus sont séparés par de multiples sillons, dont S1, S2, S3 et S4. S1 est un sillon profond qui s’étend vers la corne temporale et sert de point de repère important pour l’identification de la corne temporale. S4 est une fissure collatérale située au bord de la paroi latérale de la corne temporale qui forme l’éminence collatérale. Au centre de la surface supérieure de T1, les gyres temporaux transversaux, également appelés circonvolutions de Heschl, s’étendent jusqu’à la profondeur de la fissure sylvienne et marquent l’emplacement du cortex auditif primaire. La région postérieure de T1 est le planum temporale. Cette structure est plus grande du côté gauche chez les hommes (mais pas chez les femmes) et est impliquée dans la fonction de réception du langage.
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((a) et (b)). Image par résonance magnétique (IRM) coronale T2 et FLAIR représentant respectivement une sclérose temporale mésiale gauche. (c) IRM T2 coronale représentant le site d’hippocampectomie après amygdalohippocampectomie sélective à gauche et les gyri temporaux (gyri supérieur (T1), moyen (T2) et inférieur (T3), le gyrus fusiforme (T4) et le gyrus parahippocampique (T5)) à droite.
Le parahippocampe se termine antérieurement au niveau de l’uncus postérieur, à environ 2 cm du pôle temporal . Le sillon calcarin antérieur est situé à la face postérieure du gyrus parahippocampique et divise le parahippocampe en régions supérieure et inférieure. Le parahippocampe supérieur se poursuit le long de l’isthme du gyrus cingulaire, tandis que la région inférieure fusionne avec le gyrus lingual près du lobe occipital.
L’uncus est une structure conique partiellement formée par le gyrus parahippocampique antérieur. L’uncus s’étend médialement puis s’incurve postérieurement pour former le sillon de l’échancrure uncal ; ce trajet a inspiré le nom « uncus », qui signifie « crochet ». L’autre région de l’uncus est formée par l’extension médiale de l’hippocampe et le gyrus denté. Plusieurs gyres sont présents à la surface de l’uncus, notamment le gyrus intralimbique (en arrière), la bande de Giacomini, le gyrus uncinate, le gyrus ambiant et le gyrus semilunaire (en haut). L’uncus se poursuit le long du globus pallidus à sa face supérieure.
Rostrale à l’uncus, l’amygdale occupe la profondeur du lobe temporal médian. Elle est reliée au striatum de façon supérieure sans frontière nette, figure 2 . Le bord postéro-inférieur de l’amygdale est délimité par la corne temporale antérieure, tandis que le bord antéro-inférieur est lié à l’aire entorhinale. Le côté médial est délimité par l’uncus et la citerne mésiale. D’un point de vue structurel, l’amygdale est composée de 13 noyaux divisés en trois groupes principaux : les groupes central, corticomédial et basolatéral. Grossièrement, l’amygdale se reconnaît à sa couleur relativement brunâtre ou à l’aspect de tissu noisette, Figure 3.
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Image coronale de récupération par inversion (droite) au niveau des voies optiques ((a), ligne bleue) décrivant la relation anatomique de l’amygdale avec le tractus optique (b).
Photographies de spécimens chirurgicaux de l’hippocampe et de l’amygdale. On note la couleur brunâtre du tissu de l’amygdale.
L’hippocampe est une structure intraventriculaire. Il a une forme en C qui ressemble à un hippocampe et occupe la surface médiale et le plancher de la corne temporale. L’hippocampe proprement dit recouvre les deux surfaces du sillon hippocampique, qui contient les vaisseaux nourriciers de l’hippocampe. L’hippocampe est divisé en trois régions : la tête, le corps et la queue. La tête contient la plus grande partie de l’hippocampe et s’étend antérieurement et médialement vers le creux uncal, qui est un prolongement de l’éminence latérale (figure 3). La tête est la seule région de l’hippocampe qui n’est pas recouverte de plexus choroïde. En arrière, la tête se termine par la fissure choroïdienne et le début de la fimbria, Figure 4(a). La présence de plusieurs digitations caractérise généralement la tête de l’hippocampe. Le corps de l’hippocampe commence à la jonction de la fissure choroïdienne et des fimbria, s’étendant postérieurement et supérieurement vers l’atrium du ventricule latéral. Au niveau du corps hippocampique médian, la fissure choroïdienne communique avec la citerne ambiante située sous le pulvinar du thalamus. La queue de l’hippocampe se forme au niveau du pulvinar de la région intraventriculaire postérieure et fusionne médialement avec le calcar avis, renflement inférieur de la paroi médiale de l’atrium.
