Introduction

Les ulcères du pied diabétique (UDP) sont une complication du diabète sucré causée par un traumatisme externe ou interne associé à différents stades de la neuropathie diabétique et de la maladie vasculaire périphérique1.

La conséquence la plus grave des UDP est l’amputation majeure ou mineure2. L’amputation majeure a été liée à une perte dramatique de l’espérance de vie de ces patients, ce qui les expose à des taux de mortalité plus élevés que les cancers du côlon, de la prostate et du sein ou que la maladie de Hodgkin.3

Les causes les plus fréquentes d’amputation chez les patients atteints d’UDP sont l’ischémie et l’infection.4 L’infection du pied diabétique (IPD) reste la complication diabétique la plus fréquente, affectant 60 % des UDP, nécessitant parfois une hospitalisation et étant l’événement précipitant le plus souvent les amputations.5-7

La prise en charge de l’infection nécessite une attention particulière pour avoir un diagnostic correct et précoce de l’affection, obtenir des échantillons appropriés pour la culture, choisir de manière réfléchie un traitement antimicrobien empirique puis définitif, déterminer rapidement si des interventions chirurgicales sont nécessaires et fournir tous les autres types de soins des plaies nécessaires.4

L’ostéomyélite (OM) est l’infection la plus fréquente des UDP, se produit dans >20% des infections modérées et 50%-60% des infections sévères, et est associée à des taux élevés d’amputation.8

L’OM du pied diabétique (OFD) touche généralement l’avant-pied (la localisation la plus courante des UDP) et se développe par propagation contiguë à partir des tissus mous sus-jacents et par pénétration à travers l’os cortical et dans la cavité médullaire9.

Traditionnellement, la FOP a été considérée comme une infection complexe et difficile à traiter, avec un taux élevé de rechute,10 et c’est l’une des questions les plus controversées lors de la prise en charge du syndrome du pied diabétique.11

Malgré la gravité de cette complication, il n’existe malheureusement pas de directives convenues pour la prise en charge de la FOP, et c’est l’un des problèmes les plus controversés et les plus difficiles dans le domaine. Le groupe de travail international sur le pied diabétique a reconnu que la DFO était un domaine dans lequel des directives pour le diagnostic et le traitement (qui pourraient être modifiées en fonction de la disponibilité des services et des ressources locales dans différents centres et communautés) étaient nécessaires11,12.

Le DFO représente un défi à la fois dans les aspects diagnostiques et thérapeutiques, et de nombreuses conséquences de son état sont liées à un diagnostic tardif, à une orientation tardive ou à un traitement mal indiqué.

Cette revue visait à analyser les données probantes sur la gestion du DFO et à discuter des différentes options, des défis et des besoins concernant cette question.

Méthodes

Une révision narrative des preuves a été effectuée, en se concentrant sur les options de traitement de la thérapie médicale (type, voie et durée des antibiotiques), de la thérapie chirurgicale et de la thérapie coadjuvante pour la FOD.

Stratégie de recherche

PubMed, Cochrane Library et Web of Science ont été recherchés en décembre 2018 pour les études rétrospectives et prospectives et les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés de janvier 2008 à décembre 2018. Les bases de données ont été recherchées à l’aide des mots-clés  » management « ,  » diabetic foot « ,  » osteomyelitis  » et  » diabetic foot osteomyelitis « . Les recherches ont été filtrées pour les études publiées en anglais.

Sélection des études

Deux examinateurs indépendants ont passé en revue tous les titres et résumés pour vérifier leur éligibilité sur la base de critères d’inclusion prédéfinis (EGM et YGA). Si les critères d’éligibilité n’étaient pas clairs sur la base de ce premier tri, le texte intégral était obtenu pour une évaluation plus approfondie. Un troisième examinateur a résolu les désaccords (JLM).

Nous avons inclus les études publiées en anglais et en espagnol. La population étudiée des études a été définie comme des sujets avec des diagnostics de MPO. Nous avons limité notre examen des interventions aux modalités thérapeutiques, excluant les interventions diagnostiques, préventives ou éducatives. Nous n’avons pas limité le cadre de soins des études incluses. Nous avons vérifié les listes de référence de toutes les études extraites afin de trouver d’autres rapports. Les résumés de toutes les études ont été examinés afin d’exclure les articles répondant à nos critères d’exclusion. Des examens complets des textes ont été effectués pour déterminer si les études restantes répondaient aux critères d’inclusion.

Les critères d’exclusion étaient les articles non originaux, y compris les lettres ou les commentaires, les séries de cas et les études sans données disponibles pour l’analyse. De plus, les références des revues narratives et systématiques ont été examinées pour trouver des articles supplémentaires.

Un total de 194 enregistrements a été initialement identifié par la recherche documentaire. À la fin du processus de sélection, 24 études répondaient aux critères d’inclusion. La répartition des études était la suivante : traitement médical (n=9), traitement chirurgical (n=9), traitement médical et chirurgical (n=3) et thérapies adjuvantes (n=3 ; figure 1).

Figure 1 Flux des études à travers la revue.

