Prise en charge thérapeutique d’une malocclusion de pseudo classe III. Case report | Revista Mexicana de Ortodoncia
INTRODUCTIONDéfinition
La pseudo malocclusion de classe III, l’occlusion fonctionnelle ou la fausse malocclusion de classe III est le produit d’un avancement mandibulaire réflexe acquis en raison d’une discordance entre la relation centrique (CR) et l’occlusion centrique (CO). Dans cette anomalie, on trouve une relation molaire de classe III en occlusion centrique et une classe I en relation centrique, c’est-à-dire qu’il y a un déplacement mésial de la mandibule pour obtenir le plus grand nombre de contacts et une relaxation musculaire. Chez les patients en croissance, elle peut donner lieu à une véritable classe III squelettique, si elle n’est pas corrigée en temps voulu.1,2
Les contacts prématurés au niveau des incisives peuvent entraîner un mouvement vers l’avant de la mandibule dans les malocclusions de pseudo-classe III afin de désengager les incisives et de permettre la fermeture avec les dents postérieures.3
La perte précoce des molaires primaires peut également provoquer un déplacement mandibulaire, en raison des modifications du guide occlusal des dents mal alignées ou de l’inclinaison linguale des incisives maxillaires. Il a été trouvé une corrélation statistiquement significative entre le manque de dents maxillaires comme l’agénésie des incisives latérales, l’hypoplasie maxillaire, la pseudo classe III et les canines impactées.4,5
Les caractéristiques des malocclusions de classe III ont été bien documentées et décrites dans la littérature trouvant une large combinaison de composants dentoalvéolaires et squelettiques. Parmi les composantes squelettiques, on trouve : l’hypoplasie maxillaire, le prognathisme mandibulaire et la macrognathie ou une combinaison des deux. Parmi les composantes dentoalvéolaires, on peut trouver des incisives maxillaires inclinées et des incisives mandibulaires rétro-inclinées comme compensation dentoalvéolaire. En ce qui concerne les malocclusions de pseudo classe III, beaucoup de leurs caractéristiques ont été mal comprises au fil des années. Tweed6 a classé les malocclusions de classe III en deux catégories : catégorie A et catégorie B, où la catégorie A était définie comme une malocclusion de pseudo-classe III avec une forme mandibulaire conventionnelle. Pour sa part, Moyers7 a suggéré que la malocclusion de pseudo classe III était une mauvaise relation positionnelle causée par un réflexe acquis.
Dans cette optique, la malocclusion de pseudo classe III a été définie comme une occlusion croisée antérieure fonctionnelle due à un déplacement mésial de la mandibule.
L’influence de la génétique dans l’étiologie de cette dysplasie a été largement rapportée ; les études des relations craniofaciales chez les jumeaux ont fourni des informations utiles concernant le rôle de la génétique dans cette malocclusion. Ainsi, Markowitz cité par Da Silva en 2005 souligne l’existence d’une transmission polygénique non liée au sexe qui a été prouvée dans une étude portant sur 15 paires de vrais jumeaux et sept faux jumeaux. Quatorze vrais jumeaux présentaient la même malocclusion de classe III et chez les faux jumeaux, seul un couple présentait une malocclusion4.
Etiologie
Différents facteurs étiologiques ont été suggérés par Giancotti et al,8 pour la malocclusion de pseudo-classe III :
-
Facteurs dentaires :
- a.
Éruption ectopique des incisives centrales ou des canines maxillaires.
- b.
Perte prématurée des molaires de lait.
-
Facteurs fonctionnels:
- a.
Position anormale de la langue.
- b.
Facteurs neuromusculaires.
- c.
Problèmes des voies respiratoires ou naso-respiratoires.
-
Facteurs squelettiques:
- a.
Légère divergence maxillaire transversale.
Caractéristiques morphologiques des patients de pseudo classe III9
- a.
Lorsqu’elles sont en relation centrée, les incisives ont une relation bord – bord.
- b.
La mandibule est normale en taille et en longueur.
- c.
Les incisives supérieures sont rétroclinées et les inférieures sont saillantes ou en position normale.
- d.
En relation centrique, le profil du patient est droit et au repos il est légèrement concave.
- e.
Relation molaire de classe I en relation centrique et de classe III en intercuspation maximale.
