Objectif

La Société internationale de continence (ICS), l’American Urogynecologic Society (AUGS) et la Society of Gynecologic Surgeons sont parvenus à un accord en 1996, pour une mesure objective graduée à utiliser dans l’évaluation du prolapsus des organes pelviens féminins. Ce système permet de caractériser le prolapsus d’une femme et permet aux cliniciens d’utiliser une méthode d’enregistrement uniforme qui permet de comparer et de divulguer les résultats. Ce système a été baptisé « système de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q) » et est généralement utilisé en milieu clinique. POP-Q est le système de stadification plus couramment utilisé vu dans les recherches publiées.

Population visée

Une femme peut se présenter aux soins primaires avec des symptômes de « bombement » ou de « lourdeur » dans son vagin avec ou sans incontinence. D’autres symptômes peuvent inclure une incontinence par impériosité, une dysfonction sexuelle, des problèmes de miction ou de défécation. Un prolapsus peut être observé à l’examen visuel, mais ce groupe de patientes peut aussi être asymptotique et être identifié par d’autres procédures de routine, par exemple un frottis. Une réduction de l’intégrité du vagin ou de l’utérus est observée chez jusqu’à 30-70% des femmes se présentant pour des procédures gynécologiques habituelles, 3-6% de ces femmes rapportant une baisse du passage de l’ouverture vaginale.

Mode d’emploi

Pré-examen

Avant l’intervention, s’assurer que la patiente a une vessie vide et si possible un rectum vide. Une vessie pleine pendant cet examen pourrait risquer de sous-évaluer le score POP-Q et donc, de mal calculer la stadification. La patiente est ensuite positionnée de manière à ce que l’ampleur maximale du prolapsus soit visible et puisse être confirmée par la patiente. Les positions peuvent être le décubitus dorsal, la position debout ou dans une chaise d’accouchement à un angle de 45 degrés. Un spéculum de Sim peut être utilisé si nécessaire pour ramener les parois vaginales antérieures et postérieures pendant l’examen. Toutes les méthodes et positions utilisées pendant l’examen doivent être documentées afin de pouvoir être reproduites.

Paramètres de mesure

Les paramètres de mesure sont constitués de six emplacements distincts (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) et de trois marqueurs anatomiques (GH, PB, TVL):

• Le point Aa se situe sur la ligne médiane de la paroi vaginale antérieure. En l’absence de prolapsus, cet emplacement se situe à 3 cm de l’hymen (simplement à l’intérieur de l’ouverture vaginale). Les paramètres à partir de l’hymen peuvent être -3cm indiquant l’absence de prolapsus vaginal antérieur ou +3cm, ce qui correspond à un prolapsus complet.
• Le point Ba fait référence à l’emplacement le plus supérieur de la paroi vaginale antérieure . Cet emplacement coexiste avec Aa (-3cm) chez une femme sans prolapsus antérieur. Cependant, chez une femme présentant un prolapsus complet, cet emplacement coexiste avec le point C.
• Le point C est le bord le plus bas du col de l’utérus ou de la manchette vaginale (c’est-à-dire la cicatrice d’hystérectomie). Cet emplacement permet d’identifier si le col est descendant.
• Le point D est le point le plus haut de la paroi vaginale postérieure. Cet emplacement peut être contrasté avec le point C pour évaluer si l’entrée du col de l’utérus a été prolongée.
• Le point Ap est situé sur la ligne médiane de la paroi vaginale postérieure à 3cm proximal de l’hymen. Les paramètres de ce point peuvent varier de -3cm à +3cm par rapport à l’hymen.
• Le point Bp est le point le plus haut de la paroi vaginale postérieure.
• GH est le « hiatus génital » qui enregistre la longueur entre l’ouverture urétrale et l’ouverture vaginale postérieure/hymen. Le hiatus fait référence à l’ouverture du muscle puborectalis, un composant du groupe de muscles levator ani. Une distance plus importante à cet endroit peut indiquer une laxité dans cette zone.
• PB est le « corps périnéal » et est enregistré depuis l’aspect postérieur de l’hymen jusqu’à l’ouverture médiane de l’anus. Cela donnera un aperçu de la tonicité du plancher pelvien superficiel. Lors d’un accouchement vaginal, le corps périnéal peut être blessé par des déchirures ou par une épisiotomie.
• La TVL désigne la  » longueur totale du vagin  » mesurée de l’hymen au point le plus distal. Le connaître permet d’évaluer et de réévaluer la profondeur du prolapsus après la réparation chirurgicale.

Enregistrement des mesures

La position des six lieux distincts est mesurée pendant un Valsalva maximal ou une toux par rapport à l’hymen (qui est défini comme 0cm). La seule exception à cette règle est la mesure du TVL, qui doit être enregistrée au repos lorsque le prolapsus est diminué.

Si un point descend jusqu’à l’hymen il est mesuré comme 0cm, s’il reste plus haut que l’hymen il est enregistré comme négatif et s’il dépasse l’hymen il est enregistré comme positif. Toutes les mesures sont enregistrées en centimètres en utilisant une règle ou un mètre ruban.

