L’endométriose sciatique est peu fréquente mais doit être envisagée chez une femme qui présente une sciatique associée aux menstruations. Il existe plus de 30 rapports de cette condition dans la littérature, impliquant près de 70 cas, mais peu présentent des preuves histologiques de la pathologie.

Salazar-Grueso et Roos1 ont rapporté un intervalle moyen de 3,7 ans entre l’apparition des symptômes et le diagnostic. La prise en compte de cette pathologie dans le diagnostic différentiel de la sciatique est importante afin d’éviter un retard dans le diagnostic et de prévenir des dommages irréversibles au nerf sciatique.

Nous décrivons le cas d’une femme de 25 ans qui a présenté une sciatique cyclique. Le diagnostic a été confirmé histologiquement. Il n’y avait pas de maladie intrapelvienne. Elle a été traitée par excision locale.

Rapport de cas

Une femme de 25 ans s’est présentée chez son médecin généraliste avec une histoire de deux mois de douleur constante dans sa cuisse. Il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme et le début était insidieux. Un diagnostic de blessure des tissus mous a été posé. Cependant, malgré la prise d’anti-inflammatoires et la physiothérapie, elle a développé une douleur croissante, typiquement sciatique, à partir de la fesse gauche, irradiant sur la face postéro-externe de la jambe et le talon. Cette douleur s’intensifiait jusqu’à devenir une douleur sciatique sévère du côté gauche pendant les menstruations. Deux ans plus tard, elle a développé une boiterie et a été adressée à un chirurgien orthopédique. Au moment de l’évaluation clinique, elle présentait une douleur marquée (échelle visuelle analogique (EVA)2 7 et échelle de lésion du nerf périphérique (LNP)3 2) et avait besoin de deux béquilles ou d’un fauteuil roulant. À l’examen, elle avait une démarche antalgique et était incapable de porter pleinement son poids sur sa jambe gauche en raison de la douleur dans sa fesse et sa jambe. La douleur était exacerbée par la flexion de la hanche et l’extension du genou. Il n’y avait pas de fonte musculaire apparente ni de modifications sympathiques dans la jambe et le pied. La palpation de la région fessière gauche, en particulier au-dessus de l’échancrure sciatique, était douloureuse. La puissance motrice était préservée dans toute la jambe, à l’exception d’une certaine faiblesse du biceps fémoral. L’élévation de la jambe droite ne pouvait atteindre que 30°. Les réflexes étaient présents, mais la secousse de la cheville ne se produisait qu’avec un renforcement. La sensibilité à la piqûre d’épingle, à la température et au toucher léger était réduite dans le talon et la plante du pied.

Le diagnostic d’endométriose sciatique a été envisagé. Les examens IRM de la colonne lombaire et du bassin étaient normaux. Cependant, l’IRM de la cuisse gauche a montré un signal mixte mesurant 10 mm × 8 mm × 6 mm dans le nerf sciatique entre l’échancrure sciatique et le grand trochanter, provoquant un œdème localisé (figures 1 à 3). Les scanners ont montré des zones d’hémorragie subaiguës précoces et tardives au sein de la masse. Le diagnostic radiologique provisoire était celui d’un hamartome fibrolipomateux, ou éventuellement d’un neurofibrome.

La patiente a refusé le traitement hormonal primaire car elle était en âge de procréer et une exploration a été conseillée. Le nerf sciatique dans la partie supérieure de la cuisse s’est avéré être entouré de tissu inflammatoire. La partie tibiale du nerf contenait une lésion kystique remplie de matériel brun. La coupe congelée n’a montré aucun signe de malignité.

Le kyste a été disséqué à partir des fascicules en utilisant une technique microchirurgicale, laissant le nerf sciatique intact. L’examen histopathologique a confirmé l’endométriose du nerf sciatique sans preuve de malignité (Figs 4 et 5).

Post-opératoirement et à 12 mois de suivi, sa douleur était considérablement soulagée (VAS2 2, PNI3 1). Elle était capable de marcher sans béquilles et pouvait redresser la jambe. On a constaté une amélioration de la sensibilité du talon et de la plante du pied à la piqûre d’épingle, à la température et au toucher léger. Elle a été adressée à un gynécologue, qui a effectué une laparoscopie qui n’a maintenant montré aucune preuve d’endométriose intra-pelvienne.

