Antécédents

Un homme de 29 ans, poids 85 kg, taille 180 cm, a été vu par le personnel des urgences 8 min après avoir été alerté par le père du patient. Il a été noté qu’il était inconscient avec une fréquence respiratoire de 35-45 breath.min -1. Son échelle de coma de Glasgow était de 3 lors de l’évaluation initiale. Ses pupilles étaient dilatées mais réagissaient à la lumière. L’équipe d’urgence a noté que son haleine sentait l’alcool et a trouvé de la poudre de cyanure ainsi que 12 bouteilles de bière vides à côté du patient. Son haleine ne sentait pas l’amande amère, mais l’absence de cyanose malgré une insuffisance respiratoire évidente a suggéré un diagnostic de toxicité au cyanure.

Une pression artérielle de 80/60 mmHg a été mesurée et sa fréquence cardiaque était de 95 battements.min-1. Après insertion d’une canule intraveineuse, le patient a été intubé après administration de thiopental. Il était modérément hyperventilé sous oxygène à 100%. Une perfusion de cristalloïdes a été commencée et il a reçu un bolus initial de 1000 ml de solution saline à 0,9%. Dix minutes après l’arrivée du personnel d’urgence, le patient a reçu 250 mg de diméthylaminophénol, et le thiosulfate a été commencé pendant le transport à l’hôpital. Le patient a été transféré directement à l’unité de soins intensifs (USI) où il a reçu d’autres doses de thiosulfate (9 g au total). Des échantillons de sang ont été envoyés pour l’analyse des taux de cyanure et d’alcool. Le patient a été sédaté par une perfusion de propofol (250 mg.h-1) et a reçu une VPI sous 100 % d’oxygène, avec une pression expiratoire finale positive de 10 mmHg et une hyperventilation modérée à une pression partielle artérielle de 30 mmHg de dioxyde de carbone. La première saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls était de 82%, correspondant à une pression partielle artérielle de 420 mmHg d’oxygène.

La radiographie thoracique était normale et l’électrocardiogramme ne montrait ni ischémie ni arythmie. Le taux de méthémoglobine était de 8,8 % et il a culminé deux heures plus tard à 9,9 %. Cinq heures après l’administration de thiosulfate, ce taux a baissé à 2,5 %, pour atteindre 0,9 % après 9 h de traitement. Un pH de 7,30 a été traité avec 100 ml de bicarbonate de sodium à 8,4 %. Cela a fait remonter le pH artériel à 7,5. Un lavage gastrique et intestinal, du charbon actif et des laxatifs ont été utilisés après l’administration des antidotes. La diurèse a été favorisée par la perfusion de furosémide à 20 mg.h-1. Seize heures après l’admission, une gastroscopie a exclu toute ulcération du système gastro-intestinal supérieur et une bronchoscopie a été réalisée, qui s’est avérée totalement normale. Le patient a été extubé 18 heures après son arrivée à l’unité de soins intensifs. Il s’est rétabli complètement sans incident et est sorti de l’USI vers un service psychiatrique le deuxième jour.

Le patient avait des antécédents de maladie dépressive depuis deux semaines et travaillait dans une usine de traitement des métaux où il avait volé le cyanure (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Allemagne). Il a admis avoir ingéré environ 50 g de cyanure (la moitié de la quantité totale de poudre de cyanure) dissous dans de la bière avec l’intention de se suicider. Le patient a quitté l’hôpital 7 jours après son overdose et a été inclus dans un programme de réhabilitation ambulatoire.

Le service médico-légal a examiné la poudre blanche trouvée sur les lieux et le taux sanguin du patient pour déterminer la teneur en cyanure en utilisant la réaction pyridine-acide barbiturique. La poudre a été identifiée comme étant du cyanure à 25 mg.g-1. Cela a permis de conclure qu’il avait ingéré environ 1 250 mg, soit une dose de sel de cyanure cinq fois plus létale. Le taux sanguin de cyanure du patient était de 6,9 mg.l-1.