Introduction

Le myélome à cellules plasmatiques (MCP) représente 10 à 15% de tous les néoplasmes hématopoïétiques. La maladie présente une prédominance masculine avec un âge médian de diagnostic de 70 ans. Sur le plan clinique, les patients sont soit symptomatiques, soit asymptomatiques au moment du diagnostic. Les patients symptomatiques présentent des signes d’atteinte des organes cibles, tels que l’hypercalcémie, l’insuffisance rénale, l’anémie et des lésions osseuses lytiques, avec des analyses de sérum et d’urine montrant des taux élevés de protéine M . La PCM présente une atteinte disséminée de la moelle osseuse par un infiltrat de plasmocytes clonaux. La PCM à IgG représente 70 % des cas, suivie par la PCM à IgA. Bien que des cas de PCM à IgD ou IgE aient été rapportés, ces cas sont rares, avec moins de 50 cas de PCM à IgE rapportés dans la littérature actuelle.

Le PCM à IgE a été décrit pour la première fois en 1967, avec une prévalence estimée à <0,1% de tous les néoplasmes plasmocytaires . Une épidémiologie et une présentation clinique similaires sont observées chez les patients atteints de PCM IgE par rapport aux patients atteints d’autres myélomes. L’anémie, la protéinurie de Bence-Jones et la progression vers une leucémie plasmocytaire secondaire ont été observées en plus grande fréquence chez les patients atteints de myélome IgE .

Histoire clinique

Un homme de 78 ans a été adressé à un néphrologue pour une insuffisance rénale. Les analyses sanguines de routine ont montré une créatinine de 12,2 ; l’immunofixation sérique a montré une bande de chaîne légère lambda monoclonale libre et un faible rapport kappa/chaîne légère lambda ; l’immunofixation urinaire a également montré une bande de chaîne légère lambda libre. Il a été admis à l’hôpital pour aggravation de l’urémie et nécessité d’un accès artérioveineux pour l’hémodialyse. Ses antécédents médicaux significatifs comprenaient une hypertension, une maladie rénale chronique, une anémie et un cancer de la prostate (statut post-prostatectomie radicale). En même temps, le patient a noté une perte de poids et de la fatigue. Les premiers examens de laboratoire ont révélé une anémie normocytaire (WBC 5,1 k/uL, MCV 96,7 fl, Hgb 10,3 g/dL, plaquettes 138 k/uL). La créatinine était de 14,14 et l’azote uréique sanguin de 84. Le calcium était de 8,2, l’albumine de 4,1 et la LDH de 222. L’électrophorèse des protéines sériques a montré une bande anormale dans la région bêta ; l’immunofixation du sérum a montré une protéine M lambda libre. Le rapport sérique chaîne légère kappa/lambda était de 0,12 (intervalle de référence : 0,26-1,65). Les études sérologiques ont révélé une bande anormale dans la fraction bêta à l’électrophorèse des protéines sériques et une protéine lambda M libre à l’immunofixation sérique. Des taux quantitatifs d’immunoglobulines sériques (IgG, IgA, IgM et IgE) ont été obtenus (tableau 1), confirmant la présence de la para-protéine IgE-lambda. Chaînes légères lambda libres (lambda libre 4525) dans le sérum et l’urine avec un rapport kappa/lambda de 0,05. La protéine urinaire aléatoire était de 78 mg/dl et la protéine totale calculée à 404,5 mg/dl. La protéine M urinaire a été calculée à 30,34 mg/dl. L’électrophorèse urinaire a montré une bande anormale dans les régions gamma et l’immunofixation urinaire a montré des chaînes légères lambda libres monoclonales. Le scanner thoracique a révélé de nombreuses lésions lytiques au sein des côtes et des corps vertébraux, concernant un néoplasme plasmocytaire ; l’étude du squelette a montré de multiples lésions lytiques dans tout le squelette osseux.

Tableau 1. Des taux quantitatifs d’immunoglobulines sériques (IgG, IgA, IgM et IgE) ont été obtenus, confirmant la présence d’une para-protéine IgE-lambda.

	Résultats (juillet 2017)	Limites de référence
IgG	1210	700-…1600 mg/dL
IgA	164	70-400
IgM	27	40-230
IgE	1040	<214 kU/L
Lambda	2227.2	5,7-26,3 mg/L
Kappa	276,8	3.3-19,4 mg/L
Bêta 2 Microglobuline	33,1	0,0-2.6 mg/L
Immunoglobuline E, totale	614	0-100 UI/mL

Une biopsie de moelle osseuse a été réalisée révélant un myélome plasmocytaire avec restriction des chaînes légères lambda. Par conséquent, un diagnostic de PCM à IgE lambda a été établi. Au cours de l’admission à l’hôpital, le patient a été traité par cyclophosphamide, bortezomib et dexaméthasone (tableau 1).