Discussion

L’endométriose est une maladie chronique récurrente caractérisée par la prolifération du tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. C’est une maladie gynécologique fréquente qui touche entre 1 et 5 % des femmes en âge de procréer. Il s’agit d’une maladie œstrogéno-dépendante, la lésion régressant pendant les épisodes d’activité ovarienne réduite. De nombreuses théories ont été avancées pour expliquer sa pathogénie, mais la plus largement acceptée est celle de Sampson4, qui a postulé que la menstruation rétrograde était le mécanisme sous-jacent. Cette théorie a été soutenue par des expériences menées par Kruitwagen et al,5 Scott, Te Linde et Wharton6 et D’Hooghe et al.7

En 1962, Head et al8 ont rapporté un cas de sciatique cyclique. Les symptômes typiques étaient une sciatique liée aux menstruations avec un intervalle sans douleur qui devient progressivement plus court, et la douleur peut devenir constante. Aucun patient ne se plaignait de lombalgie, mais généralement d’une douleur à la cuisse s’étendant le long de la face postérieure ou latérale du membre jusqu’au pied, parfois associée à une perte sensorielle, une faiblesse musculaire et des altérations des réflexes. Une douleur à l’élévation de la jambe droite (signe de Lasegue9) était souvent présente, et une sensibilité dans l’encoche sciatique était souvent provoquée.

La présence de tissu endométrial à la racine d’un nerf ou à l’intérieur du nerf lui-même est l’une des variations les plus rares de cette affection. La pathogenèse précise de la sciatique endométriale est encore inconnue. De nombreuses théories ont été avancées pour expliquer la localisation du tissu endométrial sur le nerf sciatique. L’existence d’un diverticule péritonéal permettant au tissu endométrial de migrer vers le nerf sciatique à partir du site de l’endométriose génitale ou après une menstruation rétrograde à partir des trompes de Fallope a été suggérée.10 On pense que cela donne lieu au « signe de la poche », une évagination du péritoine pelvien pour former une poche dans les tissus rétropéritonéaux environnants s’étendant vers l’échancrure sciatique. La propagation hématogène, la métaplasie coelomique et les restes de cellules embryonnaires ont également été présentés comme des hypothèses alternatives.11

La muqueuse utérine ectopique, une fois implantée sur le nerf périphérique, envahit agressivement l’épineurium et le périneurium. Le retrait physiologique des œstrogènes et de la progestérone provoque la  » menstruation  » des endométriomes intraneuraux dans les espaces tissulaires adjacents et entraîne une hémorragie intrafasiculaire et une fibrose dense. Au cours de chaque cycle menstruel, alors que le milieu hormonal du corps se modifie, le tissu endométrial dans le nerf sciatique subit une hémorragie dans les tissus environnants, provoquant une réaction inflammatoire considérable.

Une évaluation clinique et neuroradiologique complète est importante lorsqu’on envisage d’autres diagnostics possibles. Le diagnostic histologique peut être obtenu par une biopsie par aspiration de la lésion. Récemment, un cas d’endométriose sciatique a été diagnostiqué par une biopsie percutanée à l’aiguille guidée par CT suivie d’une coloration immunohistochimique CD10.10 Bien qu’un diagnostic histologique soit utile pour exclure d’autres maladies, et en particulier une malignité associée à l’endométriose sciatique, cette affection peut être diagnostiquée par une combinaison de l’histoire clinique, de l’imagerie et par la démonstration de la régression de la lésion sur l’imagerie après un traitement hormonal. Le diagnostic est possible au scanner et à l’IRM, mais l’aspect peut être variable : masses kystiques solides ou complexes, ou lésions kystiques à paroi épaisse ou fine. Dans ce cas, l’absence d’endométriose ailleurs dans le bassin n’a pas exclu le diagnostic d’endométriose sciatique. En imagerie par résonance magnétique, les endométriomes présentent souvent un signal relativement élevé sur les séquences pondérées en T1 et T2. L’intensité du signal est fonction de la quantité et de l’ancienneté de l’hémorragie d’une part, et de la proportion de cellules endométriales et de stroma d’autre part. L’imagerie par résonance magnétique peut également être utile dans le diagnostic différentiel avec une tumeur neurogène bénigne. L’électromyographie peut démontrer des signes de dénervation ainsi qu’un ralentissement de la vitesse de conduction, et pourrait être utile pour aider à différencier l’atteinte des nerfs radiculaires et périphériques et pour suivre la récupération nerveuse.

Auparavant, l’endométriose sciatique était traitée principalement par la chirurgie, le plus souvent par hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale. L’instauration rapide d’un traitement médical visant à supprimer l’activité gonadique permet de confirmer le diagnostic et de prévenir la progression de la maladie. Cependant, le traitement hormonal doit être poursuivi pendant une longue période. Il réduit les chances de grossesse, et le taux de récidive est important. Chez cette patiente, une chirurgie conservatrice a permis de résoudre les symptômes.

Dans les cas avancés avec un diagnostic tardif, la récupération totale de la fonction motrice est rare, même après une ablation chirurgicale complète de la lésion. La fibrose au cours du processus de guérison est susceptible d’induire des lésions nerveuses permanentes. Il est généralement admis que le pronostic dépend de l’intervalle entre l’apparition des symptômes et le diagnostic. Un retard dans le diagnostic peut entraîner un handicap considérable. Ce diagnostic doit être envisagé chez une patiente qui présente une sciatique liée aux menstruations. Une orientation précoce vers un examen et une prise en charge spécialisés est recommandée.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet de cet article.