La rétinite à cytomégalovirus (CMV) est une infection opportuniste liée au syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) qui peut entraîner la cécité. La rétinite à CMV était plus fréquente avant l’avènement de la thérapie antirétrovirale, mais elle a depuis diminué dans les pays bien développés, bien qu’elle reste une condition prévalente dans les pays en développement. Il s’agit d’une rétinite virale qui peut également être observée chez les patients immunodéprimés pour d’autres raisons que le SIDA.

Maladie

La rétinite à cytomégalovirus (CMV) est une importante maladie oculaire associée au sida. Il s’agit d’une infection rétinienne de pleine épaisseur qui peut entraîner une nécrose et des cassures et décollements de la rétine.

Etiologie

La rétinite à CMV est causée par le cytomégalovirus, un virus à ADN double brin de la famille des herpesviridae. Elle est souvent associée au VIH/SIDA et était extrêmement rare avant l’épidémie de SIDA. Elle est également associée à une immunosuppression sévère due à la chimiothérapie et à des maladies auto-immunes nécessitant des immunomodulateurs.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque incluent le VIH, un taux de CD4 inférieur à 50, ou une immunosuppression systémique sévère. Des rapports récents ont également démontré que l’immunosuppression oculaire locale peut être un facteur de risque de rétinite à CMV. Il existe également des rapports de cas de rétinite à CMV en l’absence d’immunosuppression.

Pathologie générale

Les cellules infectées présentent des inclusions cytomégaliques pathognomoniques avec de grands corps intracellulaires éosinophiles. La microscopie électronique peut montrer les particules virales typiques à l’intérieur des cellules infectées. L’histopathologie montre une nécrose rétinienne de pleine épaisseur qui est finalement remplacée par un tissu cicatriciel atrophique, une vascularite coagulative et une choroïdite.

Pathophysiologie

Le CMV atteint la rétine par voie hématogène et infecte l’endothélium vasculaire qui se propage ensuite aux cellules rétiniennes. L’altération de la fonction des cellules CD4 permet une réplication incontrôlée du CMV.

Prévention primaire

La rétinite à CMV a chuté en incidence et en prévalence depuis l’avènement de la multithérapie. L’incidence a baissé de 55 à 99% et les chances de progression ont diminué de 50% avec la HAART. La survie s’est améliorée, passant de 0,65 an à plus d’un an.

Les patients dont le taux de CD4 est inférieur à 50 cellules/mm3 doivent être examinés au moins tous les 3 mois pour dépister une rétinite à CMV, car la rétinite active est généralement asymptomatique.

Diagnostic

Le diagnostic est en grande partie clinique, basé sur les résultats classiques de la rétine et sur une condition immunosuppressive telle que le VIH ; cependant, l’analyse de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) du vitré ou de l’humeur aqueuse peut appuyer davantage le diagnostic. La différenciation de la nécrose rétinienne aiguë/ARN est vitale car le traitement est différent.

Comparaison de la rétinite cytomégalovirale et de la nécrose rétinienne aiguë

Histoire

Les patients présentent une baisse de l’acuité visuelle et des flotteurs. Certains peuvent présenter des lumières clignotantes (photopsies) ou des taches aveugles (scotomata). Une étude a montré que 54% étaient asymptomatiques.

Examen physique

L’examen physique montre des lésions rétiniennes jaune blanc qui commencent souvent en périphérie et suivent la vascularisation de manière centripète. Cependant, elle peut commencer dans le segment postérieur. Les résultats classiques sont des hémorragies rétiniennes avec un aspect blanchâtre et granuleux de la rétine. L’activité de chaque lésion est la plus importante au niveau des bords. Les signes vitreux d’inflammation peuvent être minimes car la plupart des patients sont sévèrement immunodéprimés. Le CMV très précoce peut ressembler à des taches de coton, mais avec des lésions de plus de 750 µm, le CMV doit être envisagé. Trois modèles typiques ont été décrits : un modèle granulaire, un aspect fulminant/hémorragique ou une angiite à  » branches givrées « .

Un décollement de rétine rhégmatogène survient chez environ un tiers des patients lorsque plus de 25% de la rétine est touchée. La présence de précipités kératiques concomitants en étoile peut également suggérer une uvéite à CMV.

Signes

La rétinite à CMV peut se présenter comme suit : 1. Fulminante – nécrose hémorragique sur des lésions rétiniennes nuageuses blanches/jaunes. Elles peuvent être centrées autour de la vascularisation. 2. Granulaire – Se trouve plus souvent dans la périphérie de la rétine avec peu ou pas de nécrose et d’hémorragie. 3. Périvasculaire – L’angiite classique de la « branche givrée » montrant des lésions blanches entourant les vaisseaux rétiniens.

Symptômes

La plupart des patients sont asymptomatiques, mais peuvent avoir des flotteurs, des flashs (photopsies), des taches aveugles (scotomata). La douleur et la photophobie sont peu fréquentes.

