Les médecins ont recommandé à un homme de quatre-vingt-deux ans de subir une opération de pontage cardiaque dès que possible et de la faire suivre d’une intervention chirurgicale pour ouvrir l’une de ses artères carotides. Ses tests ont révélé de graves blocages dans trois artères coronaires et dans les deux artères carotides.

L’homme est allé chez le médecin pour soulager des épisodes d’évanouissement, comme l’a décrit le Dr Atul Gawande dans l’article du New Yorker intitulé Overkill à propos du père de son ami. Les blocages ont été découverts lors des tests effectués pour trouver la cause des évanouissements. Le Dr Gawande décrit comment les blocages n’étaient pas à l’origine des évanouissements de l’homme ou de toute autre perturbation de sa vie. L’opération ne lui permettrait pas de se sentir mieux. Au lieu de cela, le « succès » pour les médecins signifiait réduire le risque futur d’un accident vasculaire cérébral.

L’homme a suivi les recommandations de ses médecins. Il a subi un accident vasculaire cérébral pendant l’opération. Une semaine plus tard, il a retrouvé sa capacité à parler, même si une grande partie de ce qu’il disait n’avait pas de sens. Mais il avait au moins survécu. « Nous allons mettre celui-ci dans la colonne des victoires », se souvient l’ami du Dr Gawande, le chirurgien a dit.

Comment définissons-nous les résultats des patients ?

L’homme et le chirurgien peuvent avoir une vision différente des résultats pour le patient. Alors comment définissons-nous les résultats du patient ? Si nous ne pouvons pas le définir, comment pouvons-nous savoir si le système de soins de santé des États-Unis fournit les résultats pour les patients que nous voulons ? Le système de santé est organisé autour du traitement des maladies et de la fourniture de services, mais nous ne mesurons les résultats que pour 1 % des opérations chirurgicales et moins de 10 % de la population participe à un essai clinique. Nous ne mesurons pas les résultats pour le patient que l’homme et sa famille espéraient obtenir.

L’élaboration d’une définition des résultats pour le patient devient essentielle pour notre avenir collectif. On demande aux systèmes de santé et aux médecins de passer du paiement à l’acte à la gestion de la qualité, des coûts et des résultats globaux pour le patient. Ces modèles de paiement alternatifs comprennent les organisations de soins responsables et les paiements groupés. L’objectif déclaré de Medicare, le plus grand assureur du pays, est de faire passer 50 % des bénéficiaires à ces modèles de paiement alternatifs d’ici 2018.

Il n’est peut-être pas facile de définir les résultats des patients car cela nécessite que les points de vue des médecins et des patients se croisent. Sans collaboration dans l’établissement des  » objectifs de soins « , il est difficile d’atteindre les résultats souhaités pour le patient, tels que définis à la fois par les médecins (y compris une équipe multidisciplinaire) et les patients (y compris la famille, les amis et les soignants). Cette collaboration ne s’inscrit pas dans le modèle de paiement à l’acte des consultations de 15 minutes. Ces collaborations seront cependant essentielles pour réussir dans les modèles de paiement alternatifs.

Composantes du « statut du patient »

Pour définir les résultats souhaités pour le patient ou les « objectifs de soins » collaboratifs, il faut définir le « statut du patient ». Les médecins sont tenus de documenter les codes de diagnostic afin de facturer les services, mais ce monde de rémunération à l’acte laisse de côté des informations importantes et peine à inclure les informations fournies par le patient. Le médecin et le patient doivent collaborer sur chacun des quatre éléments suivants pour s’assurer que le « statut du patient » actuel est exact :

Symptômes/conditions – cela comprendrait les conditions aiguës et chroniques, les listes de problèmes pour la santé physique et mentale. Bien qu’une grande partie de ces éléments soit déjà saisie, les patients doivent s’assurer qu’il s’agit d’une image exacte. Dans l’exemple, cela inclurait les blocages dans les artères (fournis par le médecin) et les épisodes d’évanouissement (fournis par le patient).

