Dans ce blog destiné aux infirmières, Helen Cowan se tourne vers la bibliothèque Cochrane pour rechercher des preuves afin d’éclairer sa pratique sur les soins des cathéters urinaires.

À quelle fréquence les cathéters urinaires à demeure doivent-ils être changés ? Les lavages de cathéters sont-ils efficaces ? Quel type de cathéter réduit les taux d’infection urinaire ?

Après 13 ans de soins infirmiers en phase aiguëUn état de santé (ou des épisodes d’un état de santé) qui survient rapidement et est de courte durée. Plus de chirurgie, les soins palliatifs et le cadre de la maison de soins infirmiers, j’espérais avoir des réponses à ces questions.

Lorsqu’il s’agit de sondes urinaires, j’ai tout vu

La faible consommation de liquides, la diminution de la fonction rénale et l’avancée de la démence constituent de nouveaux défis pour les soins par sonde urinaire

Mon tout premier stage en tant qu’élève infirmière était en urologie, où les sondes étaient passées avec facilité par des mentors experts, des valves flip-flo étaient installées aux extrémités des cathéters pour entraîner la vessie à retenir des quantités croissantes d’urine, et nous, les infirmières, faisions la course pour vider les sacs d’urine qui éclataient au fur et à mesure qu’ils s’écoulaient librement pendant le lavage post-chirurgical de la vessie (une infirmière inventive a connecté successivement une chaîne de sacs de nuit pour répondre à la demande).

Depuis, j’ai été infirmière en réadaptation neurologique, travaillant avec des vessies neurogènes après une lésion de la moelle épinière, et en neurochirurgie où j’ai strictement surveillé la production d’urine après une chirurgie de l’hypophyse pour surveiller le diabète insipide. Actuellement, je travaille dans le milieu des maisons de retraite où la faible consommation de liquides, la diminution de la fonction rénale et l’avancée de la démence constituent de nouveaux défis pour le soin des sondes.

C’est toutefois en prenant soin d’un membre de ma famille que j’ai réalisé pour la première fois que, pour certaines personnes, une sonde urinaire bloquée peut faire la différence entre la vie et la mort. La dysréflexie autonome est une urgence médicale qui peut survenir chez le patient blessé médullaire : un stimulus tel qu’un cathéter bloqué peut déclencher une réponse nerveuse sympathique excessive entraînant une hypertension, un accident vasculaire cérébral, des convulsions, un arrêt cardiaque et la mort (Cowan, 2015).

Sang, sueur et larmes causés par les cathéters

Il est vrai que la dysréflexie autonome est une condition extrême et rare. La présence d’un cathéter urétral à demeure est cependant couramment associée à d’autres complications et effets indésirables.

Le sang dans l’urine en est un exemple, souvent à la suite d’un traumatisme des voies urinaires (soit pendant l’insertion du cathéter, soit lorsque le cathéter est tiré par inadvertance). J’ai vu de l’urine tellement remplie de sang qu’elle a été décrite comme de  » l’urine de confiture de cassis « .

Des sueurs dues à la fièvre peuvent également résulter de l’insertion d’un cathéter : presque tous les utilisateurs de cathéters développent une bactériurie dans les quatre semaines suivant l’insertion du cathéter (Cooper et al, 2016) ; les personnes avec des cathéters à demeure sont jusqu’à 6,5 fois plus susceptibles de développer une infection urinaire (Shepherd et al, 2017). La propre flore colique et périnéale du patient, ainsi que les mains des professionnels de santé, agissent comme source de micro-organismes.

Lorsque je travaillais en chirurgie cardiaque, l’injection de gentamicine précédait toujours l’insertion du cathéter afin de minimiser le risqueMode d’expression de la chance qu’un événement se produise, exprimé comme le nombre d’événements divisé par le nombre total d’observations ou de personnes. On peut dire que « la probabilité de tomber était de un sur quatre » (1/4 = 25%). Cette mesure est bonne quelle que soit l’incidence des événements, qu’ils soient fréquents ou non. Plus d’infection : particulièrement important chez un patient sur le point de subir une chirurgie de remplacement de la valve cardiaque, car l’infection urinaire associée au cathéter (CAUTI) peut entraîner une bactériémie secondaire dans le sang (Shepherd et al, 2017).

Et j’ai vu de vraies larmes versées à la suite d’un cathétérisme : la douleur bien réelle de l’insertion du cathéter, de son blocage et du retrait par inadvertance d’un cathéter alors que le ballonnet est encore gonflé ; l’embarras de la fuite péricathéter. Ces facteurs affectent sans aucun doute la qualité de vie du patient. Le coût financier des cathéters peut également faire grimacer les détenteurs de budget.

Tout au long de ma carrière d’infirmière, j’ai cherché des études liées aux soins des cathéters dans le but de minimiser le sang, la sueur et les larmes de la vie avec un cathéter urinaire. Je me suis tournée vers la bibliothèque Cochrane pour répondre à certaines questions sur les soins par sonde, en me concentrant spécifiquement sur les sondes urinaires à demeure à long terme (celles qui restent longtemps dans la vessie) plutôt que sur les sondes à demeure à court terme, ou les sondes intermittentes (qui sont insérées pour drainer la vessie puis retirées).

