OBjectifs d’apprentissage pour le test 5

Après avoir lu cet article et passé le test, le lecteur sera capable de :

-.	Décrire les caractéristiques de la tomodensitométrie qui permettent de différencier les vrais et les faux anévrismes.
-.	Lister les causes des anévrismes de l’aorte thoracique et identifier les complications potentielles.
-.	Discuter du rôle de la tomographie dans l’évaluation complète des anévrismes de l’aorte thoracique.

Introduction

Un anévrisme est défini comme une dilatation focale anormale d’un vaisseau sanguin. L’angiographie tomographique multidétecteur (CT) est couramment utilisée pour le diagnostic et l’évaluation des anévrismes de l’aorte thoracique (AAT), ayant essentiellement remplacé l’angiographie diagnostique. Contrairement à l’angiographie conventionnelle, qui ne montre que la lumière de l’anévrisme, l’angiographie par tomodensitométrie montre également la paroi et le contenu de l’anévrisme, y compris le thrombus, ce qui permet une mesure plus précise de la taille de l’anévrisme et l’évaluation des caractéristiques morphologiques et des structures environnantes. Dans cet article, nous discutons et illustrons les AAT communs et peu communs en mettant l’accent sur leurs causes, leur signification, leurs caractéristiques CT et leurs complications potentielles.

Définitions

L’aorte thoracique se compose de la racine aortique, de l’aorte ascendante, de la crosse aortique et de l’aorte thoracique descendante (,Fig 1). L’aorte ascendante s’étend de la racine à l’origine de l’artère brachiocéphalique droite ; la crosse, de l’artère brachiocéphalique droite à l’attache du ligamentum arteriosum ; et l’aorte descendante, du ligamentum arteriosum au hiatus aortique dans le diaphragme (,1). La racine aortique est définie comme la partie de l’aorte ascendante qui contient la valve, l’anneau et les sinus (,1). L’arc peut être subdivisé en segments proximaux (de l’artère brachiocéphalique droite à l’artère sous-clavière gauche) et distaux (de l’artère sous-clavière gauche à l’attachement du ligamentum arteriosum) (,1). L’arc distal, également appelé isthme, peut être plus étroit que l’aorte descendante proximale (,1).

L’AAT est définie comme une dilatation anormale permanente de l’aorte thoracique (,2). Bien que le diamètre aortique augmente légèrement avec l’âge, le diamètre normal de l’aorte moyenne descendante devrait toujours être inférieur à 4 cm, et celui de l’aorte descendante ne devrait pas dépasser 3 cm (,3).

Causes

L’athérosclérose est la cause d’environ 70 % de tous les AAT (,Fig 2,) (,4) ; la plupart de ces AAT athérosclérotiques se produisent dans l’aorte thoracique descendante. Étant donné qu’un anévrisme de l’aorte abdominale se produit chez 28 % des patients présentant un AAT, il est important que l’évaluation initiale porte sur l’ensemble de l’aorte thoraco-abdominale (,5). Les causes des AAT sont énumérées dans le ,Tableau 1 (,6). La prévalence rapportée des AAT varie en fonction de la cause. De plus, la sous-classification précise des anévrismes en fonction de leur cause peut être difficile, car il n’est pas toujours possible de déterminer avec certitude la cause exacte dans tous les cas (,7). Dans une étude de 51 AAT avec corrélation pathologique, la cause a été attribuée à une dissection aortique dans 53% des cas, à une athérosclérose dans 29%, à une aortite dans 8%, à une nécrose kystique médiane dans 6% et à une syphilis dans 4% (,5).

L’ectasie annulo-aortique, une affection caractérisée par une dilatation des sinus de Valsalva avec effacement de la jonction sinotubulaire produisant une aorte en forme de poire qui s’effile en une crosse aortique normale, est le plus souvent associée au syndrome de Marfan (,Fig 3,) (,2,,8). Les autres causes comprennent l’homocystinurie, le syndrome d’Ehlers-Danlos et l’ostéogenèse imparfaite ; toutefois, l’ectasie annuloaortique peut être idiopathique dans environ un tiers des cas. Bien que l’apparence de l’aorte chez les patients atteints du syndrome de Marfan soit identique à celle des patients atteints de dégénérescence médiane idiopathique, il existe une différence frappante dans l’histoire naturelle de ces deux conditions, l’apparition et la progression étant plus rapides dans le syndrome de Marfan (,9).