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Photographies peropératoires montrant (a) la dissection de la fimbria pour exposer le point choroïdien. (b) Post-section de l’uncus et de l’amygdale montrant le troisième nerf crânien, le tronc cérébral, l’APC (artère cérébrale postérieure) et le bord tentoriel.
L’alvéole, une fine couche de substance blanche, forme la fimbria, une structure qui s’étend horizontalement le long de l’hippocampe médian. La fimbria est séparée du gyrus denté par le sillon fimbriodenté peu profond. Le gyrus denté se poursuit antérieurement le long de la bande de Giacomini et postérieurement le long du gyrus fasciolaire. Au-dessus du corps calleux, le gyrus denté devient l’indusium griseum .
Le cortex entorhinal est formé par la partie antérieure du gyrus parahippocampique et relie l’hippocampe au néocortex. La voie efférente de l’hippocampe se projette à travers le fornix et le cortex entorhinal. À l’intérieur, l’hippocampe est composé d’une couche de cellules pyramidales appelée cornu ammon (CA). Le CA est divisé en 4 régions : CA1-CA4. Le circuit trisynaptique relie le cortex entorhinal, le gyrus denté et CA3 par des fibres moussues. Des collatérales de Shaffer relient ensuite CA1 au cortex entorhinal. Ces structures sont importantes pour la physiopathologie de l’ELMT. Les résultats pathologiques chez les patients atteints de sclérose temporale mésiale (STM) ont suggéré que la perte de cellules pyramidales se produit principalement dans la région CA1 et, dans une moindre mesure, dans les régions CA3 et CA4. Il y a peu de perte de cellules dans la région CA2.
3. Aperçu des procédures chirurgicales
Le traitement chirurgical du TLE cible principalement les structures mésiales, employant un degré variable de résection néocorticale latérale. Cette section résume les différentes techniques chirurgicales de lobectomie temporale (TLY) (tableau 1).
Lobectomie temporale antérieure standard
Lobectomie temporale adaptée par électrocorticographie
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Lobectomie temporale antéromédiale
Amygdalohippocampectomie sélective transcorticale
Transsylvienne sélective. amygdalohippocampectomie
Amygdalohippocampectomie sélective subtemporale
Déconnexion du lobe temporal
.
Transection hippocampique
4. Lobectomie temporale antérieure standard
La réalisation d’une lobectomie temporale antérieure (LTA) standard consiste à réséquer les structures temporales latérales et mésiales, en bloc ou séparément. L’ablation des structures temporales latérales permet une meilleure visualisation des structures mésiales, ce qui permet l’ablation en bloc de l’hippocampe. L’intervention est généralement réalisée avec le patient en position couchée, en surélevant l’épaule ipsilatérale à l’aide d’un rouleau et en tournant la tête vers le côté controlatéral. La tête est légèrement inclinée latéralement pour placer le zygoma à un angle d’environ 10 degrés par rapport au plan horizontal du plancher chirurgical. Il existe plusieurs techniques pour ouvrir la peau et le muscle temporal. Certains chirurgiens pratiquent une incision cutanée en point d’interrogation suivie d’une réflexion du lambeau myocutané. D’autres utilisent des incisions cutanées curvilignes ou droites. Pour éviter de blesser la branche frontale du nerf facial, l’incision est commencée 1 cm au-dessus du zygoma et 1 cm en avant du tragus. L’artère temporale superficielle est disséquée et préservée si possible. Une dissection sous-périostée est utilisée pour retirer le muscle de l’os. Une cautérisation extensive est évitée pour minimiser l’atrophie ultérieure du muscle temporal. Une craniotomie est réalisée sur une petite portion de l’os frontal postérieure au ptérion. Certains chirurgiens ont tendance à exposer le ptérion au niveau de l’os frontal. Le suintement veineux de la crête sphénoïde peut généralement être contrôlé à l’aide de cire osseuse ou de gelfoam. Les saignements provenant des branches de l’artère méningée moyenne sont contrôlés par une coagulation bipolaire. Une durotomie en U est souvent préformée avec la base réfléchie vers l’avant. Une durotomie cruciforme peut également être utilisée.
