– Artéfacts. Bien que l’OCT soit utile pour surveiller la progression du glaucome, nous devons être conscients des artefacts, qui peuvent conduire à une mauvaise interprétation.

Un type d’artefact qui peut affecter de manière significative la mesure du RNFL est l’erreur de segmentation, dans laquelle le logiciel d’imagerie identifie incorrectement les limites antérieures et postérieures du RNFL ou délimite la couche de RNFL de manière incomplète. Selon une étude (bien qu’elle n’ait porté que sur un seul appareil), cet artefact est présent dans 11,46 % des scans du RNFL.10 En outre, les changements pathologiques de l’œil peuvent affecter les mesures du RNFL. Les opacités médianes sous forme de voile cornéen, de cataracte et de débris vitréens peuvent entraîner une fausse diminution de l’épaisseur du RNFL, tandis que le RNFL myélinisé, la membrane épirétinienne, le gonflement de l’ONH et de la rétine péripapillaire peuvent faussement augmenter les mesures du RNFL.

Un autre artefact courant est le décentrage, qui a été signalé dans 27,8 % des scans Spectralis10. Si le scanner n’est pas centré sur la tête du nerf optique, le RNFL apparaît plus fin dans certains secteurs et plus épais dans d’autres. Cet artefact et d’autres peuvent être plus fréquents dans les yeux myopes, qui sont allongés et présentent souvent une atrophie péripapillaire (figure 1). Il est donc important que le clinicien examine les scans réels ainsi que l’intensité du signal (tableau 1), avant d’évaluer la progression en fonction des secteurs ou de se fier à un logiciel d’analyse de la progression. Heureusement, les artefacts des appareils d’OCT ont diminué avec le temps grâce aux améliorations technologiques.

L’examen maculaire

Approximativement la moitié des cellules ganglionnaires de la rétine résident dans la région maculaire. Le glaucome peut provoquer un amincissement de la macula au début de la maladie, en particulier de la macula inférieure, à partir de laquelle les cellules ganglionnaires rétiniennes se projettent vers la région inférotemporale du disque. Des études histologiques antérieures ont montré que l’amincissement de la macula, dû à la perte sélective des cellules ganglionnaires de la rétine, se produit dans le glaucome. Des recherches ont montré que l’imagerie de la perte d’épaisseur de la rétine dans la macula est une mesure sensible pour détecter un glaucome précoce.11

– Diagnostic et protocole de balayage pour l’OCT maculaire. Chacun des trois appareils OCT fournit un balayage différent de la macula (des exemples figurent dans le tableau 1). Cirrus utilise l’analyse des cellules ganglionnaires (GCA) pour mesurer l’épaisseur de la couche plexiforme interne des cellules ganglionnaires (GCIPL, ganglion cell layer + inner plexiform layer) ; la GCIPL et la GCIPL inférieure ont la meilleure valeur diagnostique pour le glaucome. Spectralis effectue un balayage volumique de la macula, présente l’épaisseur dans une grille de 8 x 8 mm orientée sur l’axe fovéa-disque et fournit une analyse de l’asymétrie entre les deux yeux, ce qui a montré son utilité dans le diagnostic du glaucome.12 RTVue mesure la CCG dans un balayage non centré sur la fovéa mais décalé pour inclure une plus grande partie de la macula temporale. Chez les patients présentant un amincissement focal du RNFL péripapillaire, les scans maculaires ont une capacité diagnostique similaire à l’épaisseur du RNFL pour détecter les dommages glaucomateux et aider au diagnostic du glaucome.13

Contrairement au nerf optique et à la zone péripapillaire, où les vaisseaux sanguins sont abondants, la macula est relativement dépourvue de gros vaisseaux. De même, la taille du disque peut être variable, alors que la région maculaire est comparativement uniforme chez les patients. Par conséquent, chez les individus présentant de grandes zones d’atrophie péripapillaire ou une forte myopie, la couche interne de la rétine maculaire est moins affectée que la RNFL. Chez les patients myopes, une asymétrie entre l’épaisseur supérieure et inférieure de la GCIPL peut se produire dans le cadre d’un glaucome précoce, et une différence de 5 µm est considérée comme suspecte pour le glaucome. Des efforts sont en cours pour développer des bases de données normatives pour les individus myopes afin d’améliorer la capacité de diagnostic de l’OCT maculaire.