Ostéomyélite du pied diabétique-options de traitement : analyse des preuves

Traitement médical

La littérature montre que le traitement traditionnel de la MPO a été la résection de l’os nécrotique et infecté. Cependant, certaines études ont démontré les taux de rémission les plus élevés lorsque les patients atteints de FOP étaient traités exclusivement par des antibiotiques. La principale limite au soutien de cette option thérapeutique est probablement que ces études13,14 étaient rétrospectives et n’incluaient pas un suivi post-traitement suffisant (au moins 12 mois) pour détecter les épisodes de nouvelle FOP et/ou d’ulcération récurrente. De nos jours, la tendance est de plus en plus au traitement non chirurgical de la DFO.15

Selon les directives les plus acceptées,4,16 il existe un consensus sur le moment où un traitement non chirurgical peut être essayé en premier lieu. Ces critères sont :

• Il n’y a pas de septicémie persistante associée à la FOP.
• Le patient peut recevoir et tolérer une antibiothérapie appropriée.
• Le degré de destruction osseuse n’a pas causé de compromis irrémédiable sur la mécanique du pied.
• Le patient préfère éviter la chirurgie.
• Les comorbidités du patient confèrent un risque élevé à la chirurgie.
• Il n’y a pas de contre-indication à une antibiothérapie prolongée.
• La chirurgie n’est pas autrement nécessaire en cas d’infection ou de nécrose des tissus mous adjacents.
• L’infection est confinée à de petites lésions de l’avant-pied qui sont facilement déchargées.
• Les patients ont un bon état vasculaire qui permet la diffusion des médicaments et la disponibilité des tissus.
• Aucun chirurgien suffisamment qualifié n’est disponible.
• La salle d’opération et les autres installations chirurgicales ne sont pas disponibles.
• Le coût de la chirurgie interdit au patient de subir la chirurgie.

Les principaux avantages du traitement médical de la MPO sont l’absence de changements biomécaniques qui augmentent les taux d’ulcérations récurrentes par transfert de pression à d’autres endroits du pied qui peuvent se produire après des procédures chirurgicales,17 l’absence de chirurgiens experts disponibles ou d’installations chirurgicales nécessaires,16 et un meilleur profil de rentabilité en réduisant le risque et l’hospitalisation associés aux procédures chirurgicales. Cependant, elle a des limites, qui incluent le risque d’infections récurrentes en raison de l’os infecté restant, le risque d’ulcération récurrente en raison de la persistance de la déformation osseuse à l’origine de l’UF, et la toxicité et les effets indésirables liés à l’administration prolongée de l’antibiotique, par exemple, le développement d’une résistance bactérienne ou le risque de maladie de Clostridium difficile16,18.-21

La littérature récente corrobore les antibiotiques comme traitement de première intention, notamment à partir de petites lésions de l’avant-pied faciles à décharger et dans les cas où la chirurgie entraîne une déstabilisation de la mécanique du pied;16,22 cependant, certaines localisations de l’avant-pied, comme la zone métatarsienne, ont montré des risques de complications plus élevés que d’autres localisations de l’avant-pied23.

Sur la base d’études ayant analysé le traitement médical,18,22-30 de bons taux de rémission ont été démontrés ->63,5%-82,3%23,25 – que l’on peut supposer être une réponse positive au traitement. Cependant, le transfert à la pratique clinique pose des problèmes, en raison de l’absence de consensus sur la durée, la voie d’administration et les critères de diagnostic de l’infection osseuse.

Près de 80% des études basées sur le traitement médical de la MPO ont été rétrospectives, et il n’y a eu qu’un seul ECR, qui a démontré que pour les patients sélectionnés de manière appropriée, l’antibiothérapie sans chirurgie était efficace22 (Figure 2). Game et Jeffcoate25 ont fourni les taux de rémission les plus élevés chez les patients atteints de FOP traités par un régime d’antibiotiques à large spectre choisis de manière empirique. Le critère utilisé pour définir la rémission était la survie du patient avec un membre intact à 12 mois après que le médecin ait considéré que l’infection osseuse avait été éradiquée, mais sans qu’aucun examen d’imagerie n’ait été réalisé pour confirmation. Les études qui ont effectué une culture microbiologique de l’os pour établir des régimes antibiotiques à l’aide d’antibiogrammes ont présenté des taux de rémission par le MPO de 64 %,28 72,8 %,30 et 81,2 %.26 La différence entre les taux de rémission pourrait être associée aux méthodes utilisées pour obtenir des échantillons d’os, c’est-à-dire par biopsie percutanée dans la première étude et ensuite par débridement de l’os de l’ulcère dans les deux autres études. En général, ils ont rapporté un traitement réussi sans traitement chirurgical avec une rémission dans environ deux tiers des cas.

Figure 2 Distribution des taux de rémission de l’ostéomyélite du pied diabétique avec traitement antibiotique.

De plus, certaines études se sont penchées sur d’autres paramètres associés à de bons résultats en matière de MPO, notamment une diminution des biomarqueurs inflammatoires, tels que la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la CRP31-33, la reminéralisation osseuse à la radiographie ordinaire et la guérison complète de toute plaie des tissus mous sus-jacents9. Cependant, la comparaison de ces études est difficile, en raison de la variabilité des protocoles dans la prescription d’antibiotiques et de l’absence de marqueurs inflammatoires ou de preuves radiologiques pour la confirmation.

