Discussion

L’os normal est un organe dynamique avec un équilibre entre la formation osseuse par les ostéoblastes et la résorption par les ostéoclastes.10 Les bisphosphonates sont des médicaments qui diminuent la résorption osseuse par l’inhibition des ostéoclastes1. Les bisphosphonates de première génération, tels que le clodronate et l’étidronate, sont des agents oraux et agissent en provoquant la mort des ostéoclastes par induction de l’apoptose.11 Les bisphosphonates azotés plus récents comprennent l’alendronate, le risédronate, ainsi que le pamidronate et le zolédronate administrés par voie intraveineuse. Ces derniers sont plus puissants et inhibent les ostéoclastes en ciblant une enzyme de la voie de biosynthèse du cholestérol appelée farnésyl diphosphate synthase.12

L’ostéonécrose des mâchoires associée aux bisphosphonates est une entité récemment reconnue,8 et les critères diagnostiques formels n’ont pas encore été définis. Le diagnostic de cette entité repose sur une présentation clinique caractéristique d’une exposition osseuse douloureuse (Fig 7), une preuve histologique de l’ostéonécrose (définie par des lacunes vides et une matrice calcifiée/un changement ostéopétrotique avec ou sans invasion bactérienne), l’absence de toute preuve histologique de néoplasme et des antécédents d’utilisation de bisphosphonates. Cependant, l’application rigide de ces critères pose un certain nombre de problèmes. Tout d’abord, les cas d’os exposé ne sont pas toujours associés à la douleur. De plus, la confirmation histologique du diagnostic n’est pas toujours possible, car une biopsie est souvent évitée parce que ces patients ont des problèmes de cicatrisation. Par conséquent, la biopsie n’est recommandée qu’en cas de forte suspicion clinique de métastase.9 Le diagnostic de l’ostéonécrose est donc largement basé sur des critères cliniques, les éléments clés étant une présentation clinique appropriée et l’utilisation de bisphosphonates. Il convient de noter que, comme la demi-vie squelettique des bisphosphonates est supérieure à 10 ans,1 il est possible que des complications surviennent après l’arrêt du traitement.

Le mécanisme exact par lequel les bisphosphonates provoquent une ostéonécrose des mâchoires n’est pas clair. La plupart des théories actuelles sont extrapolées à partir des mécanismes d’action connus des bisphosphonates et des cas d’ostéonécrose des mâchoires survenus en association avec l’utilisation de bisphosphonates.3-7 La théorie métabolique est basée sur une modification de l’équilibre entre les actions des ostéoclastes et des ostéoblastes13. L’effet est similaire à celui de l’ostéopétrose, un groupe hétérogène de maladies héréditaires dans lesquelles il existe un défaut de résorption osseuse par les ostéoclastes.10 Le rapport d’un enfant traité avec des bisphosphonates, bien qu’à une dose supérieure à celle recommandée, qui a conduit à un état généralisé semblable à l’ostéopétrose, appuie cette théorie.14 De plus, l’effet clinique de l’ostéopétrose sur les mâchoires est similaire à celui des bisphosphonates, les patients ostéopétrotiques étant sujets à des problèmes de cicatrisation et d’infection des mâchoires après des interventions dentaires.15,16

La théorie antivasculaire repose sur les effets antiangiogéniques connus des bisphosphonates qui ont été documentés à la fois in vitro et in vivo.17,18 Cette théorie est contredite par la constatation que des médicaments antiangiogéniques plus puissants ne provoquent pas d’ostéonécrose des mâchoires4 et par la présence d’un nombre normal de vaisseaux sanguins dans les coupes histologiques d’ostéonécrose associée aux bisphosphonates.13

La loi de Wolf19 stipule que le remodelage osseux se produit secondairement aux forces qui lui sont appliquées. Comme la mandibule et le maxillaire sont soumis à de fortes forces occlusales transmises par les dents et les ligaments parodontaux, il y a un fort renouvellement osseux, ce qui prédispose les mâchoires à certaines affections. La « mâchoire phossoïde « 13,20 est une affection historiquement décrite chez des ouvriers d’usine de fabrication d’allumettes au milieu des années 1800 qui ont été exposés à du phosphore blanc métaboliquement actif. Il en résultait une affection douloureuse et défigurante des mâchoires, avec une infection superposée entraînant un taux de mortalité de 20 % à cette époque préantibiotique.21 On pense que l’accumulation de phosphore dans les mâchoires dans cette affection était liée à un renouvellement osseux élevé. De même, comme les bisphosphonates inhibent les ostéoclastes, ils diminuent le remodelage osseux et prédisposent l’os à l’accumulation de microdommages22, les mâchoires étant particulièrement sensibles en raison de la rotation osseuse élevée. Cette théorie est étayée par le fait qu’il n’y a eu qu’un seul cas d’ostéonécrose associée aux bisphosphonates en dehors de la cavité buccale.23

