Le « upcoding » est une forme de fraude dans le domaine de la santé qui implique la manipulation des codes CPT (Current Procedural Terminology). Les prestataires de soins de santé, tels que les médecins et les hôpitaux, utilisent les codes CPT pour facturer leurs services à Medicare ou Medicaid. Chaque service médical possède son propre code CPT. La facture d’un prestataire de soins de santé à Medicare ou Medicaid comprend une liste de ces codes CPT pour les services censés être rendus aux patients.

Le gouvernement rembourse différents montants d’argent pour différents codes CPT. Le remboursement signifie la somme d’argent que le prestataire reçoit du gouvernement.

A titre d’exemple, une brève visite chez le médecin pourrait appeler un remboursement de X, tandis qu’une visite plus longue et plus complexe chez le médecin pourrait appeler un remboursement de 2X. Il existe différents codes CPT pour les visites de routine courtes et les visites plus longues et plus complexes.

Ainsi, un examen d’imagerie par résonance magnétique ou IRM pourrait appeler un remboursement de X. Mais un examen IRM avec contraste pourrait appeler un remboursement de 2X. Le contraste est une procédure par laquelle le patient se voit injecter un agent de contraste qui permet à la machine IRM de produire des données supplémentaires, ce qui est nécessaire pour certains patients, mais pas tous. L’ajout d’un contraste au test IRM augmente la somme d’argent que le prestataire de soins de santé reçoit pour avoir effectué le test.

Un prestataire de soins de santé se livre à un codage ascendant lorsqu’il ment au gouvernement sur les services qu’il a rendus en utilisant un faux CPT, en d’autres termes, un code CPT qui appelle un niveau de remboursement plus élevé (plus d’argent). En utilisant les exemples ci-dessus, un fournisseur pourrait mentir au gouvernement sur le temps passé avec le patient lors d’une visite, ou un fournisseur pourrait mentir sur le type de test IRM qui a été donné au patient.

Ce type de fraude ne trompe pas seulement les contribuables, il met également en danger la sécurité du patient car il met de fausses informations dans le dossier médical du patient.

Les dénonciateurs qui sont au courant du transcodage peuvent être en mesure d’intenter une action en vertu du False Claims Act pour aider le gouvernement à récupérer ses pertes dues à ce type de fraude.

Veuillez noter : McCabe Rabin, P.A. fournit ces FAQ à des fins d’information uniquement, et vous ne devez pas interpréter ces informations comme des conseils juridiques. Si vous êtes au courant d’une fraude gouvernementale et souhaitez obtenir des conseils sur la façon dont la loi pourrait s’appliquer aux faits et circonstances spécifiques de votre cas, veuillez cliquer ici pour contacter l’un de nos avocats.

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