Comment choisir les antibiotiques et la voie d’administration

Pendant de nombreuses années, l’antibiothérapie pour la MPO a été administrée par voie intraveineuse pendant des périodes prolongées34.

Cependant, ces dernières années, deux revues de la littérature n’ont pas trouvé de différence statistiquement significative entre l’administration orale et parentérale d’antibiotiques pour le traitement de la MO si les bactéries étaient sensibles à l’antibiotique administré.35,36

D’autre part, des données pharmacocinétiques intéressantes ont montré que les antibiotiques qui atteignent les rapports de concentration osseuse/sérum les plus élevés (c’est-à-dire les fluoroquinolones, les sulfamides, les cyclines, les macrolides, la rifampicine, l’acide fusidique et les oxazolidinones) sont également ceux dont la biodisponibilité est la plus élevée lors de l’administration orale de ces agents36.

Dans une revue réalisée en 201737, Senneville et al affirment qu’il est logique de privilégier les antibiotiques qui présentent une diffusion élevée dans l’os (c’est-à-dire un rapport os/sang >0.3) et présentent une bonne biodisponibilité orale (ie, >90%), en raison de la durée prolongée du traitement qui est généralement recommandée dans ces contextes et de la nature chronique de l’infection osseuse rencontrée chez les patients atteints de FOD.

La sélection d’un agent antibiotique pour traiter la FOD doit commencer par la sélection d’agents qui couvrent les agents pathogènes présumés testés. La culture osseuse fournit les informations microbiologiques les plus précises, et la biopsie osseuse chirurgicale ou percutanée est la méthode optimale pour obtenir un échantillon d’os non contaminé.37,38

Les combinaisons de deux agents à haute disponibilité orale et à diffusion osseuse ont été démontrées pour traiter la FOD. La rifampicine, la fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine ou moxifloxacine) et les associations β-lactamines-fluoroquinolones semblent appropriées pour le traitement de la FOD induite par les staphylocoques et à Gram négatif.28,39,40

Cependant, cela peut être limité, en raison du risque de survenue d’effets indésirables, les antibiotiques étant hépatotoxiques et néphrotoxiques chez des patients susceptibles de présenter des comorbidités et recevant plusieurs traitements. Par conséquent, nous devons tenir compte des doses quotidiennes et des effets indésirables potentiels des antibiotiques ayant une biodisponibilité orale et une diffusion osseuse satisfaisantes pour le traitement des patients atteints de FOD.36,41

Durée du régime antibiotique

Un traitement antibiotique long a été habituel dans les études rétrospectives et les séries de cas publiées sur le traitement médical de la FOD. Embil et al18 ont rapporté une durée moyenne de traitement antimicrobien oral de 40±30 semaines. Valabhji et al29 ont rapporté une médianduration des antibiotiques de 24 (12-48) semaines.

Cependant, au cours de la dernière décennie, des études avec de meilleures conceptions méthodologiques ont commencé à montrer des traitements antibiotiques plus courts pour la FOP. Dans une étude rétrospective, Senneville et al ont décrit une durée moyenne de traitement antibiotique de 11,5±4,21 semaines. Game et Jeffcoate25 ont rapporté une durée moyenne du traitement empirique initial par antibiotiques oraux et intraveineux de 61 jours (intervalle 3-349 jours) et 16 jours (intervalle 1-44 jours). Dans une étude portant sur 77 patients dont les résultats microbiologiques provenaient d’une biopsie osseuse, Lesens et al26 ont indiqué que 34 % d’entre eux avaient reçu un traitement pendant 6 semaines, 36 % pendant 9 semaines et 30 % pendant 12 semaines ou plus. Malgré cela, la variabilité méthodologique entre ces séries ne permet pas une comparaison aisée, et il est impossible de tirer des conclusions sur la durée du traitement antibiotique.

Pour cette raison, en 2012, une directive de l’Infectious Diseases Society of America4 a fourni des durées recommandées de traitement antibiotique : une courte durée (2-5 jours) lorsqu’une résection radicale ne laisse pas de tissu infecté résiduel et un traitement prolongé (≥4 semaines) lorsqu’il reste un os infecté et/ou nécrosé.

A ce titre, après la prolongation de l’antibiothérapie après débridement pendant >6 semaines et l’administration d’un traitement intraveineux pendant plus d’une semaine, il semble probable que l’os résiduel en mer soit vital ; il peut donc être traité plus rapidement que les os infectés avec nécrose.

Un peu plus tard, Tone et al42 ont publié le premier essai comparant 6 semaines versus 12 semaines de traitement médical de la MPO. Les auteurs ont effectué une analyse microbiologique des isolats bactériens et ont choisi un régime antibiotique spécifique. Il n’y a pas eu de différences significatives dans les taux de rémission entre les groupes (60 % contre 70 %, P=0,50), mais beaucoup moins d’événements indésirables avec le traitement plus court. Il a été démontré que le traitement antibiotique peut entraîner une insuffisance rénale chez plus d’un quart des patients.43

Comme le concept de rémission de la FOP est subjectif, Vouillarmet et al44 ont récemment examiné l’utilité de la tomographie par émission monophotonique (TEMP)/CT des globules blancs (WBC) comme marqueur prédictif de la rémission de la FOP après 6 semaines de traitement médical des patients atteints de FOP. Parmi les 45 patients, 51,1 % ont eu une TEMP/TDM négative après 6 semaines d’antibiothérapie. Pendant les 12 mois de suivi, il n’y a eu aucune rechute chez les patients dont la TEMP/TDM était négative. Dans l’échantillon total, le taux de rémission de l’OM était de 84,4 %, et la sensibilité de la TEMP/TDM à 12 semaines pour prédire la rémission était de 100 %.