Le résultat radiographique le plus fréquemment rencontré dans notre série était la sclérose osseuse, qui était présente chez les 15 patients à un degré variable. L’aspect radiographique normal de la crête alvéolaire est une fine ligne radiodense bien définie qui est continue avec la lamina dura autour de la racine de la dent, également une ligne fine et bien définie. La lucidité de 1 à 2 mm entre la racine de la dent et la lamina dura correspond à l’espace du ligament parodontal.24 Dans notre série, les sujets présentant une atteinte légère avaient une sclérose de la marge alvéolaire et un épaississement de la lamina dura. Les changements étaient souvent diffus plutôt que localisés dans la zone d’atteinte clinique. Les sujets plus avancés présentaient des degrés plus importants de sclérose osseuse, qui peuvent être atténués et rappeler l’ostéopétrose et peuvent rétrécir le canal mandibulaire. Chez les sujets présentant une imagerie séquentielle, les changements sclérotiques étaient souvent progressifs. La nature généralisée des changements sclérotiques dans les mâchoires dans l’ostéonécrose associée aux bisphosphonates aide à différencier cette entité de la sclérose réactive, qui tend à être localisée autour des foyers inflammatoires.

Les résultats moins fréquemment rencontrés dans notre série, tels que l’ostéolyse, le gonflement des tissus mous, la nouvelle formation osseuse périostée, les lucarnes périapicales, la fistule oroantrale et les séquestres, sont susceptibles de correspondre à la présence d’une infection. Dans notre série, 7 des 8 patients qui ont subi une évaluation histopathologique de leur maladie présentaient des changements d’ostéomyélite. Bien que l’histopathologie de ces patients démontre une ostéomyélite, il est important de noter que la cavité buccale offre un environnement microbien unique dans lequel l’os exposé est immédiatement contaminé par la flore buccale. Ainsi, les colonies bactériennes, ainsi que les infiltrats inflammatoires, sont omniprésents dans l’os nécrotique oral, de sorte que la différenciation entre ostéonécrose et ostéomyélite peut être brouillée par cette particularité. Nos résultats suggèrent que l’aspect radiographique de l’ostéonécrose associée aux bisphosphonates est en partie déterminé par la présence d’une infection superposée. Cela peut s’avérer être une forme utile de classification radiologique et correspond à un système de stades proposé par Ruggiero.25 A notre connaissance, il y a peu de choses dans la littérature concernant les résultats d’imagerie dans l’ostéonécrose associée aux bisphosphonates. La plupart des auteurs décrivent des modifications destructives lytiques, des séquestres et un gonflement des tissus mous,3,7,26 bien que Marx et al4 qualifient cette entité d' »ostéopétrose associée aux bisphosphonates », en faisant référence aux modifications scléreuses des mâchoires.

Le diagnostic différentiel radiologique de l’ostéonécrose associée aux bisphosphonates comprend l’ostéomyélite sclérosante chronique des mâchoires,27,28 l’ostéoradionécrose, les métastases et la maladie de Paget. L’ostéomyélite sclérosante chronique de la mandibule présente les caractéristiques radiologiques suivantes : os nouveau périosté, sclérose, expansion osseuse et séquestre28 (Fig 8). L’ostéoradionécrose survient après une radiothérapie de la cavité buccale et se manifeste radiologiquement par une destruction mal définie de la mandibule29 (Fig 9). Les métastases aux mâchoires sont rares et se trouvent le plus souvent dans les parties postérieures de la mandibule. Il s’agit le plus souvent de lésions lytiques30, à l’exception des métastases du cancer de la prostate et du sein, qui peuvent être scléreuses (Fig 10). La maladie de Paget se manifeste typiquement par une expansion osseuse et des travées grossières.

La principale limite de notre étude est le petit nombre de patients. Un nombre plus important est nécessaire avant de pouvoir faire des généralisations concernant les résultats radiologiques typiques de l’ostéonécrose associée aux bisphosphonates. Une autre limite de notre étude est la variabilité des examens d’imagerie entre les patients, ce qui rend difficile l’analyse de la fréquence des résultats. La tomodensitométrie est une technique d’imagerie plus sensible que la radiographie panoramique ; par conséquent, des observations telles que le gonflement des tissus mous, le nouvel os périostique et le séquestre sont plus faciles à détecter sur la tomodensitométrie et peuvent ne pas être vues sur l’orthopantomographie. Enfin, comme les détails cliniques ont été obtenus à partir d’un examen des dossiers, certains détails, comme la durée du traitement des sujets par des bisphosphonates, n’étaient pas disponibles.