Etat fonctionnel – La capacité fonctionnelle à effectuer les activités de la vie quotidienne est un prédicteur plus précis des patients à coût élevé que les réclamations médicales historiques. Cette liste peut parfois chevaucher des symptômes comme la douleur, bien que la douleur n’apparaisse comme une limitation fonctionnelle que si elle empêche le patient d’aller travailler ou de faire ce qu’il aime. Dans l’exemple, si le patient décidait de ne pas pratiquer une activité par peur de s’évanouir, cela figurerait également dans la liste de l’état fonctionnel.

Facteurs de risque – Il s’agirait du risque d’accident vasculaire cérébral dû à l’obstruction des artères carotides ou des taux d’hémoglobine A1C pour les patients diabétiques, tels que fournis par les médecins. Il comprendrait des comportements tels que le tabagisme, l’activité physique et la nutrition, fournis par les patients. Avec un tableau complet, les médecins pourraient déterminer les facteurs de risque.

Qualité de vie – Quelle expérience de qualité de vie le patient se voit-il refuser en raison des éléments énumérés ci-dessus ? Bien que la définition de la qualité de vie appartienne au patient, le médecin aiderait en collaboration à déterminer si les désirs du patient sont cliniquement réalistes. Le patient décrirait ce qu’il désire en rapport avec le but et le sens, le fait de se sentir compétent, d’éprouver de la dignité, de l’amour, des liens significatifs, de s’engager dans une passion ou d’avoir des émotions positives.

Quels sont les objectifs de soins ?

Les  » objectifs de soins  » définissent quels sont les composants de l’état du patient que le patient et le médecin veulent aborder et l’impact souhaité. Un objectif peut être de réduire la douleur, d’être capable de marcher sans être essoufflé ou de réduire le risque d’accident vasculaire cérébral. Les objectifs de soins peuvent consister à maintenir l’état actuel du patient pour les patients en bonne santé ou les patients en fin de vie. Une fois les objectifs de soins déterminés, un « plan de soins » est élaboré en collaboration. Si le patient n’a pas l’argent nécessaire pour acheter les médicaments, se rendre au cabinet du médecin ou ne peut pas laisser son conjoint malade à la maison pendant les traitements, le plan de soins est modifié. Il doit être réaliste et bénéficier de l’engagement du patient. Le plan de soins doit inclure toutes les interventions, y compris le fait que le patient suive un régime ou marche 20 minutes par jour.

Quels sont les résultats pour le patient ?

À un moment donné dans le futur, l’état du patient doit être mesuré par rapport aux objectifs de soins pour voir s’ils ont été atteints. Le plan de soins qui a été suivi et tout changement doivent être exacts pour s’assurer que nous apprenons ce qui fonctionne. Pour que les résultats des patients soient les plus significatifs, les interventions, les comportements des patients et les déterminants de la santé doivent être documentés. Les interventions comprennent les visites chez le médecin, le coaching en santé et les appels téléphoniques de l’infirmière, en plus des médicaments, des thérapies et des chirurgies. Les comportements des patients documentés comprennent l’adhésion aux médicaments, l’activité physique, la nutrition et le respect de 20 minutes de marche par jour dans le plan de soins. Les déterminants de la santé qui déterminent le comportement du patient documenté comprendraient les aspects sociaux, socio-économiques et environnementaux.

Nous mesurons les infections acquises à l’hôpital, les taux de mortalité et les réadmissions. Pour les médecins, nous mesurons des choses comme les niveaux d’hémoglobine A1c des patients diabétiques et et s’ils ont passé des examens de la vue. Ces niveaux de qualité sont des indicateurs importants, mais ils ne mesurent pas les résultats pour les patients. Les résultats pour le patient exigent de documenter en collaboration le « statut du patient », les « objectifs de soins », les « plans de soins » et de mesurer les « résultats pour le patient » par rapport aux « objectifs de soins ». Pour améliorer notre santé et le système de santé de notre pays, nous devons définir et mesurer les résultats des patients.