En conclusion, d’autres essais sont nécessaires de toute urgence pour étendre les résultats du premier et seul ECR publié,42 dans lequel un traitement antibiotique de 6 semaines n’était pas inférieur à un traitement plus long et pour déterminer la durée des antibiotiques dans la gestion de l’OM lorsqu’elle est associée à une infection des tissus mous. Compte tenu du taux élevé de récidives observé chez les patients atteints d’OM, il semble plus approprié de considérer le succès du traitement comme une rémission de tous les signes d’infection, y compris l’évaluation par imagerie dans l’année qui suit la fin du traitement4,9.

Points clés : traitement médical

La durée du traitement antibiotique ne doit pas dépasser 6 semaines.

L’administration orale a donné de meilleurs résultats que l’administration parentérale.

Le traitement médical effectué doit être basé sur les bactéries identifiées lors du prélèvement osseux lorsque cela est possible (la biopsie percutanée est la méthode la plus sûre, mais nécessite une formation professionnelle).

Un traitement prolongé par antibiotiques pourrait être une limitation chez les patients présentant une infection causée par des bactéries compliquées, anticoagulées ou multirésistantes.

L’augmentation mondiale de la prévalence des bactéries multirésistantes pourrait affecter le choix du traitement médical. Cette préoccupation pourrait favoriser la préférence pour une résection infectée par l’os pour la sécurité du patient et la diminution des complications dans un avenir proche.

Traitement chirurgical

Malgré les études publiées sur l’efficacité de la chirurgie dans l’OM, les lignes directrices du groupe de travail international sur le pied diabétique ont recommandé d’envisager une intervention chirurgicale dans les cas d’OM accompagnés d’une infection étendue des tissus mous, d’une enveloppe détruite des tissus mous, d’une destruction progressive de l’os à la radiographie ou d’une saillie osseuse à travers l’ulcère9.

Dans une déclaration de consensus pour le diagnostic initial et la sélection des patients pour la prise en charge chirurgicale de l’OM de l’avant-pied diabétique, certains critères ont été définis avec un taux d’accord élevé entre les auteurs, qui ont conclu que le traitement chirurgical de l’OM doit être effectué principalement dans certaines circonstances :

• DFO avec toxicité systémique associée à une infection des tissus mous
• destruction corticale substantielle, ostéolyse, fragmentation osseuse macroscopique (séquestre) ou os nécrotique visible à la radiographie
• , os trabéculaire chroniquement exposé identifié à l’intérieur d’un ulcère de l’avant-pied
• espace articulaire ouvert ou infecté
• valves cardiaques prothétiques45

La chirurgie est essentielle chez les patients atteints d’IFD pour drainer le pus, réséquer économiquement tous les tissus nécrotiques et réduire drastiquement le biofilm et donc les bactéries incluses à l’intérieur. Cependant, alors que la chirurgie peut être nécessaire en urgence pour le traitement des infections des tissus mous, l’OM du pied diabétique n’est pas en soi une raison pour une chirurgie urgente ou une amputation. Les complications les plus graves et les plus aiguës liées à l’OM, comme la gangrène, la septicémie et le choc septique, sont secondaires aux infections des tissus mous et/ou à la nécrose des tissus ischémiques, plutôt qu’aux infections ostéo-articulaires.37

Récemment, la prise en charge chirurgicale de l’OM a été basée sur la chirurgie conservatrice (CS) dans le but d’éviter les amputations mineures et majeures.46,47 Les avantages de la chirurgie comme traitement ont longtemps été considérés comme essentiels dans le traitement de la FOP, afin de faciliter l’action des antibiotiques et même de les remplacer lorsque nous obtenons de mauvais résultats par l’administration d’antibiotiques seuls. Les autres facteurs à prendre en compte sont les complications micro- et macrovasculaires qui compromettent l’apport sanguin aux tissus infectés du pied et les caractéristiques de l’os infecté qui affecte principalement la partie corticale de l’os. Tous ces processus pourraient entraîner une diminution de l’efficacité des antibiotiques dans ces zones. En outre, l’intolérance à certains antibiotiques due à des maladies rénales ou hépatiques et la présence de bactéries résistantes ont été décrites comme des indications potentielles pour une approche chirurgicale de la DFO. Un autre avantage du traitement chirurgical basé sur la CS peut être une réduction de la durée de l’antibiothérapie.46 Les avantages décrits par des études antérieures sont un taux d’amputation plus faible, un pourcentage élevé de sauvetage des membres, un faible risque de récidive grâce à la mise en décharge chirurgicale et au prélèvement d’échantillons pour l’analyse microbiologique et histologique.48,49 En raison de ces avantages, le traitement chirurgical a été considéré comme une option principale pour certains auteurs.20,39,46,49-51