Une incision corticale postérieure au niveau des gyri temporaux latéraux commence à environ 5,5 cm de l’extrémité temporale sur l’hémisphère non dominant et à 4,5 cm de l’extrémité temporale sur le côté dominant au niveau de T2, figure 5. Un dissecteur Penfield numéro 1 est utilisé pour mesurer la longueur à partir de l’extrémité temporale. La résection postérieure est inclinée vers l’avant à travers T1 pour éviter le cortex auditif primaire. La matière pia au bord supérieur de T1 est coagulée et divisée. Une dissection subpiale est effectuée pour soulever T1 de la fissure sylvienne en utilisant une cautérisation bipolaire et une aspiration contrôlée, un aspirateur à ultrasons ou une technique de dissection. La pia et les branches de l’artère cérébrale moyenne (ACM) sont protégées. Le suintement de la pia peut être contrôlé à l’aide d’une compresse de coton ou de Surgicel. L’insula est exposée, et une dissection s’étendant jusqu’à l’uncus latéral est effectuée. Le pôle temporal est réfléchi latéralement après la coagulation et la division des leptoméninges antérieurs. La ligne de résection postérieure est étendue de T1 à T3 en passant par T2. Cette ligne est ensuite prolongée médialement à travers le gyrus fusiforme jusqu’au sillon collatéral. La corne temporale est pénétrée par la substance blanche au-dessus du gyrus fusiforme. La paroi de la corne temporale peut être identifiée par l’épendyma bleuté. Ensuite, l’ouverture du ventricule vers l’avant expose la tête de l’hippocampe. Le tronc temporal est réséqué au niveau du sillon circulaire inférieur. Le néocortex temporal est enlevé en divisant les leptomènes basaux latéralement à l’exposition de la corne temporale. Si une résection temporale en bloc est prévue, une résection supplémentaire des structures mésiales est effectuée. Pendant la résection des structures mésiales, un aspirateur à ultrasons est utilisé à un réglage bas pour éviter de blesser l’arachnoïde qui recouvre l’artère cérébrale postérieure (ACP), la veine basale de Rosenthal, le troisième nerf crânien et le mésencéphale.
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Photographies peropératoires démontrant la pré et post résection pour une lobectomie temporale antérieure droite.