Traitement
Le moment idéal pour traiter les patients qui ont été diagnostiqués avec une malocclusion de pseudo classe III varie en fonction de la dentition, de la gravité et des caractéristiques faciales du patient, mais un traitement précoce chez les patients avec une occlusion croisée antérieure légère à modérée qui présentent des caractéristiques normales dans leurs relations squelettiques est essentiel pour empêcher la malocclusion de se transformer en une anomalie squelettique de classe III bien établie10.
La plupart des traitements commencent aux premiers stades de la dentition déciduale tardive ou mixte précoce et se terminent en dentition permanente. Pour le Dr Thilander11, le traitement doit être initié dans la dentition déciduale et il doit viser à traiter l’origine de la malocclusion ou l’interférence qui a provoqué le déplacement mandibulaire. Dans le cas d’inclinaisons dentaires anormales, il faut utiliser des dispositifs qui améliorent l’inclinaison des incisives dentoalvéolaires et les relations de supraclusion et de surjet.12
Stratégies de traitement
Il existe différentes alternatives pour la prise en charge thérapeutique des malocclusions de pseudo-classe III, en particulier celles qui sont axées sur une approche orthopédique et l’inclinaison dentoalvéolaire13. Celles-ci comprennent : le plan incliné acrylique, les plaques d’expansion active, les plaques avec arcs d’Escher ou de progéniture, les pistes de Planas et la mécanique orthodontique deux par quatre comme l’arc d’utilité ou de protrusion.8,14-16
Du point de vue de la gestion orthodontique, il existe peu de rapports de cas dans la littérature pour la malocclusion de pseudo-classe III. Un diagnostic clinique, radiographique et fonctionnel précis aboutira à une gestion biomécanique appropriée du cas.17
CASLINIQUE
Une patiente âgée de treize ans, sans aucune donnée pertinente sur ses antécédents médicaux, se présente à la faculté de médecine dentaire de l’université Del Valle pour une consultation orthodontique. Lorsqu’on l’interroge sur sa plainte principale, elle répond : « Parce que j’ai une supraclusion inversée ».
Lors de l’examen clinique, elle ne présentait aucune maladie qui serait une contre-indication à un traitement orthodontique. Quant à ses antécédents dentaires, la patiente avait reçu dans ses jeunes années des traitements d’expansion maxillaire lente avec des appareils amovibles, des pistes de Planas et des arcs de progéniture.
L’examen physique et clinique a révélé une croissance et un développement normaux pour son âge, un biotype brachio-facial, un tiers inférieur diminué, une ligne du sourire normale, une ligne médiane faciale coïncidant avec les lignes médianes dentaires, un profil concave, des angles nasolabiaux augmentés et mentolabiaux plats. Ses lèvres étaient incompétentes au repos et la lèvre inférieure était éversée (figure 1).
Photographies de pré-traitement du visage, des arcades et de l’occlusion.
Lors de l’examen intra-oral, une dentition permanente est observée à l’arcade inférieure et une mixte précoce à l’arcade supérieure. L’articulé croisé antérieur présentait un surjet de -4mm et la courbe de Spee était prononcée à l’arcade inférieure avec une extrusion des incisives. La relation molaire était de classe III en intercuspation maximale et l’encombrement était léger sur l’arcade inférieure et sévère sur l’arcade supérieure.
L’analyse fonctionnelle a révélé des antécédents de respiration buccale et lors de la manipulation de la mandibule, une discordance entre la relation centrique et l’intercuspation maximale a été observée avec une déviation sagittale de 3mm et une verticale de 7mm. Lors de la manipulation mandibulaire, l’occlusion était bord à bord avec une infraocclusion postérieure et une classe molaire I. En intercuspation maximale, le surjet était de -4mm avec et une supraclusion de 70% avec une classe molaire d’Angle III (figure 2).
Analyse fonctionnelle clinique et montage de l’articulateur.