Les anévrismes dus à la syphilis sont désormais rares, un traitement efficace étant disponible pour cette maladie infectieuse. Une maladie cardiovasculaire a été signalée chez jusqu’à 12% des patients atteints de syphilis non traitée, avec généralement une période de latence de 10 à 30 ans après la primo-infection (,10). L’aortite syphilitique entraîne une destruction focale de la média avec perte de fibres musculaires élastiques et lisses et cicatrisation, ce qui conduit à une dilatation aortique et à des anévrismes. Le site le plus fréquent de ces AAT est l’aorte thoracique ascendante (36 % des cas), suivie de la crosse aortique (34 %), de l’aorte thoracique descendante proximale (25 %) et de l’aorte thoracique descendante distale (5 %). L’atteinte du sinus aortique se produit dans moins de 1 % des cas et est le plus souvent asymétrique, contrairement à l’élargissement symétrique observé dans l’ectasie annuloaortique (,6,,11). Une manifestation moins fréquente de l’aortite syphilitique est le rétrécissement des ostia coronaires dû à la cicatrisation subintimale, entraînant une ischémie myocardique ; cette affection est de mauvais pronostic, avec une durée moyenne de survie de seulement 6 à 8 mois à partir de l’apparition des symptômes cardiaques (,11). Les anévrismes syphilitiques présentent un risque élevé de rupture, le décès dû à la rupture aortique étant signalé dans 40 % des cas (,11). La dissection est moins fréquente en raison de la présence d’une cicatrice médiane.

La présence d’une valve aortique bicuspide est un facteur de risque indépendant pour la formation d’un AAT (,Fig 4,,, ; voir aussi le film à http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), et pas seulement la conséquence d’une dilatation poststénotique secondaire à une sténose aortique (,12). Bien que la sténose aortique soit une complication fréquente de la valve aortique bicuspide parce que les valves dysfonctionnelles sont sujettes à une fibrose prématurée et à un dépôt de calcium (,12), les anévrismes aortiques associés à la valve aortique bicuspide ne sont pas secondaires à la dysfonction de la valve et ont été décrits en l’absence de sténose aortique significative et d’insuffisance aortique, ainsi que chez des patients ayant subi avec succès un remplacement de valve prothétique pour une valve aortique bicuspide (,12).

L’aortite peut être infectieuse ou non. L’infection non syphilitique de la paroi artérielle avec dilatation anévrismale est appelée anévrisme mycotique. Bien que l’intima soit extrêmement résistante à l’infection, toute condition qui cause des dommages à la paroi aortique prédispose le patient à l’anévrisme mycotique, notamment l’endocardite bactérienne contiguë, l’athérosclérose, l’abus de drogues et les traumatismes aortiques (,6). Les patients immunodéprimés ont également une prévalence accrue d’anévrismes mycotiques (,13). Les anévrismes mycotiques sont généralement sacculaires et contiennent un thrombus excentrique (,Fig 5) (,14). Ils ont une propension à impliquer l’aorte ascendante, qui est à proximité des régions affectées par l’endocardite (,6). Les agents infectieux les plus fréquents sont les streptocoques non hémolytiques, les pneumocoques, les staphylocoques, les gonocoques et les espèces de salmonelles (,6). La tuberculose peut toucher l’aorte par propagation contiguë à partir des ganglions lymphatiques et de la colonne vertébrale (,15).

Plusieurs causes d’aortite non infectieuse peuvent conduire à un anévrisme. L’aortite affecte le plus souvent l’aorte ascendante dans la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, l’artérite à cellules géantes et la polychondrite récurrente (,6). Ces pathologies peuvent également être associées à une insuffisance de la valve aortique. L’aortite est une caractéristique connue mais rare du rhumatisme articulaire aigu et peut être segmentaire, limitée à l’aorte ascendante, impliquer l’aorte abdominale, ou impliquer l’aorte entière (,6,,10). L’artérite de Takayasu, une vascularite que l’on rencontre habituellement chez les femmes asiatiques, affecte généralement l’arc aortique et ses principales branches, avec une implication variable de l’aorte abdominale et des artères pulmonaires. Bien que l’artérite de Takayasu provoque généralement une sténose et une occlusion artérielles, des anévrismes peuvent également apparaître (,Fig 6,,). Les caractéristiques de la tomographie comprennent une forte atténuation de la paroi aortique épaissie avec des calcifications sur les scans non améliorés (,2). Le rehaussement artériel est considéré comme un signe de maladie active (,2).