Les principaux inconvénients des procédures chirurgicales sont l’apparition possible d’un syndrome de transfert où de nouveaux ulcères peuvent entraîner une autre complication, notamment une nouvelle infection osseuse, un coût plus élevé, une comorbidité opératoire accrue et l’apparition d’un pied instable.17,46

La plupart des études qui ont analysé le traitement chirurgical de l’OM ont établi différents résultats concernant la rémission, l’ulcération récurrente, les nouveaux épisodes d’OM, l’amputation majeure ou mineure et le décès, mais il y a eu peu d’études avec un suivi à long terme et encore moins qui ont comparé les deux traitements de manière prospective. Il a été démontré que les résultats de la CS sont largement liés à la présence d’ischémie ou d’infections des tissus mous.52

Il y a eu plusieurs études et des résultats différents sur le taux de récidive et l’ulcération récurrente. Aragón-Sánchez et al ont publié une étude prospective pour les déterminer et ont obtenu des taux de 4,6% et 43%, respectivement, pour les résultats décrits. En ce qui concerne les taux d’amputation et de mortalité, la même étude a obtenu des taux de 39,5 % pour les amputations mineures, de 1,2 % pour les amputations majeures et de 13 % pendant le suivi.52 Une autre étude prospective a obtenu un taux d’ulcération récurrente de 41 % et a montré que le premier os métatarsien présente le risque le plus élevé d’ulcération récurrente.17

L’une des complications qui peut survenir après la chirurgie est l’OM résiduelle, et son résultat a été analysé dans plusieurs études. Atway et al53 ont obtenu un taux de 40,7 % d’OM résiduelle ; cependant, dans une autre étude, ce taux était plus bas – 16,9 %.52

D’autres études ont trouvé qu’une approche chirurgicale agressive contre l’IF, y compris l’OM, chez les patients diabétiques hospitalisés était associée à un taux de 13 % d’amputation au-dessus de la cheville.54

L’un des facteurs de pronostic pour la prise en charge chirurgicale de l’IF est la présence d’une ischémie, d’une nécrose ou d’une infection du tissu mou.50 Fuji et al ont proposé un traitement chirurgical approprié pour l’OM de l’avant-pied diabétique impliquant une ischémie ou une infection modérée-sévère des tissus mous, et le taux de guérison des patients présentant une atteinte ischémique était de 86,6 %, la récidive de l’OM n’ayant pas été observée55.

Choisir la technique chirurgicale appropriée pour la FOP

Certaines études ont conclu que la CS sans amputation locale ou de haut niveau est réussie dans près de la moitié des cas de FOP.50

Le choix des différentes options chirurgicales dépend parfois des compétences du chirurgien lorsqu’il travaille dans des équipes multidisciplinaires. Un échantillon de techniques chirurgicales a été fourni pour réséquer l’infection osseuse de l’avant-pied tout en évitant les amputations. Le rôle définitif de ces procédures doit être évalué dans des essais prospectifs abordés par des équipes expérimentées dans le domaine du pied diabétique.47 De nombreuses études ont conclu que la chirurgie limitée (résection de l’os infecté et nécrosé sans amputation) associée à une antibiothérapie peut être le traitement le plus approprié.49,56,57

Une autre étude qui a déterminé l’incidence des complications associées à la fermeture primaire dans les procédures chirurgicales effectuées pour les DFO par rapport à celles guéries par intention secondaire a conclu que la fermeture chirurgicale primaire n’était pas associée à plus de complications.58

En ce qui concerne les techniques chirurgicales, une autre étude récente a évalué le temps de récupération et le développement de complications dans l’approche dorsale et plantaire des résections de la tête métatarsienne chez les patients souffrant d’UDP compliquées par une OM. Les deux approches ont rendu des temps de guérison similaires ; cependant, les patients subissant une approche dorsale ont développé plus de complications post-chirurgicales que ceux subissant une approche plantaire59.

Points clés : traitement chirurgical

Les lignes directrices recommandent une intervention chirurgicale en cas d’OM accompagnée d’une infection des tissus mous en extension, d’une enveloppe des tissus mous détruite, d’une destruction osseuse progressive à la radiographie ou d’un os dépassant de l’ulcère.

Le traitement chirurgical est depuis longtemps considéré comme essentiel dans le traitement de la FOP pour faciliter l’action des antibiotiques.

La SC dans la prise en charge de la FOP est indiquée pour éviter les amputations mineures et majeures.

Les principaux inconvénients des procédures chirurgicales sont les ulcérations récurrentes, les coûts plus élevés, l’augmentation de la comorbidité opératoire et l’apparition d’un pied instable.

Le choix des différentes options chirurgicales dépend parfois des compétences du chirurgien lorsqu’il travaille dans des équipes multidisciplinaires.

Traitement chirurgical versus médical pour la FOP

Il y a eu peu d’études pour analyser le traitement médical versus le traitement chirurgical, recevant peu d’attention.