Différentes techniques chirurgicales ont été utilisées pour réséquer les structures temporales mésiales. En général, les zones de l’uncus qui s’étendent jusqu’au niveau du limen insulae et le segment parallèle M1 de l’ACM sont retirés avec un aspirateur à ultrasons. L’amygdale est réséquée au niveau de la ligne qui relie le point choroïdien et le limen insulae, figure 4(b). Le point choroïdien est situé dans la partie antérieure du plexus choroïde. Il faut veiller à ne pas étendre la résection supérieure et médiale dans le globus pallidus. En raison de l’absence de démarcation claire entre l’amygdale et le globus pallidus, les repères anatomiques pour la résection de l’amygdale varient selon les chirurgiens. Wieser et Yazargil préconisent d’utiliser le sillon circulaire insulaire et l’uncus pour éviter de pénétrer dans le globus pallidus . Sur la base d’une étude de dissection anatomique, Wen et al. ont constaté qu’une ligne reliant le point choroïdien inférieur et l’ACM proximale peut définir la limite supérieure de la résection amygdalienne. Récemment, Tubbs et al. ont examiné la ligne reliant l’artère choroïdienne antérieure et la bifurcation de l’ACM chez 20 cadavres de flancs . Dans cette étude, aucun dommage au striatum n’a été constaté en utilisant cette ligne pour l’ablation de l’amygdale supérieure. Le cortex entorhinal est réséqué jusqu’à la partie antérieure du gyrus parahippocampique. À ce stade, le fimbria peut être disséqué latéralement à partir de l’attache arachnoïdienne, exposant le sillon hippocampique qui porte les artères de la corne d’Ammon, figure 4(a). Ensuite, la dissection subpiale du gyrus parahippocampique expose le sillon hippocampique. Cette étape va permettre la réflexion latérale du corps hippocampique. Les nourrices hippocampiques sont coagulées et divisées au bord de l’hippocampe, et les tissus de l’hippocampe et du parahippocampe sont enlevés en bloc. La partie postérieure de l’hippocampe est enlevée à l’aide d’un aspirateur à ultrasons jusqu’au niveau du tectum mésencéphalique, tel qu’identifié par guidage par image. Ensuite, l’hémostase est assurée, et la fermeture de la plaie est effectuée de manière standard.
5. Résection temporale antéromédiale
La technique de résection temporale antéromédiale a été développée par Spencer pour préserver la fonction du cortex temporal latéral et accéder aux structures temporales mésiales par le couloir du pôle temporal . Environ 5 à 6 cm du lobe temporal sont exposés dans cette technique.
L’incision corticale commence dans le T2, à 3 à 3,5 cm de la pointe temporale, et s’incurve vers le T3 et la base temporale. Le T1 est généralement épargné. La pointe temporale est enlevée latéralement à la corne temporale. A ce stade, les structures temporales mésiales sont retirées à l’aide d’un aspirateur à ultrasons. La corne temporale est pénétrée, suivie de la résection de l’uncus et de l’amygdale. La résection de l’hippocampe et du gyrus parahippocampique est effectuée d’avant en arrière. Le gyrus parahippocampique est enlevé lorsqu’il s’incurve médialement en arrière du tronc cérébral. L’hippocampe est enlevé en arrière de la région de la queue. Après la résection temporale mésiale, l’hémostase est réalisée et la plaie est fermée de manière standard.
6. Amygdalohippocampectomie sélective transcorticale
L’HSA transcorticale a été introduite en 1958 par Niemeyer et était initialement appelée « amygdalohippocampectomie transventriculaire » . Niemeyer a utilisé une incision corticale à travers le T2 pour atteindre les structures temporales mésiales. Par la suite, Olivier a modifié cette technique pour inclure la résection de la partie antérieure de T1 .
La position de la tête dans cette procédure est similaire à celle utilisée pour l’ATL. Une incision cutanée linéaire ou légèrement curviligne est réalisée en avant du tragus et au-dessus du zygoma. La neuronavigation est un outil peropératoire utile pour adapter l’approche chirurgicale (figure 6). Elle est utilisée pour déterminer l’exposition osseuse optimale au-dessus du point d’entrée cortical. Tout au long de la procédure, la neuronavigation aide à guider le chemin chirurgical vers la corne temporale et l’étendue postérieure de la résection temporale mésiale. Cependant, van Roost et al. ont constaté que la neuronavigation peut surestimer l’étendue de la résection hippocampique postérieure, ce qui est principalement lié au déplacement du cerveau pendant la procédure. Bien que la neuronavigation soit un complément utile, une compréhension approfondie de l’anatomie est essentielle. D’autre part, l’IRM peropératoire s’est avérée utile pour assurer l’exhaustivité de la résection hippocampique .
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Capture de neuronavigation montrant le point d’entrée par le gyrus temporal moyen et la trajectoire vers la corne temporale ((a) et (b)). ((c) et (d)) ont montré l’étendue postérieure de la résection des structures temporales mésiales au niveau de la plaque quadrigéminale.