– Surveillance de la progression avec l’OCT maculaire. L’épaisseur moyenne du GCIPL chez les sujets normaux a été rapportée à 82,1 ±6,2 µm, le secteur superonasal étant le plus épais et le secteur inférieur le plus fin.14 Comme le RNFL, le GCIPL maculaire subit également une attrition avec le vieillissement à un taux d’environ -0,31 µm/an.15 En plus de l’âge, d’autres facteurs qui peuvent influencer l’épaisseur de la rétine maculaire sont le sexe, l’épaisseur de la cornée centrale, la longueur axiale et l’épaisseur du RNFL.

L’épaisseur moyenne du GCIPL est d’environ 75,2 ±6,8 µm dans le glaucome précoce ; elle s’amincit à 64,4 ±8,4 µm dans le glaucome modéré et à 55,6 ±7,6 µm dans le glaucome avancé.16 Une variation moyenne de l’épaisseur du GCIPL de plus de 4 µm est évocatrice d’une progression glaucomateuse. Dans la progression du glaucome, le changement d’épaisseur maculaire est visible sous la forme d’un défaut arqué sur les cartes d’épaisseur et de changement de progression. Les paramètres maculaires peuvent également être affectés par l’effet plancher, bien que cela se produise plus tard dans la maladie que ce qui est observé dans le RNFL. En fait, des études ont montré que dans le glaucome avancé, lorsque l’épaisseur du RNFL est inférieure à 55 µm, la variation de l’épaisseur du GCIPL peut encore être corrélée avec le dommage fonctionnel mesuré par la FV 10-2. L’effet plancher dans les mesures du GCIPL maculaire est observé à une épaisseur moyenne d’environ 45 µm.

L’épaisseur du GCIPL maculaire a montré une corrélation significative avec la fonction, lorsque la perte de VF est mesurée avec 10-2 plutôt que 24-2 sur la périmétrie automatisée standard de Humphrey (SAP). Ceci est particulièrement vrai pour le GCIPL moyen et le secteur inférieur. En outre, le logiciel intégré peut aider les cliniciens à surveiller la progression de l’OCT maculaire. L’OCT Cirrus-HD dispose d’une analyse guidée de la progression, qui se base à la fois sur les événements et les tendances. Cette analyse nécessite un minimum de quatre scans maculaires de haute qualité (deux de référence et deux de suivi). Si une diminution de l’épaisseur est observée dans la première analyse de suivi, le pixel est codé en jaune. Si elle est détectée ultérieurement, le pixel est codé en rouge. L’OCT RTVue fournit la carte GCC avec des paramètres supplémentaires tels que le GLV (volume de perte globale) et le FLV (volume de perte focale), qui peuvent détecter la progression structurelle dans le glaucome précoce.

Des artefacts peuvent également se produire avec les scans d’OCT maculaire, comme pour l’OCT RNFL. Les erreurs de segmentation constituent un artefact courant. Dans le cas du GCIPL, celles-ci peuvent apparaître comme des segments de bleu sur la carte d’épaisseur en forme de roue, parfois appelée signe de l’hélice. Un autre artefact courant est la décentration du scan, qui peut conduire à une mesure incorrecte de la macula, trop épaisse ou trop fine. Toute mesure inférieure à 40 µm doit alerter le clinicien sur la présence d’un artefact. Chez un patient présentant une pathologie rétinienne importante, comme une dégénérescence maculaire, un œdème maculaire cystoïde ou une membrane épirétinienne, l’épaisseur maculaire ne doit pas être utilisée pour surveiller le glaucome. Ainsi, un examen détaillé de la macula est nécessaire pour exclure une telle pathologie.

RNFL + scanners maculaires

Bien que les scanners maculaires aient montré une utilité clinique dans la détection du glaucome précoce, les changements d’épaisseur du RNFL sont plus facilement détectés en raison du taux plus rapide de perte du RNFL dans la progression du glaucome. Vous devez également savoir que la  » fluctuation  » des valeurs d’épaisseur peut se produire d’un balayage à l’autre et veiller à examiner une série d’images OCT avant de confirmer la progression (figure 1).