Van et al ont comparé les résultats des patients atteints de FOP traités médicalement ou chirurgicalement. Les patients chirurgicaux ont subi une CS associée à des antibiotiques, alors que les patients médicaux n’ont reçu que des antibiotiques.46 La CS a contribué à une augmentation du taux de guérison des FU avec OM par rapport au traitement médical seul.

Dans une étude portant sur des patients de quatre centres en France et en Espagne, Lesens et al ont comparé les résultats de ceux qui présentaient une FDO à Staphylococcusaureus prouvée par culture osseuse et qui étaient traités médicalement (juste une antibiothérapie, autre que le débridement des tissus mous au chevet du patient) ou chirurgicalement (traitement opératoire associé à une antibiothérapie prolongée). Les résultats étaient similaires pour les deux groupes : favorables dans 80 % des cas dans le groupe chirurgical et 87 % dans le groupe médical60.

Dans une autre étude rétrospective portant sur 147 patients atteints de MPO, Game et Jeffcoate ont constaté que 113 patients traités par antibiothérapie seule ont subi une amputation de membre (amputation majeure chez six patients et amputation mineure chez 28), et les taux de rémission étaient similaires dans les groupes chirurgical et médical (78.6% et 82,3%).61

Tan et al ont rapporté un taux plus faible d’amputation au-dessus de la cheville chez les patients ayant subi un débridement ou une amputation locale limitée que chez les patients traités par antibiothérapie seule, avec un séjour hospitalier plus court54.

La première étude clinique randomisée visant à comparer prospectivement les résultats des patients traités par des approches médicales par rapport aux approches chirurgicales pour la FOP a été réalisée en 2014, rapportant les résultats d’une étude prospective qui visait à comparer les résultats des patients atteints de FOP traités par des antibiotiques seuls par rapport aux patients ayant subi une CS. À la fin d’un suivi post-traitement de 12 semaines, 18 patients (75 %) ont obtenu une guérison primaire dans le groupe médical contre 19 patients (86,3 %) dans le groupe chirurgical (P=0,33). Aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes concernant le délai de guérison (7 contre 6 semaines) ou les amputations mineures (P=0,336). Les auteurs ont conclu que les antibiotiques et le traitement chirurgical ont des résultats similaires en termes de taux de guérison, de délai de guérison et de complications à court terme chez les patients souffrant d’ulcères neuropathiques de l’avant-pied compliqués par une OM sans ischémie ni infection nécrosante des tissus mous22.

Dans le tableau 1, les principaux critères de décision pour les approches médicales versus chirurgicales ont été résumés.

Tableau 1 Critères de sélection des approches principalement antibiotiques ou chirurgicales pour l’ostéomyélite du pied diabétique

Une étude de cohorte prospective sur l’efficacité d’un traitement chirurgical et médical combiné chez des patients souffrant d’OM impliquant principalement l’avant-pied a conclu que le traitement chirurgical et médical combiné pour l’OM peut atteindre des taux de sauvetage de membre acceptables-.et réduire le temps de guérison, la durée du traitement antibiotique et le taux de récidive de la plaie.62

En conclusion, l’opinion des experts et les études rétrospectives avec des preuves de faible niveau déterminent souvent la façon dont les patients sont traités, ne permettant pas un consensus clair et standardisé sur la thérapie.63

Malgré l’existence de directives publiées, les approches de la gestion peuvent varier considérablement,64,65 et différents professionnels ont des points de vue différents sur le choix des antibiotiques, la voie et la durée d’administration, et le lieu de la chirurgie.66

Traitements adjuvants

À ce jour, les données sont insuffisantes pour démontrer l’efficacité de différentes pratiques thérapeutiques adjuvantes, telles que les facteurs de croissance des granulocytes, l’oxygénothérapie hyperbare et les systèmes locaux de délivrance d’antibiotiques, dans le traitement de la FOP.67-72

Le grave problème de la résistance aux agents pathogènes positifs et le manque de nouveaux agents antimicrobiens constituent les principaux défis dans la prise en charge de ces patients. Comme solution à ce problème, beaucoup ont choisi des systèmes de délivrance d’antibiotiques locaux.73-76

En théorie, les principaux avantages des systèmes de délivrance d’antibiotiques locaux sont des niveaux plus élevés de concentration d’antibiotiques dans la zone affectée, des avantages pharmacocinétiques, la capacité à surmonter la possibilité de pathogènes résistants et, dans les cas de matériel biodégradable, l’évitement de procédures chirurgicales supplémentaires. Cependant, l’expérience en matière de DFO s’est limitée à des rapports de cas et à des séries de cas, et il n’existe pas de données permettant de comparer cette thérapie à la thérapie médicale standard. Par conséquent, nous ne pouvons actuellement faire aucune recommandation spécifique sur les indications ou les temps d’application de ce traitement.77

La revue la plus récente sur les systèmes de délivrance d’antibiotiques locaux78 a conclu qu’ils représentent une option pharmaceutique prometteuse dans le traitement des DFI. Des essais cliniques randomisés bien conçus sont nécessaires pour établir leur efficacité et définir le cadre de leur utilisation. Actuellement, le rôle des systèmes de délivrance d’antibiotiques locaux dans le traitement des DFI est limité et en dehors de la pratique de routine.