Les anévrismes post-traumatiques après un traumatisme contondant peuvent résulter d’une décélération rapide, un mécanisme de blessure généralement accepté. Selon cette théorie, l’arc transversal distal se déplace vers l’avant tandis que l’aorte thoracique descendante proximale reste immobile, retenue par le ligamentum arteriosum et les vaisseaux intercostaux (,16). Un autre mécanisme proposé est le  » pincement osseux « , dans lequel une force de compression antéro-postérieure entraîne un déplacement postéro-inférieur du manubrium, de la première côte et de la clavicule médiane, qui empiète sur l’aorte et la comprime contre la colonne thoracique en arrière (,17). Le site de lésion le plus fréquemment observé chez les victimes de traumatismes qui survivent pour atteindre l’hôpital est l’isthme aortique (90 % des cas), suivi de l’aorte ascendante et de l’aorte descendante près du hiatus diaphragmatique (,1). Des pseudo-anévrismes chroniques se développent chez 2,5 % des patients qui survivent au traumatisme initial. Ceux-ci se calcifient souvent, peuvent contenir un thrombus (,Fig 7) (,18), et ont le potentiel de s’élargir progressivement, se rompant même des années après le traumatisme initial (,6).

La dissection aortique est un passage anormal du sang dans la média à travers une déchirure intimale. Cela produit une fausse lumière qui est séparée de la vraie lumière par un lambeau intimal. Une dissection aortique antérieure avec un faux chenal persistant peut produire une dilatation anévrismale de la fausse lumière. Ces faux anévrismes ne sont contenus que par la média externe et l’adventice et ont tendance à s’élargir avec le temps (,Fig 8,).

Technique de CT

Lorsqu’un syndrome aortique aigu est suspecté (en raison soit des signes et symptômes cliniques, soit des résultats de la radiographie thoracique), une CT sans renforcement est généralement réalisée en premier lieu pour rechercher un hématome intramural aigu à forte atténuation. La scintigraphie avec produit de contraste qui suit est la partie essentielle de l’examen tomodensitométrique. Le bon timing de l’arrivée du produit de contraste dans l’aorte est essentiel pour la qualité de l’image. Les approches pour y parvenir comprennent un bolus de synchronisation ou une technique de suivi du bolus. Le marquage électrocardiographique (ECG) est couramment utilisé pour réduire les artefacts de mouvement, qui peuvent simuler une dissection ou des irrégularités luminales ; ceci est particulièrement important lorsque la fréquence cardiaque est élevée et dans les zones qui se déplacent le plus avec le mouvement cardiaque, comme l’aorte ascendante. En outre, le marquage ECG peut faciliter l’évaluation d’au moins les artères coronaires proximales (si ce n’est l’ensemble du système coronaire) si les paramètres d’acquisition spécifiés fournissent la résolution spatiale et temporelle appropriée. Dans les cas de suspicion de dissection aortique, elle peut être utile pour déterminer l’implication des artères coronaires. Nous utilisons systématiquement le gating ECG pour la partie thoracique de nos examens tomodensitométriques de l’aorte, qui sont réalisés sur un scanner à 16 ou 64 détecteurs. Roos et al (,19) ont comparé des scanners de l’aorte thoracique avec et sans ECG et ont trouvé une réduction significative des artefacts de mouvement avec l’utilisation du gating. Bien que les artefacts de mouvement diminuent avec la distance du cœur, les auteurs ont constaté une réduction significative des artefacts de mouvement pour l’ensemble de l’aorte thoracique. Cependant, le bénéfice maximal a été observé au niveau de la valve aortique et de l’aorte ascendante (,19). Nous effectuons le balayage dans le sens craniocaudal, et le gating est désactivé au niveau du diaphragme, ce qui réduit le temps d’arrêt respiratoire et la dose de radiation.

