Signes facilement détectables de la propagation périneurale d’une tumeur dans le cancer de la tête et du cou
Nerf trijumeau
Le nerf trijumeau est le plus grand des nerfs crâniens. Ses fonctions sensitives comprennent la sensibilité générale de la face, des sinus paranasaux et de la cavité buccale. Sa branche motrice assure l’innervation des muscles de la mastication. À partir de ses noyaux du tronc cérébral, le tronc principal du nerf trijumeau émerge du pons latéral pour entrer dans la citerne trigéminale (c’est-à-dire la grotte de Meckel). La grotte de Meckel contient le ganglion de Gasser. Distal du ganglion de Gasser, le nerf trijumeau se trifurque en trois branches principales : les nerfs ophtalmique (V1), maxillaire (V2) et mandibulaire (V3).
Nerf ophtalmique (V1)
V1 est la première division du nerf trijumeau. Il chemine dans la paroi latérale du sinus caverneux pour sortir de la base du crâne par la fissure orbitaire supérieure au niveau de l’apex orbitaire. Un petit coussinet adipeux est typiquement observé à l’intérieur de l’apex orbitaire et peut être systématiquement visualisé sur les études de tomographie et d’IRM de la tête, du cou et des sinus (Fig. 1a). Dans l’orbite, V1 continue vers l’avant dans le coussinet adipeux le long du toit de l’orbite, au-dessus des muscles droit supérieur et releveur palpébral supérieur (Fig. 1b-c). Il se subdivise ensuite en trois nerfs distincts : le nerf lacrymal, le nerf frontal et le nerf nasociliaire. Le nerf frontal se poursuit antérieurement à travers l’échancrure supra-orbitaire pour se subdiviser en petites branches à l’intérieur d’un petit coussinet graisseux antérieur au rebord orbitaire supérieur (Fig. 1b et d).
Des images tomodensitométriques coronales (a) et sagittales obliques (b) reformatées, ainsi que des images coronales (c) pondérées en T1 illustrent le coussinet adipeux normal (flèches) autour du nerf ophtalmique (V1) au niveau de l’apex orbitaire (a) et au-dessus du muscle levator palpebrae (b-c). L’image CT axiale (d) démontre de petits coussinets graisseux normaux antérieurs au rebord orbitaire supérieur (flèches) qui peuvent également être bien appréciés sur (b) le CT sagittal oblique (pointe de flèche)
Sur les études d’imagerie, la graisse doit être clairement visible dans l’apex orbitaire (mieux vue dans le plan coronal et axial), le long du toit de l’orbite (mieux vue dans le plan sagittal et coronal), et en avant du rebord orbitaire supérieur (mieux vue dans les plans axial et sagittal) (Fig. 1). L’oblitération de ces coussinets graisseux, même sur des études de CT et d’IRM non dédiées, peut être le premier indice d’une pathologie V1 sous-jacente telle que le PNTS (Fig. 2) et doit conduire à un bilan plus approfondi avec des protocoles d’imagerie optimisés.
Les images de tomodensitométrie axiale (a) et coronale reformatée (b) montrent une oblitération du coussinet adipeux en avant du rebord orbitaire supérieur (flèche en a) et en haut du muscle levator palpabrae (flèche blanche en b) par rapport à son aspect normal (flèche noire en b). Les images coronales (c) et sagittales (d) pondérées en T1 d’un autre patient révèlent l’oblitération du coussinet adipeux supérieur au muscle releveur palpébral gauche (flèches blanches en c et d) à l’emplacement attendu de V1, par rapport au coussinet adipeux normal du côté droit (flèche noire en c). Notez également l’oblitération du coussinet adipeux en avant du foramen supra-orbitaire (pointe de flèche en d). Ces signes sont indicatifs d’un PNTS le long de V1 chez ces deux patients ayant des antécédents de cancer cutané excisé sur le front et d’engourdissement de V1
Nerf maxillaire (V2)
V2 longe également le bord latéral du sinus caverneux juste sous V1 pour sortir de la base du crâne par le foramen rotundum. Après avoir traversé le foramen rotundum, il pénètre dans la partie céphalique de la fosse ptérygopalatine (FPP), donnant plusieurs branches, dont les nerfs zygomatique, ptérygopalatin, alvéolaire supérieur et palatin. La FPP contient un coussinet graisseux proéminent qui est mieux visualisé dans les plans axial (Fig. 3) et coronal. Le tronc principal du V2 se poursuit d’abord latéralement dans le coussinet adipeux rétro-antral, puis antérieurement sous la forme du nerf infra-orbitaire le long du plancher de l’orbite dans le canal infra-orbitaire. Le nerf infraorbitaire émerge dans la face par le foramen infraorbitaire qui est entouré d’un petit coussinet adipeux également appelé coussinet adipeux préantral (Fig. 3). Les coussinets graisseux préantraux et rétroantraux sont mieux visualisés dans le plan axial. L’oblitération de l’un de ces coussinets graisseux doit faire suspecter une pathologie V2 telle que le PNTS (Fig. 3) et nécessite une évaluation plus approfondie avec une étude dédiée.