Discussion

Les options médicales et chirurgicales se sont avérées efficaces dans le traitement de l’OM.21,22,28,37,60,66 Cependant, il existe également certains critères pour lesquels il existe un consensus sur ce qui serait le meilleur traitement initial en fonction des caractéristiques du patient. Ainsi, lorsque l’OM est associée à une infection des tissus mous ou à une ischémie9, la présentation et les caractéristiques cliniques sont différentes, et donc également la prise en charge. Par conséquent, la première conclusion pourrait être qu’il n’y a pas un seul traitement pour la FOP parce que ce n’est pas une maladie unique, et que son association avec l’infection des tissus mous, l’ischémie, la localisation et les caractéristiques du patient détermine le résultat, quelles que soient les options de traitement.

Après analyse de la littérature, nous pouvons dire qu’il y a un consensus sur le moment où le traitement chirurgical ou médical serait la première option pour traiter la FOP.9,16,22,37

Toutefois, lorsque nous traitons la FOP de manière médicale, il est nécessaire de s’assurer d’un bon choix d’antibiotique avec une bonne biodisponibilité et une durée de traitement adéquate en fonction des caractéristiques du patient et de l’infection,37 en évaluant la posologie,36 puisqu’en l’absence de thérapies de résection osseuse, le traitement antibiotique devrait être d’au moins 6 semaines,4,42 ce qui est ce qu’indique la littérature, et dans ce cas la durée et la posologie seront déterminées par les caractéristiques et les comorbidités du patient. Chez les patients souffrant d’une maladie rénale, la posologie des antibiotiques doit être ajustée de bactéricide à bactériostatique, ce qui affecte l’efficacité de l’antibiotique.

Un autre obstacle au traitement médical de l’OM est le moment exact auquel l’antibiothérapie doit être interrompue. La marge de référence de 6 semaines recueillie dans la littérature est basée sur une seule étude.42 Elle ne semble pas assez solide pour soutenir une recommandation universelle. Il peut y avoir des patients chez qui l’antibiothérapie devrait être prolongée, mais nous n’avons toujours pas la réponse quant à sa durée.

Une autre limitation importante concernant le traitement médical de la MPO est la difficulté d’obtenir un échantillon d’os pour la culture microbiologique, car il existe des limitations dans l’obtention des échantillons de culture. Il existe des divergences en ce qui concerne la meilleure façon d’obtenir l’échantillon. Les recommandations de la littérature concernant la biopsie osseuse percutanée sont également basées sur l’expérience d’un seul groupe.79 Il convient de noter que ces procédures sont difficiles à réaliser, en raison des limites de la formation du professionnel, des instruments et des installations (ressources telles qu’une salle d’opération).26,80 Ainsi, parfois – en particulier dans les soins primaires, où l’obtention de cultures osseuses et encore plus de cultures percutanées serait limitée – le traitement antibiotique est guidé aveuglément, ce qui limite également le début de cette prise en charge. Il est important de souligner que de meilleurs résultats de la MPO avec des antibiotiques ont été obtenus dans des études dans lesquelles la sélection des antibiotiques a été faite sur la base de la culture osseuse ; par conséquent, ces résultats ne peuvent pas être extrapolés à la pratique quotidienne lorsque les patients sont traités médicalement, mais sans confirmation par la culture osseuse.

Une autre préoccupation est que le type de FOP qui devrait être traité principalement avec des antibiotiques a un profil de caractère chronique, et pourrait être traité dans des environnements ambulatoires (soins primaires et communauté), où les patients n’ont pas accès à un expert en maladies infectieuses, comme un spécialiste des maladies infectieuses ou un spécialiste en médecine interne.

S’assurer que la FOP est exclue est un autre problème lors du traitement des patients exclusivement avec des antibiotiques. Une étude a montré que même lorsqu’une résection osseuse chirurgicale est effectuée, >40% des patients restent infectés au niveau des marges osseuses;17 par conséquent, après un régime de traitement médical, nous ne pouvons pas être sûrs du pourcentage d’infections résiduelles que nous aurions après 6 semaines de traitement recommandé par la littérature. La question est donc probablement la suivante : Avons-nous un marqueur inflammatoire qui pourrait indiquer une rémission de la MPO ? La réduction des signes cliniques inflammatoires ne peut être liée à la résolution de la FOD, en particulier dans le cas d’une OM chronique, qui est l’une des principales indications du traitement médical. De plus, certains marqueurs inflammatoires, tels que la CRP, l’ESR et la procalcitonine, peuvent être liés à des réponses inflammatoires et pas vraiment à la guérison osseuse. Seule la normalisation de l’ESR a démontré une association potentielle avec la rémission de la FOP.22

Il est important de prendre en considération que lorsque nous traitons les patients atteints de FOP uniquement avec des antibiotiques, les patients doivent être étroitement surveillés avec un suivi pour identifier les complications précoces qu’ils peuvent développer au cours du traitement et avoir une idée claire de quand et où référer le patient à un chirurgien qualifié lorsqu’il y a des complications dans l’infection. Cela signifie que la gestion exclusive de ces patients dans un cadre où il n’y a pas de chirurgien spécialisé qui peut aborder ou résoudre les complications est logiquement une limitation, puisque ces patients doivent être traités par une équipe multidisciplinaire avec la disponibilité d’un chirurgien qualifié à tout moment pour résoudre les complications avec le traitement médical.81

Il n’y a pas eu d’étude jusqu’à présent qui a analysé l’adhésion des patients lorsque nous traitons la MPO avec des antibiotiques. Nous pourrions probablement trouver des patients ayant une faible adhésion aux régimes antibiotiques, en particulier dans le cadre d’une antibiothérapie à moyen ou long terme, ce qui signifie que la mise en œuvre basée sur les résultats de ces études dans la pratique quotidienne pourrait avoir des résultats différents.