Dans le passé, le gating ECG était principalement un gating rétrospectif, avec lequel les données sont collectées sur l’ensemble du cycle cardiaque. Cela permet d’examiner les caractéristiques morphologiques de la valve aortique sur des images statiques en fin de systole et en fin de diastole, de mesurer la surface de la valve aortique (,Fig 9) et de visualiser le mouvement des feuillets de la valve en mode ciné. Une coaptation incomplète des feuillets de la valve correspond à une régurgitation, et une ouverture restreinte correspond à une sténose (,20). Par exemple, un anévrisme de l’aorte ascendante peut être associé à une valve aortique bicuspide insoupçonnée ou à une sténose aortique calcifiée. Cependant, la scintigraphie rétrospective à porte est associée à une dose de radiation élevée par rapport à la scintigraphie sans porte. Dans l’étude de Roos et al (,19), les doses d’irradiation pour le balayage rétrospectif et non rétrospectif de l’aorte thoracique étaient de 8,85 et 4,5 mSv, respectivement. Le balayage couvrait une plage craniocaudale de 15 cm, avec un potentiel de tube de 120 kVp, une collimation de 1 mm et une largeur de section de 1,25 mm. Le courant du tube et le pas utilisés pour les scans gated et nongated étaient respectivement de 140 mAs/1,5 et 250-400 mAs/0,38-0,75 (,19). La modulation du courant du tube, qui consiste à réduire la sortie du tube pendant la systole, peut réduire la dose de rayonnement associée à une acquisition de tomodensitométrie à déclenchement rétrospectif et est utilisée de façon routinière dans notre établissement. Une réduction moyenne de la dose de 48 % pour les hommes et de 45 % pour les femmes a été rapportée avec cette technique (,21). De plus, la nouvelle technique de déclenchement prospectif permet de recueillir des données de tomodensitométrie uniquement à un point ou à un groupe de points précis du cycle cardiaque, ce qui réduit le temps d’exposition au faisceau de tomodensitométrie à une fraction de ce qu’il était avec le déclenchement rétrospectif, réduisant ainsi considérablement la dose de rayonnement. La réduction moyenne de la dose de rayonnement au patient s’est avérée être de 77 % à 83 % (,22,,23) pour une angiographie CT à gating prospectif par rapport à une angiographie CT à gating rétrospectif (avec modulation du courant du tube) des artères coronaires effectuée sur un scanner à 64 détecteurs.

Dans l’évaluation de l’aorte thoracique pour une réparation endovasculaire, la couverture craniocaudale doit s’étendre du cou aux têtes fémorales. L’évaluation de l’accès à l’artère fémorale commune est essentielle pour déterminer la faisabilité d’un accès par gaine de gros calibre. La connaissance de la relation entre l’anévrisme aortique et les branches aortiques est nécessaire pour évaluer l’adéquation de la « zone d’atterrissage » (les segments aortiques proximaux et distaux de la lésion où les extrémités de l’endoprothèse seront positionnées) (,24). Pour assurer un collet adéquat pour la fixation du greffon, les conditions suivantes sont souhaitables (,25) : (a) une distance minimale de 15 mm entre l’anévrisme et l’artère sous-clavière gauche et le tronc cœliaque, (b) un diamètre maximal de la zone d’atterrissage aortique de 40 mm, et (c) l’absence de thrombus ou d’athérome circonférentiel dans la zone d’atterrissage. Si la lésion est très proche de l’artère sous-clavière gauche, il peut être nécessaire de couvrir l’origine de l’artère sous-clavière pour assurer une zone d’atterrissage adéquate ; cependant, la perméabilité des deux artères vertébrales doit être démontrée avant la procédure (,25). Pour l’évaluation de la réparation des anévrismes aortiques par endoprothèse, il est important que les vues différées soient évaluées pour détecter les endofuites. Nous acquérons généralement ces vues 60 secondes après l’acquisition de la phase artérielle.