Les sondes urinaires spécialement conçues réduisent-elles le risque de CAUTI ?

Ou, « chaque sonde doit-elle avoir un côté positif ? ». Certains cathéters sont imprégnés d’agents antiseptiques ou antibactériens : l’argent est couramment choisi comme agent bactéricide. D’autres cathéters sont recouverts de silicone ou d’hydrogel, mais on sait peu de choses sur les taux relatifs de CAUTI lorsqu’on compare les types de cathéters.

Jahn et al (2012) ont mené une revue Cochrane dans laquelle les mérites relatifs des différents types de cathéters urinaires dans la réduction des infections ont été examinés. Trois petites études, relativement anciennes, ont été identifiées. Dans l’une d’entre elles, il s’agissait d’une enquête sur un problème de santé. Il existe différents types d’études utilisées pour répondre aux questions de recherche, par exemple les essais contrôlés randomisés ou les études d’observation. Plus de 1996, 12 patients ont testé des cathéters imprégnés d’argent et de silicone, en changeant de type de cathéter toutes les deux semaines. Dans un essai contrôlé randomiséEssai dans lequel les participants sont répartis au hasard en groupes. Un groupe (le groupe d’intervention) reçoit l’intervention testée (par exemple un médicament, une intervention chirurgicale ou un exercice) et est comparé à un groupe qui ne reçoit pas l’intervention (le groupe témoin). Dans un autre essai datant de 1979, 21 patients ont utilisé soit des cathéters en PVC, soit des cathéters en latex ou en silicone ; un autre essai datant de 1991 a randomiséLa randomisation est le processus qui consiste à répartir au hasard en groupes les personnes participant à un essai. Un groupe (le groupe d’intervention) recevra l’intervention testée (par exemple un médicament, une intervention chirurgicale ou un exercice) et sera comparé à un groupe qui ne recevra pas l’intervention (le groupe témoin). Plus de 69 patients à des cathéters recouverts d’hydrogel ou de silicone.

Ce qui est décourageant, c’est que tous les participants de toutes les études ont eu une CAUTI : aucun type de cathéter n’a été montré comme réduisant de manière significative les taux d’infection (bien que dans l’étude de 1991, il y ait une possibilité que les cathéters recouverts d’hydrogel aient offert plus de protection que le revêtement en silicone).

Les auteurs de la revue concluent que les études étaient trop petites, les intervalles de confiance étaient trop larges pour fournir des preuves fiables. Il est important de noter que les études n’ont pris en compte que les taux de CAUTI : qu’en est-il des événements indésirables tels que les saignements ou l’inconfort ?

Les lavages de cathéters urinaires sont-ils efficaces ?

Je me souviens encore de l’humiliation que j’ai subie en tant qu’infirmière assez nouvelle dans un service de neurochirurgie lorsqu’une infirmière senior m’a ordonné de cesser d’effectuer un lavage de cathéter. Elle parlait avec autorité ; je craignais d’avoir en quelque sorte infligé un préjudice.

L’opinion reste divisée sur les lavages de cathéter (Healthtalk, 2014). J’ai vu des blocages de cathéter provoquant douleur et détresse ; les lavages, en revanche, peuvent provoquer des saignements par traumatisme. Dans une revue Cochrane, on s’inquiète du fait que  » l’utilisation de lavages peut endommager la muqueuse vésicale et augmenter les taux d’infection en raison de l’ouverture du système de cathéter fermé  » (Shepherd et al, 2017 : 7). La même revue reconnaît que des changements de pression artérielle et des spasmes de la vessie peuvent également en résulter.

3 études croisées et 4 essais contrôlés randomisésUn essai dans lequel un groupe (le « groupe d’intervention ») reçoit une intervention testée (par exemple un médicament, une chirurgie ou un exercice) est comparé à un groupe qui ne reçoit pas l’intervention (le « groupe témoin »). D’autres ont été identifiés, comparant le lavage du cathéter par rapport à l’absence de lavage, ou déterminant les mérites relatifs de différents régimes de lavage (solution saline, acide faible, acide fort et solutions antimicrobiennes ont tous été inclus).

Des problèmes méthodologiques ont cependant été identifiés dans les études : certains essais croisésLes essais cliniques sont des études de recherche impliquant des personnes qui utilisent les services de santé. Ils comparent souvent un traitement nouveau ou différent avec le meilleur traitement actuellement disponible. Il s’agit de vérifier si le traitement nouveau ou différent est sûr, efficace et meilleur que celui qui est actuellement utilisé. Aussi prometteur que puisse paraître un nouveau traitement lors de tests en laboratoire, il doit passer par des essais cliniques avant que l’on puisse réellement connaître ses avantages et ses risques. Un plus grand nombre d’entre eux étaient basés sur les différences entre les groupes plutôt que sur les différences individuelles des participants pour les interventions séquentielles, certaines études étaient de petite taille et une étude a donné des résultats mitigés pour les cathéters suprapubiques et urétraux. Aucun essai n’a pris en compte la satisfaction ou le confort des patients.