La tomodensitométrie axiale (a et b) et les images axiales pondérées en T1 (c et d) montrent l’oblitération du coussinet adipeux préantral à gauche (longue flèche blanche en a et c) par rapport à son aspect normal à droite (courte flèche blanche en a et c). En outre, notez l’augmentation des tissus mous dans le sinus maxillaire (flèche noire en a) ainsi que l’oblitération du coussinet adipeux dans la fosse ptérygopalatine gauche (longue flèche blanche en b et d) par rapport à son apparence normale à droite (courte flèche blanche en b et d). L’oblitération du coussinet adipeux de la fosse ptérygopalatine gauche (longue flèche blanche) peut également être bien appréciée sur les images coronales (e). Ces signes sont révélateurs d’un SSPT le long de V2 chez ce patient aux antécédents de cancer cutané de la joue gauche présentant un engourdissement du V2
Nerf mandibulaire (V3)
Le V3 est la seule branche du nerf trijumeau contournant le sinus caverneux et transportant des fibres sensitives et motrices. Les fibres sensitives se relaient au sein du ganglion trigéminal le long du plancher de la citerne trigéminale, tandis que la branche motrice passe sous le ganglion pour se fondre avec les fibres sensitives avant de sortir de la base du crâne par le foramen ovale. Après avoir traversé le foramen ovale, le V3 pénètre dans l’espace masticateur et se divise en plusieurs branches sensorielles : les nerfs buccal, auriculotemporal, alvéolaire inférieur et lingual. Le nerf alvéolaire inférieur entre dans le foramen mandibulaire sur le côté médial de la branche et traverse le canal alvéolaire inférieur pour sortir au niveau du menton par le foramen mental comme nerf mental. Un coussinet adipeux proéminent est généralement visualisé au niveau du foramen mandibulaire, mieux visible dans les plans axial et coronal (Fig. 4a). Seul un petit coussinet adipeux est habituellement observé en avant du foramen mentonnier qui est mieux visualisé dans le plan axial (Fig. 4b). En outre, le canal alvéolaire inférieur est entouré de moelle osseuse grasse chez les patients plus âgés (Fig. 5c), alors que de la moelle osseuse rouge est habituellement observée chez les enfants et les jeunes adultes. L’oblitération de l’un de ces coussinets graisseux peut être le signe d’une pathologie du V3 telle que le PNTS (Figs. 5 et 6) et nécessite une évaluation plus poussée avec une étude dédiée pour réduire le diagnostic différentiel et déterminer l’étendue de la maladie. Les masses malignes peuvent également présenter une invasion osseuse directe avec des modifications de la moelle osseuse qui l’accompagnent.
Les images CT axiales (a et b) montrent un coussinet graisseux proéminent normal au niveau du foramen mandibulaire (flèche en a) ainsi qu’un coussinet graisseux nettement plus petit en avant du foramen mental (flèche en b). L’image axiale pondérée en T1 illustre la moelle osseuse grasse normale dans la mandibule (flèche en c) qui est typiquement observée chez les adultes plus âgés, après que la moelle osseuse rouge se soit normalement convertie en moelle osseuse grasse
L’image de tomodensitométrie axiale (a) chez un patient présentant un engourdissement du bas du visage révèle une oblitération du coussinet adipeux au niveau du foramen mental droit à l’emplacement attendu du nerf mental (longue flèche en a) avec une large tumeur primaire observée au niveau du trigone rétromolaire droit (pointe de flèche en a). Il s’agit d’un exemple de PNTS antérograde. Le scanner axial (b) et les images pondérées en T1 (c) d’un autre patient illustrent une oblitération plus subtile du coussinet adipeux antérieur au foramen mental droit (flèche en b et c). Ce phénomène devient plus apparent lorsqu’on le compare au coussinet adipeux normal du côté gauche (pointes de flèche en b et c). Ce patient était asymptomatique et avait des antécédents d’ablation du cancer de la lèvre
L’image axiale pondérée en T1 (a) montre l’oblitération de la moelle osseuse graisseuse dans la mandibule gauche (flèche en a). L’image TDM axiale (b) du même patient révèle une oblitération du coussinet adipeux au niveau du foramen mandibulaire (flèche longue en b), par rapport au coussinet adipeux normal à droite (flèche courte en b). Ces signes témoignent d’un SSPT le long du V3 chez ce patient ayant des antécédents de cancer gingival et d’engourdissement du V3
Le nerf masticateur moteur alimente les muscles de la mastication : le masséter, le temporal, ainsi que les muscles ptérygoïdiens médial et latéral. Le nerf mylohyoïdien, qui est une branche du nerf alvéolaire inférieur, fournit une innervation motrice au mylohyoïdien et au ventre antérieur du muscle digastrique le long du plancher buccal. Les processus pathologiques affectant V3 peuvent donc se manifester par une dénervation des muscles susmentionnés. Dans la phase aiguë (< 1 mois), les muscles affectés présentent un œdème et un rehaussement qui sont généralement mieux visualisés par IRM (Fig. 7a, b). Dans la phase chronique (> 6 mois), une infiltration graisseuse et une atrophie des muscles concernés peuvent être observées sur le scanner et l’IRM (Fig. 7c). Ceci peut être mieux apprécié dans les plans axial et coronal.