Après exposition de l’os, la neuronavigation peut guider pour centrer la craniotomie sur le gyrus temporal moyen, figures 6 et 7. Olivier a utilisé le guidage d’image pour placer l’incision corticale au niveau du T2, en avant du sillon central sur l’hémisphère non dominant et en avant du sillon précentral du côté dominant . La voie d’accès au ventricule traverse la substance blanche. La paroi ventriculaire latérale se trouve généralement 2 mm au-dessus du gyrus fusiforme. La substance blanche qui recouvre le ventricule est réséquée d’avant en arrière, à la manière d’une fente (figure 8). L’exposition des structures intraventriculaires est réalisée en appliquant un écarteur qui soulève la paroi ventriculaire supérieure et le plexus choroïde (figure 7). Ce mouvement expose l’attachement du fimbriale à l’arachnoïde de la citerne ambiante. Un aspirateur à ultrasons est utilisé à un réglage bas pour enlever le gyrus parahippocampique en utilisant la technique endopiale. L’hippocampe est réséqué à la jonction entre les régions du corps et de la queue, suivi de la dissection des fimbria de l’arachnoïde pour permettre l’élévation latérale de l’hippocampe. Cette procédure expose le sulcus hippocampique et permet la coagulation des nourrices hippocampiques. L’uncus est retiré en commençant par l’apex, puis les régions de l’amygdale qui sont postérieures au segment M1 de l’ACM. L’hippocampe postérieur résiduel est réséqué jusqu’au niveau de la plaque tectale. Dans cette approche, les fibres de l’anse de Meyer peuvent être affectées par l’ablation de la substance blanche située latéralement à la corne temporale.
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(a) Photographie peropératoire montrant le site de l’incision cutanée pour l’amygdalohippocampectomie sélective. (b) Minicraniotomie et exposition de la dure-mère. (c) Corticectomie au niveau du gyrus temporal moyen (T2). (d) Accès transcortical à la corne temporale. (e) Exposition de l’hippocampe. (f) IRM T2 sagittale postopératoire illustrant l’accès transcortical à travers le gyrus temporal moyen.
Diagramme représentant l’approche transcorticale sélective de l’amygdalohippocampectomie.
7. Amygdalohippocampectomie sélective transsylvienne
Wieser et Yasargil ont introduit l’approche HSA transsylvienne pour réséquer les structures temporales mésiales à travers le couloir de la fissure sylvienne sans compromettre le néocortex temporal adjacent . La position du patient est différente de celle des autres procédures temporales : la tête est inclinée de manière à ce que l’éminence malaire soit le point le plus élevé. Une incision cutanée curviligne expose les os frontal et temporal au-dessus et au-dessous de la fissure sylvienne. La crête sphénoïde est aplatie jusqu’au processus clinoïde antérieur. La dure-mère est ouverte de façon curviligne et réfléchie sur la crête sphénoïde. Ensuite, la fissure sylvienne est ouverte depuis le niveau de la bifurcation de l’artère carotide jusqu’à la bifurcation de l’ACM, exposant le cortex insulaire antérieur, le limen insulae, l’uncus mésial et le pôle temporal. Une incision de 15 mm est pratiquée dans le tronc temporal au niveau du limen insulae. La corne temporale est pénétrée, et l’uncus est retiré à l’aide d’un aspirateur à ultrasons. Cette étape est suivie par l’ablation de l’amygdale, du parahippocampe antérieur et du cortex entorhinal. Le plexus choroïde et le point choroïde sont identifiés, et l’hippocampe est déconnecté des régions latérales d’une manière antérieure à postérieure en utilisant (de préférence) un aspirateur à ultrasons jusqu’à ce que le sillon collatéral soit atteint. La fimbria est disséquée de l’arachnoïde mésiale à l’aide d’un dissecteur. L’hippocampe est disséqué latéralement, exposant le sulcus hippocampique, suivi par la coagulation des nourrices hippocampiques. Enfin, une résection hippocampique postérieure est effectuée pour retirer le tissu hippocampique, l’hémostase est sécurisée et la fermeture est effectuée.