Manipulation des données CT

La CT est la principale modalité d’évaluation des anomalies de l’aorte thoracique. Le CT multidétecteur, avec sa capacité multiplanaire, peut être utilisé pour évaluer un anévrisme dans n’importe quel plan, déterminer sa taille et ses caractéristiques morphologiques, clarifier sa relation avec les vaisseaux secondaires, évaluer son effet sur les structures adjacentes, et identifier les complications telles que la dissection et la rupture. Ces possibilités confèrent au scanner multidétecteur un avantage certain sur l’angiographie conventionnelle, qui fournit des informations principalement sur la lumière aortique. Dans une série d’examens comprenant 33 anévrismes thoraciques, trois AAT rompus, six ulcères athérosclérotiques pénétrants, cinq dissections aortiques et deux pseudo-anévrismes, Quint et al (,26) ont démontré que la TDM avait une précision de 92 % pour le diagnostic des anomalies de l’aorte thoracique. De plus, la TDM a permis de prédire correctement la nécessité d’un arrêt circulatoire hypothermique pendant la réparation chirurgicale chez 94 % des patients (,26).

Bien que les coupes axiales restent le pilier de l’interprétation, les techniques de reformatage bidimensionnel et tridimensionnel telles que la projection à intensité maximale, la reformation planaire courbe, la reformation multiplanaire et la RV peuvent faciliter l’interprétation et améliorer la communication avec les médecins traitants (,27). À notre connaissance, il n’a pas été scientifiquement démontré que l’utilisation de ces outils augmente la précision ou la confiance diagnostique. Par exemple, dans l’étude de Quint et al (,26), l’utilisation d’images reformatées multiplanaires en plus des images axiales n’a changé l’interprétation que dans un seul cas. Il convient de noter que leur étude portait sur des examens tomodensitométriques réalisés sur des scanners hélicoïdaux à section unique et interprétés par des spécialistes en radiologie thoracique, qui peuvent être plus expérimentés dans l’évaluation des examens tomodensitométriques thoraciques.

Les images reformatées en double oblique obtenues perpendiculairement à la lumière aortique (c’est-à-dire de véritables images de l’aorte dans l’axe court) permettent une mesure plus précise du diamètre aortique que le fait de s’appuyer sur des tomodensitométries axiales, sur lesquelles l’aorte a un tracé oblique (,Fig 10,) (,28). Notre rapport standard décrivant l’aorte thoracique comprend des mesures du diamètre aortique (moyenne, minimum et maximum) à des endroits spécifiques (,Tableau 2), permettant de documenter la taille à ces endroits et l’évolution dans le temps. Un inconvénient potentiel à l’utilisation des mesures obtenues à partir des images reformatées double oblique plus récemment disponibles est le fait que les données concernant la taille de l’aorte et le risque de rupture sont basées sur des mesures prises à partir de sections axiales (,28). Les images reformatées planes courbes peuvent être utiles dans les anévrismes avec dissection, en décrivant les ostia des branches aortiques par rapport au lambeau intimal.

Caractéristiques morphologiques de l’anévrisme

Les ATA peuvent être classés en vrais anévrismes ou en faux anévrismes (pseudo-anévrismes). Les vrais anévrismes contiennent les trois couches anatomiques – l’intima, la media et l’adventice – sont généralement associés à une dilatation fusiforme de l’aorte, et sont le plus souvent dus à l’athérosclérose. Bien que la majorité des anévrismes athérosclérotiques soient fusiformes, jusqu’à 20 % peuvent être sacculaires (,6). Les pseudo-anévrismes ont moins de trois couches et sont contenus par l’adventice ou les tissus péri-adventitiels. Ils sont typiquement sacculaires avec un col étroit, et sont le plus souvent dus à un traumatisme (,Fig 7), à des ulcères athérosclérotiques pénétrants, ou à une infection (anévrismes mycotiques) (,4).

La localisation d’un anévrisme peut fournir un indice sur sa cause. Dans une étude de 249 anévrismes de l’aorte et de ses branches par Fomon et al (,7), la plupart des anévrismes ont été trouvés dans l’aorte abdominale (30,9% des cas), alors que les AAT ont été le plus souvent observés dans l’aorte ascendante (22,1%). Les anévrismes de l’arche, les anévrismes de l’aorte descendante et les anévrismes thoraco-abdominaux ont été observés dans 11,6 %, 7,6 % et 2,8 % des cas, respectivement (,7).