Toutes les mesures pour chaque emplacement sont enregistrées sur une grille comme indiqué ci-dessous ;

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Mur antérieur (Aa)	Mur antérieur (Ba)	Cervix ou manchette (C)
Hatus génital (gh)	Corps périnéal (pb)	Longueur totale du vagin (TVL)
Paroi postérieure (Ap)	Paroi postérieure (Bp)	Fornix postérieur (D)

Stadification du prolapsus

Une fois toutes les mesures effectuées, le stade du prolapsus peut être identifié par rapport à l’hymen ;

• Stade 0 : Aucun prolapsus n’est observé (les points Aa, Ba, C, D, Ap et Bp sont tous < / = -3cm).
• Stade 1 : La partie la plus proximale du prolapsus est supérieure à 1 cm au-dessus du niveau de l’hymen (les points Aa, Ba, C, D, Ap et Bp sont tous < -1cm).
• Stade 2 : La partie la plus proximale du prolapsus se trouve entre 1 cm plus haut que l’hymen et 1cm sous l’hymen (les points Aa, Ba, C, D, Ap et Bp peuvent se fixer à -1cm et +1cm).
• Stade 3 : La partie la plus distale du prolapsus s’étend à plus de 1cm sous l’hymen mais pas plus de 2 cm, ce qui n’entraîne aucune mesure supérieure au TVL (les points Aa, Ba, C, D, Ap et Bp peuvent être >/= +2cm et </= TVL -3cm).
• Stade 4 : l’éversion vaginale a eu lieu ou l’éversion à avec 2cm de TVL (les points Aa, Ba, C, D, Ap et Bp peuvent être >/= à TVL -2cm).

Preuves

Fiabilité

Le POP-Q est un critère et un système d’inspection clairement défini qui est vérifiable, utilise des repères anatomiques et est reproductible. Pour cette raison, il est utilisé dans la recherche clinique. Ce système a été le premier outil d’examen dans son domaine à être testé de manière exhaustive et a attesté d’une grande fiabilité inter-observateur et intra-observateur dans quatre études portant sur 240 participants.

Validité

Le NICE a mené une revue des preuves pour l’examen du prolapsus des organes pelviens, dans laquelle un examen physique et/ou le POP-Q ont été comparés à des tests d’indexation ;

• Cystoproctographie dynamique
• Suspension barytée
• Échographie du plancher pelvien
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Questionnaire standardisé de dysfonctionnement du plancher pelvien.

Les données de cette revue ont montré qu’aucun des tests d’indexation n’atteignait « la précision diagnostique de la norme de référence POP-Q » et recommande que le POP-Q soit l’examen de préférence pour évaluer les femmes suspectées de prolapsus des organes pelviens.

Variables techniques

Il est important de noter que la position du patient utilisée pendant l’examen POP-Q peut affecter le résultat. Par exemple, un examen POP-Q réalisé avec la patiente dans une chaise d’accouchement à un angle de 45 degrés démontrera une POP de stade plus élevé qu’une patiente en décubitus dorsal. En outre, l’étendue complète de la POP est mieux vue en position debout, car une dissemblance allant jusqu’à 6 cm entre un examen en position debout et un examen en position couchée a été observée.

Il n’a pas été certain que tous les emplacements externes, à savoir GH et PB, doivent être enregistrés au repos ou pendant que le patient fait des efforts. Les tests ont révélé une augmentation marquée des mesures de GH et de PB avec le Valsalva. On pense que cela est lié à un élargissement du hiatus des releveurs, avec une plus grande pression intra-abdominale. Par conséquent, il n’est pas clair si cet élargissement avec l’effort est un phénomène naturel ou s’il est dû à un dysfonctionnement du plancher pelvien. Par conséquent, il est conseillé d’enregistrer les deux mesures de GH et PB au repos et avec une contrainte, afin de mettre en évidence tous les aspects de la performance du plancher pelvien.

Le système POP-Q doit être réalisé sur un patient qui a vidé sa vessie au préalable. Il est constaté qu’une vessie vide aide à magnifier une meilleure représentation d’un prolapsus dans les six emplacements spécifiques (Aa, Ba, C, D, Ap et Bp). Cependant, aucune influence n’est observée sur GH, PB et TVL avec une vessie vide.

Malgré le fait que le système POP-Q soit recommandé comme norme de référence, dans la pratique clinique, il s’avère qu’il prend du temps (2 à 3 minutes chez les professionnels formés) et nécessite une certaine habileté dans son application. Des associés d’ICS et d’AUGS ont été interrogés et environ un tiers des participants n’utilisaient pas le système POP-Q de façon routinière dans leur pratique clinique. Les principales raisons en sont que le POP-Q est considéré comme un système complexe et non convivial. De ce fait, le système n’est pas utilisé couramment dans sa pratique clinique par les spécialistes du monde entier. Une version simplifiée du POP-Q a été conçue par le comité de normalisation de la terminologie de l’IUGA pour aider à résoudre ces problèmes dans le cadre d’une utilisation clinique. Cependant, pour la recherche et les urogynécologues, le POP-Q restera la référence.

Pertinence clinique

Un prolapsus des organes pelviens est marqué comme symptomatique lorsque la limite la plus avant du prolapsus est au niveau ou au-delà du niveau de l’hymen (>/= POP-Q stade 2). Il faut en tenir compte lors de la prescription du traitement d’une patiente. La physiothérapie vise à gérer et à maintenir un stade 2. Cependant, les stades 3 et 4 nécessitent une évaluation et un traitement plus poussés.

La mesure du hiatus génital (GH) de >/= 3,75cm est corrélée à la « perte de soutien vaginal apical » et en constitue le pronostic. La mesure du GH permet de vérifier et d’identifier si une évaluation plus poussée du soutien vaginal apical est justifiée avant de planifier un autre traitement tel qu’une hystérectomie ou une chirurgie de réparation de la POP.

Liens

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