En ce qui concerne le traitement chirurgical, de nombreux auteurs l’ont défendu comme une option pratiquement unique et la plus efficace pour le traitement de la MO. Cependant, le traitement chirurgical de ces patients ne les met pas à l’abri de complications post-chirurgicales majeures, la plus importante d’entre elles étant l’ulcération récurrente.17 Il a été démontré que le niveau d’ulcération récurrente après résection d’une tête métatarsienne est élevé, en fonction de la tête qui est réséquée. Le choix de la technique est également important, car la quantité d’os réséqué est importante lorsqu’il s’agit de la survenue d’une ulcération récurrente.82

D’autre part, la prévalence croissante des lésions d’étiologie neuro-ischémique conduira probablement à des contre-indications chirurgicales plus importantes à l’avenir, puisque l’état vasculaire du patient permettrait d’éviter la chirurgie, en particulier celles qui nécessitent de grands débridements.9,48 Par conséquent, un autre obstacle possible à ce traitement sera la réconciliation de l’état vasculaire avec la performance de la technique chirurgicale, en particulier pour les patients qui subissent une revascularisation, avec des niveaux déficients de l’état vasculaire pour soutenir un débridement chirurgical étendu ou une résection articulaire étendue.

En outre, la réalisation de procédures chirurgicales nécessite la spécialisation du chirurgien pour réduire le risque de complications post-chirurgicales,83,84 en particulier l’ulcération récurrente.85 La CS a été décrite comme une alternative efficace et sûre pour ces patients,47 mais elle nécessite la connaissance de techniques spécifiques du pied, ce qui rend difficile le transfert de ce traitement à d’autres spécialités chirurgicales, telles que la chirurgie générale, la chirurgie plastique, la chirurgie vasculaire, ou d’autres types qui manquent d’expérimentation avec les techniques chirurgicales du pied.

De plus, le coût est une autre limitation, surtout dans certains contextes, où le patient doit assumer les coûts liés au traitement, ou certains pays, où il y a peu de ressources et d’accès à la gestion chirurgicale, augmentant le coût de manière substantielle et réduisant ainsi les chances de ces patients, qui ont généralement un faible niveau socio-économique, et l’accès à celui-ci dans ces pays où il n’y a pas de couverture de gestion universelle est compliqué.

Conseils, défis et solutions

Tout professionnel qui gère la MPO doit garder à l’esprit qu’il s’agit d’une maladie qui a plusieurs présentations cliniques et que la thérapie sera principalement influencée par la présence d’une infection des tissus mous et d’une infection nécrosante, d’une maladie vasculaire et de la localisation de l’ulcère. Lorsque l’infection des tissus mous associée s’étend rapidement et qu’elle est localisée au milieu ou à l’arrière du pied, la chirurgie est obligatoire.

L’ODF avec une évolution chronique confinée à l’avant-pied, associée à de petites UDP, avec un bon statut vasculaire profil de conformité du patient, et qui est facile à décharger pourrait être traitée principalement par des antibiotiques. Cependant, un suivi étroit et une limitation de la durée de l’antibiothérapie doivent être envisagés pendant le traitement. Si la thérapie médicale ne résout pas l’infection osseuse ou si une complication apparaît, une option chirurgicale devrait être proposée au patient.

Dans les cas où les ulcères exposent le cartilage articulaire ou qu’il y a une visualisation claire de l’os, la plupart des publications ont montré que la possibilité que l’os soit recouvert par un nouveau tissu est très faible ; par conséquent, dans ces cas, il serait plus conseillé de gérer ces patients par une résection osseuse.

Plus d’ECR sont nécessaires, bien que probablement la principale limitation serait liée à la sélection de patients aussi homogènes que possible, qui souffriraient d’infections avec des bactéries similaires, puisque, selon le type de bactérie, la réponse aux antibiotiques serait différente, et à la gestion conditionnelle des patients basée sur la variabilité microbiologique du MPO.

D’autres ECR avec de grands échantillons et un suivi à long terme sont nécessaires. De nombreuses recherches ont été menées sur les complications postopératoires lorsque le traitement chirurgical a été appliqué, mais les études sur le traitement médical ont eu un suivi bref. Il serait également intéressant de savoir ce qui se passe dans ce groupe de patients dans le suivi à long terme pour évaluer toutes les complications possibles qu’ils peuvent avoir, comme la récidive, l’ulcération récurrente ou le développement de nouvelles infections.

Avec le traitement médical ou chirurgical, dans les deux options, être prêt semble plus que raisonnable lorsque nous traitons des patients avec le MPO, ce qui signifie qu’une approche multidisciplinaire est nécessaire chez ce type de patient pour éviter les complications.