L’atteinte de l’aorte ascendante seule est généralement associée à une ectasie annulo-aortique, une syphilis, des anévrismes postopératoires (au niveau de la ligne de suture aortique ou du site de canulation aortique), une valvulopathie aortique ou une aortite infectieuse ou non. En revanche, l’athérosclérose est un processus plus diffus et ne concerne que rarement l’aorte ascendante (,4). Les pseudo-anévrismes postopératoires de l’aorte ascendante peuvent se produire au niveau d’un site d’aortotomie, d’un site de canulation pour le pontage cardio-pulmonaire ou d’un site de ponction (aiguille insérée pour mesurer la pression, pour purger l’aorte de l’air ou pour injecter une solution cardioplégique), ou au niveau de lignes de suture incompétentes (,29,,30). Le clampage d’une aorte ascendante athérosclérotique peut également provoquer une dissection aortique iatrogène ou un pseudo-anévrisme (,30). La figure 11 montre les sites potentiels de ces pseudo-anévrismes postopératoires de l’aorte ascendante. Les anévrismes traumatiques sacculaires sont les plus fréquents au niveau de l’isthme aortique, tandis que ceux secondaires à des ulcères pénétrants peuvent se produire n’importe où dans l’aorte descendante.

Mimiques de l’ATA

Il est important de connaître les variantes normales qui peuvent imiter un anévrisme aortique, dont deux sont le diverticule du canal et le fuseau aortique.

Ductus diverticulum

Le ductus diverticulum consiste en un renflement focal convexe le long de la surface inférieure antérieure de la région isthmique de l’arc aortique (,31). Bien que le canal diverticulaire soit généralement considéré comme un vestige du canal artériel fermé, il a été suggéré que cette entité pourrait en fait représenter un vestige de la racine aortique dorsale droite (,32). Il est particulièrement important de différencier le diverticule du canal artériel d’un pseudo-anévrisme aortique post-traumatique, qui se produit le plus souvent au niveau de l’isthme aortique. Contrairement à un pseudo-anévrisme, le diverticule du canal a des marges lisses avec des épaules symétriques légèrement inclinées et forme des angles obtus avec la paroi aortique (,Fig 12,) (,31).

Fuseau aortique

Le fuseau aortique est un renflement lisse et circonférentiel sous l’isthme dans la première partie de l’aorte descendante (,Fig 13) et ne doit pas être confondu avec un anévrisme.

Complications

Rupture

Le risque de rupture des AAT augmente avec la taille de l’anévrisme (,31). Ceci est conforme à la loi de Laplace, qui stipule que la tension de la paroi augmente avec le diamètre de l’aorte. La réparation élective de l’anévrisme a un taux de mortalité plus faible (9 %) que la réparation urgente (22 %) ; par conséquent, on envisage de réparer les anévrismes lorsqu’ils sont symptomatiques ou qu’ils dépassent 5-6 cm de diamètre (,33-,35). Coady et al (,36,,37) ont décrit la taille médiane de la rupture-dissection des anévrismes aortiques ascendants et descendants comme étant de 5,9 et 7,2 cm, respectivement, et ont préconisé une intervention chirurgicale pour les AAT ascendants dépassant 5,5 cm et pour les AAT descendants dépassant 6,5 cm. Une intervention plus précoce est recommandée chez les patients atteints du syndrome de Marfan et est préconisée à partir d’un diamètre aortique de 5 cm (,36). Il est important de surveiller la taille des anévrismes par tomodensitométrie chaque année, car il existe une variabilité dans le taux de croissance annuel des anévrismes (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Un taux de croissance annuel supérieur à 1 cm est une indication acceptée pour une réparation chirurgicale (,38).