Diagnostic clinique

Le diagnostic clinique est posé sur l’histoire et les constatations rétiniennes classiques.

Rétinite à CMV active(a) et guérie (b) Tiré de Tripathy K, Mittal K, Venkatesh P, Bakhshi S, Chawla R. Traitement de la rétinite unilatérale à cytomégalovirus de zone I dans la leucémie lymphoblastique aiguë avec le valganciclovir oral et le ganciclovir intravitréen. Oman J Ophthalmol 2017 ;10:250-2. Disponible sur : http://www.ojoonline.org/text.asp?2017/10/3/250/215997

Zones rétiniennes de la rétinite à CMV

• Zone 1- 1 diamètre de disque entourant le disque et 2 diamètre de disque autour de la fovéa : menace immédiate pour la vue
• Zone 2- Antérieure à la zone 1 et postérieure aux ampoules de la veine vortex
• Zone 3- Périphérique à la zone 2

Procédures de diagnostic

Les procédures de diagnostic peuvent inclure une ponction aqueuse ou vitrée pour rechercher le CMV et d’autres herpès virus.

Test de laboratoire

En cas de rétinite inconnue, une ponction aqueuse ou vitrée et une analyse PCR pour le CMV peuvent être effectuées. Les anticorps sérologiques pour le CMV ne se sont pas avérés utiles pour le diagnostic de la rétinite à CMV – un titre positif d’anticorps CMV reflète une exposition antérieure mais ne diagnostique pas spécifiquement la rétinite, et un titre négatif d’anticorps CMV n’élimine pas complètement la possibilité de rétinite à CMV, car les patients immunodéprimés peuvent ne pas monter des titres appropriés.

Diagnostic différentiel

Le CMV précoce peut ressembler à des taches de coton. Il peut être confondu avec la rétinopathie du VIH, qui est en fait plus fréquente la rétinite du CMV. La rétinopathie du VIH survient chez 50 à 70% des patients et se caractérise par des hémorragies intrarétiniennes, des taches de coton et des microanévrismes. Pour les petites lésions qui sont difficiles à différencier des taches de coton, des examens en série doivent être effectués, ce qui permettra de constater l’élargissement des lésions du CMV. L’immunosuppression doit être traitée comme un spectre ; certains patients sont plus immunodéprimés que d’autres. Pour les cas d’immunosuppression mineure, la rétinite à CMV peut se présenter comme un syndrome de nécrose rétinienne aiguë (NRA) mais suit une évolution chronique similaire à celle de la rétinite à CMV, ce qui peut entraîner des erreurs de diagnostic.

Management

Le management est largement basé sur la médecine avec des médicaments antiviraux intraveineux (IV), oraux et intravitréens. Les corticostéroïdes topiques peuvent être utilisés pour traiter l’inflammation de la chambre antérieure. La prise en charge dépend également de la thérapie HAART chez les patients séropositifs.

Les patients doivent être mis sous traitement d’induction à haute dose, qui est suivi d’un traitement d’entretien continu jusqu’à ce que le nombre de CD4 augmente, que la HAART soit thérapeutique et que la rétinite à CMV ne montre aucune progression.

Traitement général

Il existe au moins 8 options pour le traitement de la rétinite à CMV.

1. Valganciclovir oral
2. Ganciclovir intraveineux
3. Foscarnet intraveineux
4. Cidofovir intraveineux
5. Dispositif intraoculaire de ganciclovir
6. . Ganciclovir intravitréen
7. Leflunomide oral
8. Letermovir oral

Myélosuppression -. L’utilisation concomitante du facteur de stimulation des colonies de granulocytes-monocytes (GM-CSF) peut contribuer à réduire ce risque. Une thrombocytopénie survient chez 5 à 10 % des patients. Potentiellement embryotoxique (arrêter l’allaitement).

Dysfonctionnement rénal avec anomalies électrolytiques. Risque accru de convulsions. Anémie.

Jusqu’à 50% des patients prenant du cidofovir peuvent présenter une hypotonie oculaire et une uvéite antérieure. Dysfonctionnement rénal.

Traitement médical

Le traitement de première intention est généralement le valganciclovir oral, qui est un pro-drogue du ganciclovir. La dose d’induction est de 900 mg deux fois par jour pendant 21 jours, suivie d’un entretien de 900 mg par jour. Le valganciclovir a une biodisponibilité accrue par rapport au ganciclovir oral et ne nécessite pas d’administration par voie intraveineuse, ce qui en fait le favori des patients et des médecins. Cependant, le coût du traitement est élevé et l’observance du traitement par les patients peut être un problème, en particulier dans les pays en développement. Doit être évité si l’hémoglobine est <8gm%, la numération absolue des neutrophiles est inférieure à 500 cellules/µL et la numération plaquettaire est inférieure à 25 000/µL.