Analyse des modèles d’étude
Dans l’évaluation des modèles articulés, il est devenu évident qu’il y avait une déviation et une divergence entre CR et CO. Différentes analyses ont été effectuées telles que l’analyse de Moyers18 et de Pont19. L’analyse de Moyers a révélé un écart de -13,2 mm entre l’espace requis et l’espace disponible pour l’éruption des dents dans l’arcade supérieure et l’analyse de Pont a révélé un léger rétrécissement transversal dans les deux arcades. Les autres dents étaient dans un percentile de grandes dents. L’analyse de Bolton n’a pas été réalisée car le reste des dents permanentes n’avait pas encore fait éruption (figure 3).
Modèles statiques en occlusion centrée.
Analyse radiographique
Sur la radiographie panoramique, on a observé des condyles arrondis, une rampe mandibulaire courte, des travées osseuses normales, une corticale bien définie des sinus maxillaires et une dentition mixte. Les canines supérieures gauche et droite n’avaient pas d’espace pour faire éruption et ont été diagnostiquées comme étant au stade 9 de Nolla. Les troisièmes molaires supérieures et inférieures étaient au stade 6 de Nolla.
L’analyse céphalométrique a révélé un angle de base crânienne accru qui indique une croissance postérieure de la base crânienne. Le maxillaire avait une légère rétroposition sagittale (SNA 77°) et la perpendiculaire de McNamara au point A était à -1mm. La mandibule avait un ramus et une longueur de corps normaux et elle était correctement positionnée dans le plan sagittal (SNB 80°). verticalement, l’angle gonial était diminué, indiquant ainsi une rotation mandibulaire vers l’avant et vers le haut. En ce qui concerne la relation intermaxillaire, l’angle de convexité était de -2 mm, ce qui donne un profil concave et, sur le plan sagittal, il y a une différence maxillo-mandibulaire de -3 mm selon l’évaluation de WITS.20 Les incisives inférieures étaient presque dans les valeurs normales (87°) et les supérieures étaient sévèrement rétroclinées (97°). La hauteur faciale antérieure a été réduite aux dépens du tiers inférieur compte tenu, toutefois, du fait que l’analyse radiographique a été réalisée en intercuspation maximale. L’analyse des tissus mous montre un pli mentolabial augmenté et un angle nasolabial obtus (112°) (figure 4).
Film crânien latéral initial et radiographie panoramique.
Diagnostic
Pseudo-classe III de relation intermaxillaire sagittale avec déviation mandibulaire verticale et sagittale. Légère rétrusion maxillaire, biotype brachiforme, profil concave, procheilia inférieure et incisives supérieures rétroclinées.
Buts du traitement
Corriger l’articulé croisé antérieur afin de permettre le développement normal du maxillaire, corriger la rétroclinaison et la rétrusion des incisives supérieures, faire de la place pour l’éruption des canines supérieures et obtenir une occlusion fonctionnelle et stable.
Alternatives de traitement
Le traitement des anomalies dentoalvéolaires de la malocclusion de pseudo classe III varie selon les préférences et les expériences cliniques de l’orthodontiste, mais il cherche principalement à améliorer les inclinaisons incisives qui ont été affectées par la relation verticale intermaxillaire qui pose le défi thérapeutique d’ouvrir l’occlusion avant de corriger le surjet. Dans ce cas, le diagnostic initial nous a permis d’intercepter la malocclusion pour fournir un développement sagittal normal du maxillaire chez une patiente de 13 ans, évitant ainsi une éventuelle chirurgie orthognathique à la fin de sa période de croissance.
Plan de traitement et progrès
La première étape du traitement a consisté à utiliser une mécanique deux par quatre avec des tubes collés sur les dents numéro 16 et 26 et des brackets de prescription MBT (3M) dans les incisives supérieures. Des ressorts hélicoïdaux actifs ont été placés bilatéralement de la première molaire aux incisives latérales avec des arcs australiens de 0,018″ afin d’ouvrir des espaces pour l’éruption des dents n° 13 et 23 et aussi pour réaliser la protraction et la proclinaison des incisives supérieures. Pour que le mouvement soit efficace, la supraclusion devait être corrigée, donc des blocs acryliques de 7 mm réalisés pendant le montage de l’articulateur en relation centrique ont été cimentés aux premières molaires supérieures de chaque côté permettant l’occlusion et maintenant le patient dans cette position (figure 5).
Progression du traitement.
