14 mars 2016

REBEL Cast Episode 23 : Est-ce que l’élévation du segment ST dans la lead aVR obtient trop de respect ? avec Amal Mattu

La dérivation aVR est une dérivation communément ignorée et j’ai même entendu dire qu’elle était appelée le Rodney Dangerfield des dérivations ECG car elle ne reçoit aucun respect. J’ai entendu de nombreux médecins d’urgence activer le laboratoire de cathétérisme pour un STE dans la dérivation aVR et de nombreux cardiologues disent qu’il ne s’agit pas de patients STEMI. La sonde aVR est-elle donc maintenant trop respectée ? Eh bien, j’ai pensé que ce serait une excellente idée d’inviter le grand Amal Mattu à l’émission pour répondre à quelques questions pour nous concernant le STE dans la lead aVR.

Si vous ne connaissez pas Amal Mattu à l’heure actuelle, je ne sais pas où vous avez été. Actuellement, il est professeur titulaire de médecine d’urgence à l’école de médecine de l’Université du Maryland à Baltimore. Il a présenté à de nombreuses conférences nationales et internationales sur l’interprétation de l’ECG, a publié plusieurs livres sur le sujet et si vous voulez en savoir plus sur lui, il suffit de consulter son site ecgweekly.com.

REBEL Cast Episode 23 : Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect ? avec Amal Mattu

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Professeur titulaire de médecine d’urgence
Université du Maryland, Baltimore, MD
Twitter : @amalmattu
Blog : ecgweekly.com

Débutons par une perspective historique sur la troponine :

C’est au milieu des années 90 que la troponine a été introduite dans notre pratique clinique. Nous avions déjà la CK , la CK-MB et la myoglobine, mais lorsque la Troponine a été introduite, beaucoup pensaient qu’elle était 100% spécifique à la cardiologie. En d’autres termes, si la Troponine était positive, cela ne pouvait être dû qu’à un infarctus du myocarde. Mais au fur et à mesure que la troponine a été étudiée, les gens ont commencé à réaliser qu’une troponine élevée n’était pas spécifique d’un infarctus du myocarde. En réalité, le taux de troponine peut être élevé dans de nombreux autres états pathologiques associés à de mauvais résultats, tels que la septicémie, l’hémorragie intracrânienne, l’embolie pulmonaire, la myocardite et l’insuffisance rénale. Il existe également des facteurs qui peuvent provoquer une élévation de la troponine sans que les résultats soient plus mauvais, comme la tachycardie supraventriculaire et les coureurs de marathon. La troponine, par conséquent, n’est pas spécifique de l’infarctus du myocarde, mais implique plutôt un certain dysfonctionnement et/ou stress myocardique.

LIGNE DE BOUT : Nous comprenons maintenant que nous devons appliquer une certaine corrélation clinique à la signification des troponines élevées.

Une perspective historique sur l’élévation du segment ST dans la sonde aVR

Lorsque nous avons commencé à parler de l’élévation du segment ST dans la sonde aVR (STE in aVR) il y a 10 ou 12 ans, beaucoup pensaient que c’était très prédictif d’un blocage de l’artère coronaire principale gauche (LMCA) avec 70 % de chances d’obtenir un choc cardiogénique et de mourir. Cela se traduisait par le fait que nous devions envisager d’activer le laboratoire de cathétérisme chez les patients souffrant de douleurs thoraciques et présentant un STE dans le RVS. Mais peu à peu, la littérature sur le STE en aVR s’est étoffée, montrant que la maladie des trois vaisseaux et le blocage proximal du LAD pouvaient également être à l’origine de ce résultat ECG, qui sont tous deux des étiologies très graves. Plus récemment, il a été démontré que le STE dans l’AVR n’est pas spécifique du blocage de l’ACMT, de la maladie des trois vaisseaux ou du blocage proximal de l’ALD, mais il existe d’autres diagnostics qui peuvent également provoquer ce résultat.

Une étude de Kosuge et al publiée dans l’American Journal Cardiology en 2005 , a trouvé une dépression généralisée du segment ST (STD) de 1,0 mm ou plus présente chez 82% des personnes présentant une sténose de l’ACMT de 75% ou plus, et seulement 49% des patients sans sténose de l’ACMT. Ils ont également déclaré que l’ETC de 0,5 mm ou plus dans la sonde aVR était présent chez 78 % des patients présentant une sténose de l’ACIM et chez 14 % des patients sans sténose de l’ACIM. Donc, cela ne fait que souligner le fait que le STE dans la sonde aVR n’est pas spécifique de la sténose de l’ACMT.