Dans le glaucome avancé, lorsque le RNFL atteint le plancher (tableau 1, exemple d’OCT RNFL Cirrus), l’OCT maculaire peut être plus utile. Cela peut également s’appliquer aux patients myopes, qui présentent une variabilité de la morphologie du disque et une atrophie péripapillaire. Dans les deux cas, il faut s’assurer qu’il n’y a pas d’autre pathologie affectant la macula avant de s’y fier pour surveiller la progression. Des dispositifs OCT plus récents, tels que les OCT à source balayée, peuvent combiner l’analyse de la macula et du RNFL, bien que l’utilité clinique de cette méthode n’ait pas été entièrement démontrée.

Le scanner de la tête du nerf optique

Les paramètres discaux mesurés par OCT n’ont pas été largement acceptés, probablement en raison de la variabilité de la taille du disque, de l’inclinaison, de la torsion, de l’atrophie péripapillaire et d’autres artefacts potentiels. Cirrus et RTVue utilisent un plan de référence arbitraire ; Spectralis, en revanche, mesure l’ONH avec la largeur minimale du rebord à l’ouverture de la membrane de Bruch (BMO-MRW), qui ne dépend pas d’un plan de référence arbitraire. Le BMO-MRW mesure l’épaisseur minimale du rebord neurorétinien à la terminaison de la membrane de Bruch. De plus, le module Glaucome Premium Edition de Spectralis positionne les scans selon l’axe fovéal-BMO pour minimiser la variabilité de la position du disque. La moyenne et l’inférotemporal du BMO-MRW ont une capacité diagnostique comparable au RNFL et à l’OCT maculaire. L’utilité du BMO-MRW pour surveiller l’évolution de la maladie doit encore être établie dans des études de grande envergure.

Il faut également noter que la technologie actuelle de l’OCT ne permet pas d’obtenir une image de l’hémorragie discale, qui a été établie comme un signe clinique de l’évolution du glaucome. Un amincissement focal du RNFL mesuré par OCT et une perte de sensibilité du champ visuel – souvent dans la région paracentrale – suivent l’apparition d’une DH dans un délai d’un à deux ans (figure 2). Il est donc important de réaliser un examen détaillé de la papille optique à chaque visite.

En conclusion, la surveillance de la progression est une partie essentielle des soins du glaucome, et l’OCT s’est avéré être un outil quantitatif et fiable pour la surveillance. Cependant, il doit être utilisé en conjonction avec l’évaluation clinique et les tests du champ visuel. En outre, les différents stades du glaucome peuvent nécessiter des outils de surveillance différents. Dans le glaucome précoce, l’OCT du RNFL et de la macula peut être important pour les patients dont les tests du champ visuel sont normaux ou peu fiables. Dans le cas d’un glaucome modéré, la corrélation entre les mesures OCT et les tests de champ visuel permet de confirmer la progression. Dans le cas du glaucome avancé, nous devons être conscients de l’effet plancher dans les mesures de l’OCT RNFL et envisager l’utilisation de l’OCT maculaire et des tests de champ visuel 10-2 pour détecter la progression. Il est probable qu’avec le développement de nouvelles technologies et de meilleurs logiciels, nous utiliserons l’OCT non seulement pour surveiller le glaucome, mais aussi pour mieux comprendre pourquoi le glaucome survient et comment ce processus pathologique peut varier d’une personne à l’autre, l’angiographie OCT pouvant inaugurer cette nouvelle ère. Pour l’instant, lors de la surveillance de la progression du glaucome, nous devons combiner notre évaluation clinique – en accordant une attention particulière à l’hémorragie discale – avec une évaluation du champ visuel et une bonne compréhension de l’OCT et de ses limites. REVUE

Le Dr Saini est chargé de recherche sur le glaucome au Massachusetts Eye and Ear. Le Dr Shen est professeur adjoint d’ophtalmologie à la Harvard Medical School et directeur du programme de bourses de recherche sur le glaucome au Massachusetts Eye and Ear.

Le Dr Shen reçoit un soutien à la recherche de Topcon. Le Dr Saini n’a aucun intérêt financier dans les produits discutés.

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