La TDM est la modalité de choix pour identifier une rupture d’anévrisme. Les anévrismes aortiques peuvent se rompre dans le médiastin, la cavité pleurale (,Fig 14), le péricarde ou les structures luminales adjacentes telles que les voies respiratoires ou l’œsophage, se manifestant par un hématome à forte atténuation sur les scans non améliorés et même par une extravasation de produit de contraste de la lumière aortique sur les scans améliorés par contraste. Un « croissant » de forte intensité dans le thrombus mural d’un AAT peut représenter une rupture aiguë contenue ou imminente, analogue à celle décrite dans les anévrismes de l’aorte abdominale (,Fig 15,) (,2,,39). Un autre signe de rupture contenue est le « signe de l’aorte drapée », dans lequel la paroi aortique postérieure est étroitement apposée à la colonne vertébrale ; On pense que cet état est la conséquence d’une paroi aortique déficiente (,40). Un AAT peut développer une communication fistuleuse avec l’arbre trachéobronchique, connue sous le nom de fistule aortobronchique, qui se manifeste cliniquement par une hémoptysie (,4) et au scanner par une consolidation du poumon adjacent due à une hémorragie (,Fig 16) ; la communication fistuleuse elle-même n’est pas souvent visible au scanner (,41). La plupart des fistules aortobronchiques (90%) se produisent entre l’aorte descendante et le poumon gauche (,42). La communication avec l’œsophage (fistule aorto-œsophagienne) est moins fréquente et est généralement associée à une hématémèse et une dysphagie (,43). Une fistule aorto-œsophagienne est une complication catastrophique dont les résultats CT incluent un hématome médiastinal, une relation intime de l’anévrisme avec l’œsophage et, rarement, une extravasation de produit de contraste dans l’œsophage (,Fig 17,) (,2).

Compression des structures adjacentes

Les AAT peuvent être asymptomatiques, mais lorsqu’ils sont suffisamment grands, ils peuvent produire des symptômes en comprimant les structures adjacentes – par exemple, le syndrome de la veine cave supérieure dû à la compression de la veine cave supérieure, le stridor ou la dyspnée dus à la compression des voies respiratoires, l’enrouement dû à la compression du nerf laryngé récurrent et la dysphagie due à la compression de l’œsophage (,6).

Imagerie postopératoire

L’aspect postopératoire normal de l’aorte thoracique peut prêter à confusion et peut imiter une maladie ; par conséquent, la connaissance des détails chirurgicaux est d’une importance capitale avant l’interprétation. Le type de réparation chirurgicale utilisé est basé sur une variété de facteurs, notamment l’étendue de la maladie, l’état du tissu aortique et de la valve, la préférence du patient et du chirurgien, la nécessité d’un traitement anticoagulant à long terme et le type de chirurgie antérieure (le cas échéant) (,44). Les greffons aortiques peuvent être des greffons tissulaires (porcins) ou de nature synthétique. Les greffons tissulaires ne peuvent pas être distingués du tissu aortique natif au scanner, alors que les greffons synthétiques ont une plus forte atténuation qui est facilement visible au scanner sans renforcement (,44). Deux techniques courantes de réparation par greffe de la racine aortique sont la greffe d’interposition et la greffe d’inclusion (,1).

Après l’excision du segment malade, une greffe d’interposition est cousue bout à bout et les branches vasculaires (comme les artères coronaires) sont réimplantées. Des anneaux de feutre et des gages sont souvent utilisés pour renforcer le site d’anastomose et le site de placement de la canule. Ces objets peuvent mimer des pseudo-anévrismes sur les scanners avec contraste mais peuvent être facilement identifiés en raison de leur forte atténuation sur les scanners sans contraste.

Un greffon à inclusion est inséré dans la lumière aortique, laissant un espace potentiel entre l’aorte native et le greffon qui peut se thromboser ou même présenter un flux sanguin persistant (,Fig 18). En l’absence d’instabilité hémodynamique, le flux sanguin dans l’espace péri-greffe ne nécessite pas d’intervention (,1).

Lorsque l’aorte descendante est réparée avec un greffon, l’aorte native peut être laissée in situ et apparaît comme une zone curviligne irrégulière de calcification dense ou une couenne de tissu mou, souvent avec du liquide entre elle et le greffon (,44).

Les complications qui doivent être surveillées dans la période postopératoire comprennent la déhiscence du greffon et l’infection. La déhiscence de la ligne de suture chirurgicale peut entraîner la formation d’un pseudo-anévrisme, qui peut également impliquer les artères coronaires réimplantées (,1).