Les auteurs concluent que « les données insuffisantesLes données sont les informations recueillies par la recherche. Il en existe davantage fournissant des preuves fiables sur les avantages ou les inconvénients des politiques de lavage ». Si les avantages sont prouvés, les autres questions comprennent la fréquence, les moments et les volumes nécessaires des lavages de cathéters.

À quelle fréquence un cathéter urinaire doit-il être changé ?

Les revues CochraneLes revues Cochrane sont des revues systématiques. Dans les revues systématiques, nous recherchons et résumons les études qui répondent à une question de recherche spécifique (par exemple, le paracétamol est-il efficace et sûr pour traiter le mal de dos ?). Les études sont identifiées, évaluées et résumées en utilisant une approche systématique et prédéfinie. Elles alimentent des recommandations pour les soins de santé et la recherche. D’autres confirment que la confusion continue d’entourer le soin des cathéters urinaires

En tant qu’infirmière, j’ai été témoin d’une variété d’intervalles de temps différents conseillés pour le remplacement des cathéters : certains milieux conseillent le respect strict d’une politique de changement 3 mois, d’autres conseillent le changement lorsque cela est cliniquement indiqué. Le changement fréquent des cathéters peut réduire le développement du biofilm qui peut abriter des bactéries ; il peut également provoquer un traumatisme qui pourrait contribuer à l’infection (Cooper et al, 2016).

Une récente revue Cochrane a eu du mal à trouver des éclaircissements dans ce domaine (Cooper et al, 2016) : seule une étude entièrement masculine de 1982 a été identifiée (n=17). Lorsque l’on considère l’incidenceLe nombre de nouvelles occurrences de quelque chose dans une population sur une période de temps donnée, par exemple le nombre de cas d’une maladie dans un pays sur une année. Plus de CAUTI symptomatiques, aucune différence significative n’a été trouvée entre ceux chez qui les cathéters étaient changés uniquement lorsque cela était cliniquement indiqué, et ceux chez qui les cathéters étaient changés tous les mois ainsi que lorsque cela était cliniquement indiqué.

Des études supplémentaires sont nécessaires, et elles devraient également tenir compte des implications financières : les coûts accrus des changements de cathéter plus fréquents sont-ils compensés par les économies résultant d’une utilisation réduite des solutions de lavage de la vessie ?

Avantages des antibiotiques ?

La prophylaxie antibiotique au moment du changement de cathéter est une question controversée. Une petite étude, peu puissante, avec des données incohérentes, n’a montré aucun avantage significatif de l’administration de méropénème par voie intraveineuse 30 minutes avant le changement de cathéter (Firestein, 2001).

Une revue Cochrane a abordé la question des antibiotiques, mais principalement en ce qui concerne le cathétérisme intermittent, qui n’est pas l’objet de cet article (Niël-Weise, 2012) ; la seule étude incluse dans laquelle les cathéters urétraux ont été pris en compte a montré que la prophylaxie antibiotique réduisait effectivement les taux de CAUTI. L’étude était toutefois de petite taille (n=34, 11 participants n’ayant pas terminé). Les résultats ont également mis en garde contre le développement d’organismes résistants induit par les antibiotiques : un phénomène bien connu qui menace la médecine moderne (Cowan, 2015).

La confusion continue d’entourer les soins par cathéter

Les revues Cochrane confirment la confusion qui entoure les soins par cathéter. Les questions sont sans fin : le domicile ou l’environnement clinique constitue-t-il le cadre optimal pour le soin des cathéters ? Le remplacement du cathéter est-il une technique propre ou aseptique ? La chlorhexidine est-elle supérieure au sérum physiologique pour le nettoyage péri-urétral ? Quels sont les lubrifiants à utiliser ? De meilleurs résultatsLes résultats sont des mesures de la santé (par exemple la qualité de vie, la douleur, la glycémie) qui peuvent être utilisées pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’un traitement ou d’une autre intervention (par exemple un médicament, une intervention chirurgicale ou un exercice physique). Dans la recherche, les résultats considérés comme les plus importants sont les « résultats primaires » et ceux considérés comme moins importants sont les « résultats secondaires ». On obtient de meilleurs résultats lorsque les patients ou les professionnels de la santé gèrent les soins de leurs cathéters ?

Jusqu’à ce qu’ils soient rigoureux, avec une puissance adéquateLa puissance d’un essai est la chance qu’il détecte correctement un effet réel d’une intervention testée (par exemple un médicament, une chirurgie ou un exercice). Les études comptant un plus grand nombre de participants auront une plus grande puissance. Plus les essais contrôlés randomisés répondent à ces questions – et plus précisément aux questions qui comptent le plus pour les patients – le cathétérisme continuera d’être associé à la perplexité et au sang, à la sueur et aux larmes de tous les côtés.

Helen Cowan n’a rien à divulguer. Les opinions sont celles d’Helen.