L’image coronale pondérée en T1 avec prise de contraste (a) montre un rehaussement marqué des muscles ptérygoïdes gauches (entre les flèches en a) indiquant une dénervation aiguë des muscles alimentés par la branche motrice de V3. Sur une image axiale pondérée en T2 chez un autre patient (b), les muscles dénervés présentent une hyperintensité marquée (flèche en b) due à l’œdème dans la phase aiguë et à la substitution graisseuse dans la phase chronique. La perte de volume musculaire est généralement le seul élément distinctif entre les deux sur les images pondérées en T2, avec une atrophie présente dans la phase chronique. L’atrophie musculaire et la substitution graisseuse, reflet de la dénervation chronique, peuvent également être facilement identifiées sur la séquence T1 axiale (flèche en c). Ces résultats peuvent indiquer la présence d’un dysfonctionnement (moteur) de V3 dû au PNTS
Nerf facial
Le nerf facial est composé d’une racine motrice plus importante et d’une racine sensorielle plus petite. La racine motrice assure l’innervation des muscles superficiels de l’expression faciale ainsi que du muscle buccinateur , du platysma et du ventre postérieur du muscle digastrique. La racine sensorielle (appelée nervus intermedius) fournit la sensation du goût aux deux tiers antérieurs de la langue ainsi que la sensation générale à l’oreille et à la peau adjacente. La racine sensorielle fournit également une innervation parasympathique contrôlant la sécrétion des glandes lacrymales, de la cavité nasale et des sinus paranasaux (grand nerf pétreux superficiel), ainsi que des glandes submandibulaires et sublinguales (chorda tympani). Le nerf facial émerge de la face latérale de la jonction pontomédullaire pour se diriger latéralement dans la face antéro-supérieure du conduit auditif interne et ensuite à travers la capsule otique, le long de la paroi médiale de la cavité de l’oreille moyenne, et à travers l’os mastoïde pour sortir de la base du crâne par le foramen stylomastoïde. Le foramen stylomastoïde contient un coussinet graisseux proéminent qui est mieux visualisé dans le plan axial (Fig. 8). Le tronc principal extracrânien du nerf facial se dirige antérolatéralement vers la glande parotide. À l’intérieur de la glande parotide, le nerf facial se divise en branches motrices superficielles : nerfs temporal, zygomatique, buccal, mandibulaire marginal et cervical. Un PNTS le long du CN VII peut entraîner une parésie des muscles faciaux concernés. L’oblitération du coussinet adipeux à l’intérieur du foramen stylomastoïde peut être détectée sur des études d’imagerie non optimisées de la tête, du cou et des sinus et fournit un indice important de la pathologie du nerf facial (Fig. 8). Occasionnellement, une atrophie de dénervation des muscles superficiels de l’expression faciale, du muscle buccinateur ou du ventre postérieur du muscle digastrique est détectée sur des études non optimisées.
L’image composite de tomodensitométrie axiale montre l’oblitération du coussinet graisseux au niveau du foramen stylomastoïdien gauche (flèche longue), par rapport au coussinet graisseux normal à droite (flèche courte). Cette constatation est suggestive d’un PNTS le long du CN VII en particulier chez un patient ayant des antécédents de malignité cutanée ou parotidienne
PNTS avancé
Le PNTS peut également se produire le long des branches nerveuses reliant le nerf trijumeau et le nerf facial. Plusieurs publications antérieures ont décrit des PNTS le long de ces interconnexions neuronales préexistantes. Les principales communications neuronales connues entre ces deux nerfs comprennent le nerf Vidien, le nerf pétrosal superficiel et le nerf auriculotemporal. Notre article se concentre sur les signes (facilement détectables) de PNTS sur des études CT et MR (non optimisées). La détection de PNTS le long de ces interconnexions nécessite généralement une imagerie plus ciblée et n’est donc pas discutée plus avant dans cet article.