Aspiration de moelle osseuse et biopsie

Une aspiration de moelle osseuse et une biopsie ont été réalisées. Les frottis d’aspiration de la moelle osseuse contenaient des éléments de moelle épars avec une augmentation des plasmocytes d’aspect mature. La biopsie a révélé une moelle légèrement hypocellulaire (cellularité globale de 30-40%) avec un infiltrat de plasmocytes interstitiel, paratrabéculaire et focalement diffus (Figure 1A). Ces plasmocytes représentaient 50 % de la cellularité totale et présentaient une positivité pour le CD138 (Figure 1B) et l’hybridation in situ lambda (Figure 1C). D’autres résultats d’immunohistochimie ont révélé que ces plasmocytes étaient négatifs pour l’hybridation in situ kappa, les IgG, IgA, IgM et IgD (Figure 1D-H).

Figure 1. Histopathologie de la moelle osseuse. (A) Des feuillets de plasmocytes matures avec une chromatine agglutinée, un cytoplasme abondant et un faible rapport nucléaire-cytoplasmique ont été observés sur la biopsie de la moelle osseuse. Les plasmocytes étaient positifs pour CD138 (B), lambda in situ (C), et négatifs pour kappa in situ (D). Les plasmocytes étaient également négatifs pour les IgG (E), IgA (F), IgM (G) et IgD (H). (A, H&E, grossissement original x100, B, C, D, E, F, G, H, grossissement original x 100 respectivement).

Cytométrie en flux

La cytométrie en flux à quatre couleurs réalisée sur l’aspirat de moelle osseuse n’a révélé aucun signe d’augmentation des blastes ou de trouble lymphoprolifératif.

Une FISH a été réalisée sur les cellules de la moelle osseuse et 11 % des cellules (au-dessus de la plage de référence normale du laboratoire de 4 %) présentaient un motif d’hybridation POSITIF de la fusion CCND-1-IGH (figure 1).

Discussion

Le myélome à IgE est un type rare de myélome, qui représenterait environ 0,01 % de tous les myélomes. Le premier cas a été rapporté en 1967 par Johansson et Bennich et depuis lors, seuls des rapports de cas individuels sont apparus dans la littérature . Bien que la présentation clinique soit similaire à celle des autres myélomes, l’hépatosplénomégalie serait plus fréquente, tout comme l’amyloïdose et la leucémie plasmocytaire. L’insuffisance rénale est observée dans les myélomes à IgE comme dans les autres types de myélome et constitue également un indicateur de mauvais pronostic. La durée moyenne de survie a été rapportée par Kairemo et al en 1999, comme étant plus courte que celle des autres formes de myélome (un an contre 30 mois) et de 33 mois après une autogreffe par Morris et al en 2010. Il reste à déterminer si les avancées actuelles en matière de traitement qui incluent les inhibiteurs du protéasome, les immunomodulateurs et les nouveaux agents permettraient des améliorations significatives.

Tous les patients atteints de myélome multiple avec une chaîne légère apparemment libre sans protéine M IgG ou IgA doivent être dépistés pour la présence d’IgD et d’IgE. La quantité d’immunoglobulines IgD et IgE dans le sérum peut être très faible et échapper à la détection par électrophorèse. Les patients reçoivent parfois un faux diagnostic de myélome non sécrétant ou à chaîne légère,

Le premier cas a été rapporté en 1967, et moins de 50 cas ont été décrits à ce jour . Dans un cas rapporté, un patient présentant une gammapathie monoclonale IgE de signification indéterminée a été suivi pendant 12 ans avant de développer un MM symptomatique . Compte tenu de la rareté du MM à IgE, les connaissances sur cette affection proviennent de rapports de cas isolés et de quelques petites séries de cas. Une revue de 29 cas publiés par Macro et al a rapporté un âge moyen au moment du diagnostic de 62 ans, avec une légère prépondérance de patients de sexe masculin. Les caractéristiques cliniques du MM à IgE sont similaires à celles du MM à IgG, du MM à IgA et du MM à chaîne légère, ainsi que du MM à IgD. On note fréquemment des douleurs osseuses, une anémie, une insuffisance rénale, une hypercalcémie, une PJ, une amyloïdose et une incidence accrue de LCP. La survie médiane des 29 patients rapportés par Macro et al était de 16 mois. Bien que la durée de survie soit généralement courte, un patient diagnostiqué avec un MM à IgE à l’âge de 56 ans a survécu pendant plus de 20 ans et est décédé de comorbidités chroniques à l’âge de 77 ans.