8. Amygdalohippocampectomie sélective subtemporale
L’HSA subtemporale a été décrite pour la première fois en 1993 par Hori et al . Cette technique consiste à enlever le gyrus fusiforme pour accéder à la corne temporale et à couper le tentorium pour minimiser la rétraction sur le lobe temporal. Plus tard, le même groupe a modifié l’approche subtemporale, en optant pour un accès rétrolabyrinthique présigmoïdien transpetrosal pour réséquer les structures temporales mésiales . Shimizu et al. ont décrit l’ablation de l’arcade zygomatique et la résection minimale du T3 pour accéder aux structures temporales mésiales en utilisant une approche zygomatique . Park et al. ont rapporté une modification de l’approche subtemporale qui utilisait un accès transparent à l’hippocampe, préservant ainsi le gyrus fusiforme. Miyamoto et ses collègues ont réalisé une amygdalohippocampectomie en utilisant une approche combinée subtemporale et de la fissure transventriculaire-transchoroïdienne. En général, la raison d’être de cette approche est d’éviter une incision dans le tronc temporal et de préserver le néocortex temporal. Cette approche risque toutefois d’endommager la veine de Labbe en raison de la rétraction temporale. De plus, l’exposition limitée de l’amygdale et de l’uncus limite la résection.
9. Autres procédures
Plusieurs autres procédures chirurgicales ont été utilisées pour traiter le TLE. La déconnexion temporelle a été préconisée comme une procédure chirurgicale alternative pour éviter certaines complications tout en fournissant un niveau de contrôle des crises comparable à celui de la chirurgie traditionnelle . Une étude de Chabardes et al. a décrit 47 patients atteints de TLE non lésionnel ayant subi une déconnexion temporale. Parmi eux, 85 % étaient exempts de crises 2 ans après la chirurgie. La section de l’hippocampe a été préconisée pour minimiser le dysfonctionnement de la mémoire après une hippocampectomie. L’ablation et la résection stéréotaxique de l’hippocampe ont été rapportées par plusieurs auteurs. La radiochirurgie stéréotaxique a également été utilisée et peut s’avérer utile pour le traitement du SCM lié à l’épilepsie. La neuromodulation, un autre traitement, consiste en une combinaison de neurostimulation, d’administration de médicaments, de greffes de tissus neuronaux et de thérapie génique. La FDA a approuvé la neurostimulation du nerf vague pour le traitement de l’épilepsie réfractaire ; cependant, la seule utilisation efficace de cette technique dans l’épilepsie du lobe temporal reste palliative . Récemment, la stimulation du thalamus antérieur s’est avérée prometteuse pour le traitement de l’ETL . La stimulation de l’hippocampe réalisée par le groupe de London Ontario a également montré des avantages à long terme, sans impact négatif significatif sur la mémoire. Récemment, il a été démontré que la stimulation corticale réactive permettait une réduction de la fréquence des crises dans un essai contrôlé randomisé multicentrique en double aveugle .
10. Résultats et complications de la chirurgie résective
Il est difficile de comparer le succès des différentes techniques chirurgicales en raison de l’absence de critères de résultats standardisés. Dans l’ensemble, 50-70% des patients ne rapportent aucune crise 5 ans après la chirurgie . Le tableau 2 résume les résultats d’études sélectionnées qui ont utilisé différentes techniques chirurgicales. Il a été suggéré que la quantité de tissu temporal mésial réséqué est en corrélation avec la réussite de l’opération. Le tissu résiduel est un facteur de risque connu de récidive des crises, et une seconde opération doit être envisagée chez les patients qui continuent à avoir des crises. Le succès de l’obtention d’un état sans crise après une deuxième opération est d’environ 50 % . L’efficacité de la résection de l’hippocampe résiduel et les résultats positifs après une HSA suggèrent qu’une résection complète de l’hippocampe peut être nécessaire pour un contrôle optimal des crises. L’état neuropsychologique et la qualité de vie des patients s’améliorent davantage lorsqu’ils sont exempts de crises.