LIGNE DE BOUT : Tout comme le test de Troponine, nous devons appliquer une certaine corrélation clinique à la signification du STE dans la sonde aVR.

Points importants soulevés par Amal:

• Le STE dans l’aVR devrait être préoccupant SI vous avez un patient avec:
  • des symptômes inquiétants/préoccupants (symptômes cardiopulmonaires) ET…
  • une dépression du segment ST dans plusieurs autres dérivations
• Ne vous inquiétez pas tant d’un STE de 0.5mm ou moins dans la plomb aVR, car il manque de spécificité. L’utilisation de 1,0mm ou plus dans la sonde aVR, a une meilleure spécificité
• Les patients avec un SCA dû à un blocage LMCA, une maladie des trois vaisseaux ou un blocage LAD proximal auront l’air « malade » en raison d’une ischémie cardiaque globale. Cela réduit le nombre de patients pour lesquels nous envisagerions d’activer le laboratoire de cathétérisme avec un STE dans l’aVR.

Qu’est-ce qui peut aussi causer un STE dans l’aVR qui ne bénéficiera pas d’un passage au laboratoire de cathétérisme ?

Diagnostics préoccupants :

• Dissection aortique thoracique
• Embolie pulmonaire massive
• Hémorragie gastro-intestinale massive

Diagnostics non préoccupants :

• Bloc de branche gauche (LBBB)
• Hypertrophie ventriculaire gauche (LVH) avec modèle de tension
• Tachydysrythmies auriculaires sévères

Occlusion de l’ACMG ou insuffisance de l’ACMG ?

Certains médecins pensent que l’utilisation de l’expression « Occlusion de l’ACML » est inexacte, car si ces patients avaient une véritable occlusion à 100% de leur ACML, ils seraient en choc cardiogénique. Au lieu de cela, on pense que la plupart de ces patients ont au moins un certain flux dans leur ACMT et la meilleure expression serait « insuffisance de l’ACMT ». Est-ce vraiment important ?

Certaines personnes peuvent supposer que le terme occlusion, signifie automatiquement une lésion à 100%, mais beaucoup utilisent le terme comme 50% d’occlusion, 70% d’occlusion, etc…. peut-être que l’insuffisance est un meilleur terme, mais c’est juste une question de sémantique au final.

Que dites-vous aux boursiers/attendants en cardiologie lorsqu’ils disent quelque chose du genre « Je ne me soucie pas de la sonde aVR ? »

La façon dont vous abordez cette conversation dépend en grande partie de la relation que vous avez déjà avec le cardiologue. Tout d’abord, expliquez que le patient a l’air « malade », puis décrivez l’ECG avec des dépressions ST diffuses et une élévation ST dans aVR qui vous inquiète pour une lésion LMCA, ou une maladie à trois vaisseaux. Certains cardiologues diront « OK, emmenons le patient au laboratoire de cathétérisme » et d’autres diront « ce patient ne répond pas aux critères du laboratoire de cathétérisme, traitez son ischémie médicalement et si cela ne fonctionne pas, rappelez-moi. Si le patient a vraiment une lésion aiguë de l’ACML ou une maladie aiguë des trois vaisseaux, il ne deviendra pas indolore avec un traitement médical seul et inévitablement, vous finirez par rappeler le cardiologue et lui dire que le patient suit un traitement médical maximal, qu’il a toujours une ischémie clinique, ainsi qu’une ischémie sur l’ECG.

POINT IMPORTANT : L’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) est toujours qualifié pour une activation émergente du laboratoire de cathétérisme si votre patient présente une ischémie ou une douleur intraitable, malgré un traitement médical maximal.

Lignes de fond cliniques:

1. L’élévation du segment ST dans la plomb aVR n’est PAS SPECIFIQUE pour une lésion LMCA aiguë, une lésion LAD proximale aiguë ou une maladie triple vaisseau aiguë
2. Corrélez votre ECG avec l’état clinique du patient
3. Nous devrions utiliser un STE dans un aVR de ≥1.0mm car le STE dans un aVR de ≤0,5mm est non spécifique

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005 ; 95 : 1366 – 9. PMID : 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003 ; 108 : 814 – 819. PMID : 12885742

Post révision par les pairs par : Matt Astin (Twitter : @mastinmd)

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Salim Rezaie

Médecin urgentiste chez Greater San Antonio Emergency Physicians (GSEP)

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