La technique de la « trompe d’éléphant » est utilisée chez les patients présentant une maladie anévrismale diffuse et implique le remplacement par greffe de l’aorte ascendante et de la crosse aortique avec ou sans remplacement de la valve. Le segment libre du greffon est laissé en saillie dans l’aorte descendante proximale, qui peut alors être réparée ultérieurement (,1). La connaissance de la procédure chirurgicale peut empêcher de confondre le segment libre du greffon avec un lambeau de dissection (,Fig 19,).

La réparation endovasculaire de l’aorte thoracique est une procédure chirurgicale alternative chez les mauvais candidats à la chirurgie ou dans les situations d’urgence (,1). Une procédure combinée endovasculaire-chirurgicale peut être réalisée chez les patients présentant une atteinte de la crosse aortique afin de permettre le traitement d’un plus grand nombre de patients (,25). L’angiographie par tomodensitométrie après l’intervention est généralement réalisée au moment de la sortie de l’hôpital, à 3, 6 et 12 mois après l’intervention, puis tous les ans (,1).

Une complication unique de la réparation endovasculaire est l’endofuite, définie comme un rehaussement du contraste à l’extérieur de l’endoprothèse. Les endofuites ont été divisées en quatre types sur la base de la source du flux sanguin : type I, fuite au niveau du site de fixation ; type II, fuite à partir d’une artère secondaire ; type III, défaut du greffon ; et type IV, porosité du greffon (,Figs 20, ,21) (,1). Contrairement à l’aorte infrarénale, l’endofuite de type 2 est peu fréquente dans l’aorte thoracique et le type 1 est plus répandu (,1, ,45). Plusieurs résultats de tomodensitométrie peuvent aider à distinguer les différents types d’endofuites. L’endofuite de type 1 est observée en communication avec le site de fixation proximal ou distal de l’endoprothèse, alors que l’endofuite de type 2 est située à la périphérie du sac anévrismal sans contact avec l’endoprothèse (,45). La tomodensitométrie peut également aider à visualiser les vaisseaux en communication avec la cavité de l’endofuite (,Fig 21) ; cependant, le renforcement du contraste dans ces vaisseaux peut représenter un flux entrant (comme dans l’endofuite de type 2) ou un flux sortant (provenant d’endofuites autres que de type 2). Les endofuites de type 3 se manifestent généralement autour du greffon tout en épargnant la périphérie du sac (,46). Lorsque des endofuites de type 3 sont suspectées, la tomodensitométrie peut être utilisée pour évaluer également l’intégrité de l’endoprothèse. Les endofuites de type 4 secondaires à la porosité du greffon sont rares avec les endoprothèses actuelles et sont identifiées comme un « blush » sur l’angiographie immédiatement après le déploiement lorsque le patient est complètement anticoagulé (,45). Le diagnostic d’endofuite de type 4 est un diagnostic d’exclusion (,45), puisque d’autres types d’endofuite peuvent être présents sur l’angiographie post-déploiement et doivent être exclus.

L’identification du type correct d’endofuite a des implications importantes pour le traitement. Les endofuites de type 1 et de type 3 sont réparées immédiatement, les premières en sécurisant les sites d’attachement avec des ballons d’angioplastie, des stents ou des extensions d’endoprothèse et les secondes en couvrant le défaut avec une extension d’endoprothèse (,45). La gestion de l’endofuite de type 2 est controversée et, bien que certains auteurs suivent ce type d’endofuite tant que la taille de l’anévrisme n’augmente pas, d’autres préfèrent la réparer (,45). Les endofuites de type 4 sont autolimitées, ne nécessitent aucun traitement et se résolvent avec la normalisation de l’état de coagulation du patient (,45).

L’expansion de l’anévrisme sans endofuite est connue sous le nom d’endotension ou endofuite de type 5 (,45). Bien que la cause exacte de l’endotension soit inconnue, les causes possibles comprennent une endofuite qui ne peut pas être visualisée avec les techniques d’imagerie traditionnelles, l’ultrafiltration du sang à travers le greffon et le thrombus fournissant une barrière inefficace à la transmission de la pression (,45).

Conclusions

L’angiographie par tomodensitométrie multidétecteur est couramment utilisée pour évaluer le spectre des AAT. La connaissance des causes, de la signification, des apparences d’imagerie et des complications potentielles des anévrismes aortiques communs et peu communs est essentielle pour un diagnostic rapide et précis.