Après avoir obtenu un surjet positif, des brackets ont été placés dans l’arcade inférieure en commençant les phases d’alignement et de nivellement avec des arcs en Nitinol de 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ et 0,019″ × 0,025″. Au fur et à mesure de leur éruption, les dents ont été progressivement intégrées à la mécanique et, finalement, des arcs en acier inoxydable de 0,019″ × 0,025″ ont été placés dans les arcs supérieur et inférieur. Il n’y avait pas de mécanique de traction pour les canines, l’espace était généré avec la mécanique orthodontique uniquement et leur éruption s’est produite spontanément.
Après la fin du traitement orthodontique, des appareils de rétention amovibles circonférentiels ont été placés avec un ruban acrylique de 3 à 3 et des crochets Adams au niveau des premières molaires inférieures. Une évaluation des résultats obtenus a été faite et le patient était satisfait à 100% des résultats obtenus (Figures 6 à 8).
Face, arches et photographies finales d’occlusion.
Modèles d’occlusion statiques finaux.
Film crânien latéral final, superposition et comparaison des mesures.
La patiente a assisté à ses visites de suivi tous les 6 mois pendant les deux premières années après le traitement. Aucun changement clinique ou radiographique significatif n’a été noté et elle sera programmée pour un contrôle annuel pendant trois ans.
DISCUSSION
Ce rapport de cas montre une correction satisfaisante d’une malocclusion de pseudo-classe III chez une patiente de treize ans chez qui un diagnostic précoce et les bonnes décisions thérapeutiques pour l’ouverture de l’occlusion ont permis d’atteindre les objectifs du traitement. L’appareil deux par quatre offre la polyvalence d’avoir des options mécaniques pour corriger la pseudo-classe III de manière prévisible, en raison du fait que le système mécanique peut être conçu pour produire la quantité exacte de mouvement dentoalvéolaire labial des incisives supérieures.
Le traitement précoce de la malocclusion de pseudo-classe III n’a pas seulement éliminé la divergence entre la position mandibulaire en relation centrique et en intercuspation maximale21,22 mais il augmente également la longueur de l’arcade maxillaire, ce qui favorise une éruption de classe I des canines et des prémolaires. Cette nouvelle relation occlusale favorise la croissance maxillaire et empêche le piège mandibulaire qui guide les dents vers une véritable malocclusion squelettique de Classe III.23-25 Par conséquent, la correction dentaire a un bénéfice squelettique secondaire qui contribue à la stabilité de l’occlusion et aux relations intermaxillaires. Des études telles que celles d’Anderson et Bendeus15,26 montrent que chez les patients présentant une occlusion croisée antérieure traitée avec une mécanique deux par quatre, le point A peut croître de manière sagittale jusqu’à 4,5 mm pendant la rémission de croissance, ce qui indique qu’une correction précoce crée un environnement sain pour la croissance maxillaire.
| Mesure | Norme | Pré-traitement | Post-traitementtraitement |
|---|---|---|---|
| SNA | 82o | 77o | 78o |
| SNB | 77.7 | 80o | 79o |
| ANB | 3.7 | (-) 3o | -1o |
| WITTS | 0 mm | (-) 3 mm | -4mm |
| Plan incisif supérieur au plan palatin | 110o | 97o | 115o |
| IMPA | 90o | 87.5o | 94o |
Mesures modifiées de Riolo, Moyers, McNamara en raison de l’âge du patient.
Un autre avantage important du choix d’un traitement orthodontique interceptif est qu’il est non invasif et évite une éventuelle chirurgie orthognathique dans le futur qui, en plus de ses risques, oblige le patient à attendre que la croissance soit terminée ; avec pour conséquence une détérioration esthétique et les problèmes psychoaffectifs que cela entraîne.
CONCLUSION
Différentes conceptions d’appareils et gestions thérapeutiques ont été mentionnées à travers le temps, de l’orthopédie aux appareils intra-oraux pour la correction précoce des malocclusions de pseudo-classe III.27-29 Quelle que soit la technique utilisée, les points importants du traitement sont : 1) établir un diagnostic correct afin de le différencier d’une véritable classe III squelettique ; 2) le diagnostic doit être aussi détaillé que possible et 3) une intervention précoce présente des rapports coût-bénéfice favorables. La stabilité de la correction peut dépendre d’une croissance post-traitement favorable.