Le ganciclovir IV est administré à 5 mg/kg deux fois par jour pendant deux à trois semaines comme traitement d’induction puis suivi de perfusions quotidiennes de 5 mg/kg. Cela peut être assez contraignant pour les patients.

Le foscarnet est administré à 90 mg/kg deux fois par jour pendant deux semaines, suivi d’un traitement d’entretien de 90 à 120 mg/kg par jour par perfusion IV.

Le cidofovir a une demi-vie plus longue et peut être administré chaque semaine pendant l’induction, suivi d’un traitement d’entretien bihebdomadaire. La dose est de 5 mg/kg par semaine pendant l’induction, et de 5 mg/kg toutes les deux semaines pendant l’entretien. Le cidofovir peut provoquer une néphrotoxicité sévère, il est donc généralement administré avec une hydratation saline et un traitement par probénécide à forte dose.

Le ganciclovir oral peut être envisagé pour le traitement d’entretien mais la régression et l’atteinte de l’œil compagnon sont plus fréquentes.

Le ganciclovir intravitréen, le foscarnet ou le cidofovir peuvent être envisagés pour une prise en charge à court terme.

Les autres options thérapeutiques sont le leflunomide oral et le letermovir oral. Ces thérapies sont utilisées beaucoup moins souvent mais se sont avérées efficaces chez les patients qui subissent les effets secondaires des autres médicaments.

Chez les patients présentant des lésions menaçant immédiatement la vue (lésions proches de la macula ou de la tête du nerf optique), injection intravitréenne de ganciclovir (2mg/injection) ou de foscarnet (2.4 mg ou 1,2 mg /injection) ou fomvirsen 330 microgrammes, ou cidofovir 20microgrammes avec un traitement systémique concomitant peut être fait.

La rétinite à VCM peut devenir résistante aux médicaments plus la durée du traitement est longue. La résistance peut être causée par l’immunosuppression après des transplantations d’organes ou de cellules souches hématopoïétiques, où une résistance spécifique au ganciclovir et au valganciclovir a été rapportée.

Suivi médical

Selon le médicament utilisé, des numérations sanguines complètes, des analyses chimiques et des contrôles de la pression intraoculaire seront nécessaires. Des examens oculaires dilatés doivent être effectués au moins une fois par semaine au début, puis 2 semaines après le traitement d’induction, puis tous les mois par la suite tant que le patient est sous traitement anti-CMV. Les photographies du fond d’œil peuvent être utiles pour détecter une rechute précoce.

Les patients doivent être suivis dans une clinique VIH appropriée avec une numération des CD4 et des études de la charge virale.

Chirurgie

La seule prise en charge chirurgicale initiale implique le placement intravitréen de dispositifs intraoculaires de ganciclovir. Ils ont un profil de risque relativement faible et peuvent durer 6 à 8 mois. Ils n’offrent cependant aucune protection à l’autre œil. De plus, ces implants ne sont pas facilement disponibles.

La chirurgie peut également être pratiquée pour les complications de la rétinite qui incluent les décollements de rétine rhegmatogènes.

Suivi chirurgical

Recherchez les complications de l’huile de silicone en particulier la cataracte et le glaucome. De nombreux patients sont borgnes et l’huile de silicone peut devoir être laissée pendant une longue durée.

Complications

La complication la plus grave du traitement de la rétinite à CMV, en dehors de celles énumérées ci-dessus dues aux médicaments est l’uvéite à récupération immunitaire (IRU). Comme le nombre de CD4 augmente avec la multithérapie, on suppose que les réactions aux antigènes du CMV provoquent une uvéite antérieure ou intermédiaire. L’œdème maculaire cystoïde et les membranes épirétiniennes sont également des complications potentielles de l’IRU. Les cataractes capsulaires postérieures, la vitréorétinopathie proliférative et la néovascularisation du nerf optique sont également des complications possibles. La thérapie HAART peut également démasquer une rétinite à CMV chez un patient sans maladie à CMV antérieure (démasquage d’une rétinite à récupération immunitaire (RRI) à CMV) ou peut provoquer une aggravation d’une rétinite à CMV connue (RRI paradoxale à CMV).

La rétinite à CMV qui touche >25% de la rétine peut entraîner des décollements de rétine rhégmatogènes à partir de cassures survenant à proximité d’une rétine fine et nécrosée. Les lésions rétiniennes antérieures périphériques sont associées à un risque accru de décollement de la rétine, en raison de l’adhérence antérieure de la base vitréenne.

Prognostic

Le pronostic était presque uniformément fatal avant l’avènement de la multithérapie. Aujourd’hui, il est assorti d’un bien meilleur pronostic, mais même avec la HAART et la thérapie anti-CMV, la mortalité est toujours augmentée après le diagnostic de rétinite à CMV.

Le pronostic des patients avec ou sans infection par le VIH, immunosuppression par corticostéroïdes et autres facteurs de risque ont tous des résultats visuels similaires. Le facteur le plus fortement associé à de moins bons résultats visuels pour tous les patients est le décollement de la rétine.

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