La présence de t(11;14)(q13;q32) a été rapportée chez 83% des patients atteints de MM à IgM, MM à IgE et MM non sécrétoire. Ce taux était cinq fois plus élevé que celui rapporté chez les patients atteints de MM à IgD. Cette translocation est donc une caractéristique du MM à IgE. Il est caractérisé par la translocation du gène CCND1 et de l’amplificateur de la chaîne lourde de l’immunoglobuline, ce qui entraîne une surexpression de la cycline D1. Des caractéristiques morphologiques et immunophénotypiques distinctes ont été associées au PCM t(11;14). Dans jusqu’à 50 % des cas rapportés, des caractéristiques de type petits lymphocytes ou lymphoplasmacytoïdes ont été observées, ce qui constitue souvent un défi diagnostique car ces entités peuvent imiter un lymphome à cellule B. En plus de ces caractéristiques morphologiques, les PCM t(11;14) expriment parfois à la fois des marqueurs de cellules B matures, CD19, CD20, PAX5, et des marqueurs plasmocytaires, CD138 avec restriction de la chaîne légère de surface. Par conséquent, la corrélation clinique en combinaison avec l’expression de la cycline D1 démontrée par immunohistochimie et la détection de la fusion IGH/CCND1 par des études FISH sont essentielles pour formuler un diagnostic correct.

Le processus d’évaluation et de gestion du MM IgE est similaire à celui des autres isotypes. La surveillance de la réponse de la maladie dans le MM IgE peut être difficile, en raison des niveaux excessifs d’antigènes . Hua et al. ont signalé une augmentation des taux sériques de Krebs von den Lungen-6 (KL-6) dans le MM à IgE et ont suggéré que le KL-6 soit utilisé pour la surveillance de la maladie.

Morris et al. rapportant une série de 13 patients atteints de MM à IgE, ont noté des taux de RC de 60% après ASCT, contre 28% de RC dans l’ensemble pour les patients atteints de MM à IgG, MM à IgA et MM à chaîne légère. La SSP médiane était la même dans les deux groupes. La SG médiane était de 33 mois chez les 13 patients atteints de MM à IgE, contre une SG médiane de 62 mois pour les types de myélome communs.

Conclusion

Le MM à IgD et le MM à IgE sont des variantes peu courantes du myélome. Leurs caractéristiques cliniques sont similaires à celles des autres isotypes, mais il semble y avoir une incidence accrue d’amyloïdose et d’EMD dans le MM IgD, et une incidence accrue de PCL dans le MM IgE. Lorsqu’on soupçonne le diagnostic de myélome et que seule la chaîne légère monoclonale est détectée dans le sérum ou l’urine, le patient doit être soumis à un dépistage de la présence de protéines monoclonales IgD et IgE. Les caractéristiques morphologiques et immunophénotypiques uniques des PCM t(11;14) IgD et IgE peuvent nécessiter des études FISH supplémentaires et dépendre fortement de la présentation clinique afin d’établir un diagnostic précis pour ces patients. Bien que la réponse à la chimiothérapie et à l’ASCT soit satisfaisante, la SG est plus courte. Cependant, la plupart des données rapportées sur le MM IgD et le MM IgE l’ont été avant la disponibilité des nouveaux agents qui sont maintenant utilisés dans ce contexte (thalidomide, bortezomib et lenalidomide). La réponse au traitement des patients atteints de MM IgD est similaire à celle des patients atteints d’autres isotypes de myélome ; cependant, la durée de survie est généralement plus courte que chez les patients atteints des myélomes communs. À l’ère actuelle des nouvelles thérapies et de l’autogreffe, la survie rapportée a été améliorée pour les patients atteints de MM IgD qui ont subi une ASCT, par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait. D’autres études sont nécessaires pour nous aider à mieux comprendre la biologie des myélomes rares et pour améliorer encore les résultats pour les patients.

À notre connaissance, notre patient est le premier patient atteint d’un myélome IgE avec une IRT sous hémodialyse. Bien que le taux d’IgE et de bêta 2 microglobuline du patient ait diminué avec la chimiothérapie combinée, sa fonction rénale ne s’est pas améliorée. Il n’a pas été possible de déterminer si cela était dû à une autre étiologie ou simplement à l’irréversibilité de l’insuffisance rénale du myélome.

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