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| ATL : Lobectomie temporale antérieure, LATM : lobectomie temporale antéro-médiane, HSA : amygdalohippocampectomie sélective, Engel : Classification d’Engel pour le résultat des crises après la chirurgie. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Les complications opératoires des procédures de résection du lobe temporal sont variables mais peu fréquentes. Ces complications comprennent les suivantes : décès (<1%) ; infection ; légère quadrantanopsie supérieure controlatérale causée par la résection des fibres de l’anse de Meyer dans le toit du cornet temporal ; hémianopsie causée par des blessures au tractus optique ou par l’extension postérieure de la dissection de la substance blanche (fibres de radiation optique) pendant l’ATL ; hématome post-chirurgical ; paralysie des nerfs oculomoteur et trochléaire ; rarement, paralysie du nerf facial . Une hémiparésie peut survenir à la suite de la manipulation ou de la thrombose de la choroïde antérieure, de l’ACM ou des perforantes de l’ACP. En outre, l’hémiparésie peut résulter d’une lésion directe du pédoncule cérébral et du tronc cérébral, ou d’un œdème neuroparalytique, comme l’ont décrit Penfield et al . Girvin a décrit une seule hémiplégie postopératoire causée par un infarctus de la capsule interne dans une série de 300 cas d’ATL . La résection du lobe temporal dominant entraîne rarement une dysphasie permanente, mais plus fréquemment une dysphasie transitoire. Une dysnomie ou une aphasie postopératoire est observée après environ 30 % des résections du lobe temporal dominant ; toutefois, la plupart des symptômes disparaissent progressivement en quelques semaines . Des déficits du langage apparaissent même après une cartographie corticale du langage . Les causes des dysfonctionnements transitoires du langage ne sont pas claires ; cependant, ils sont plus fréquents lorsque la résection est effectuée à 1 ou 2 cm de la zone du langage . D’autres causes possibles comprennent l’œdème causé par la rétraction du cerveau, la désafférentation des voies de la substance blanche et l’ischémie .
Les déficits de mémoire globale sont rares après une résection du lobe temporal, mais les dysfonctionnements de la mémoire verbale sont plus fréquents. Des troubles psychiatriques postopératoires de novo ont été signalés dans certains cas. Une étude des différents rapports indique que la psychose de novo survient chez 0,5 % à 21 % des patients. Des troubles affectifs ont également été décrits dans la littérature : une élévation transitoire de l’humeur et des changements émotionnels peuvent survenir au cours de la première année suivant l’opération, tandis qu’une dépression postopératoire survient chez environ 10 % des patients. La résection du lobe temporal non dominant peut entraîner un risque accru de dépression. Une récente revue systémique démontre que la plupart des études ont montré une amélioration ou aucun changement dans le résultat psychiatrique après une chirurgie de l’épilepsie. Le tableau 3 résume les complications rapportées par les études sélectionnées.
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| ATL : Lobectomie temporale antérieure ; TTL : lobectomie temporale totale ; AH : amygdalohippocampectomie ; SAH : amygdalohippocampectomie sélective. *Ces données proviennent d’une enquête couvrant 2282 chirurgies du lobe temporal dans le monde entre la période de 1928 et 1973. ϕAucune différence dans l’incidence des complications entre les différentes techniques chirurgicales n’a été identifiée dans cette étude. |
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11. Conclusion
Il existe une variété de techniques chirurgicales employées pour l’épilepsie du lobe temporal qui fournissent un traitement efficace avec une préservation significative de la fonction neurologique et des risques chirurgicaux acceptables. Indépendamment de cela, un foyer épileptique hautement localisé prédit le meilleur résultat chirurgical. Les recherches futures devraient évaluer l’étiologie et la pathologie de la récurrence tardive de l’épilepsie.
Reconnaissance
Les auteurs remercient Monirah Albloushi, RN, MSN, pour l’assistance dans les figures et la préparation du papier.