Parce que les soins liés aux escarres sont complexes, les efforts pour améliorer la prévention des escarres nécessitent une approche systémique qui impliquera des changements organisationnels. Apporter un changement organisationnel, quel qu’il soit, est difficile. Il est encore plus difficile lorsqu’il implique des modifications multiples et simultanées du flux de travail, de la communication et de la prise de décision, comme cela est nécessaire dans une initiative de prévention des escarres. Si vous n’évaluez pas l’état de préparation de votre organisation au changement à plusieurs niveaux, vous risquez de rencontrer des difficultés inattendues lors de la mise en œuvre, voire d’échouer complètement. Chacune des questions ci-dessous vous aidera, vous et votre organisation, à explorer l’état de préparation et à identifier les mesures à prendre pour l’améliorer, si nécessaire.

• Les membres de l’organisation comprennent-ils pourquoi un changement est nécessaire ?
• Y a-t-il une urgence à changer ?
• La direction administrative supérieure soutient-elle cette initiative ?
• Qui s’appropriera cet effort ?
• Quelles ressources sont nécessaires ?
• Que faire si nous ne sommes pas prêts ?

1.1 Les membres de l’organisation comprennent-ils pourquoi le changement est nécessaire ?

La préparation exige à la fois la capacité d’effectuer des changements (par exemple, savoir quel est le nouveau protocole de prévention et comment l’utiliser) et la motivation pour effectuer le changement. Cette motivation peut être favorisée par des facteurs externes, tels que des mandats fédéraux ou étatiques. Mais elle a plus de chances d’être forte et durable si elle repose sur une compréhension claire des préoccupations qui sous-tendent le changement prévu à tous les niveaux de l’organisation.

Il existe de nombreuses raisons potentielles de mettre en œuvre un programme de prévention des escarres. Alors que nous proposons des raisons et des statistiques générales dans l’encadré ci-dessous, les raisons ou les cas locaux peuvent être plus tangibles et convaincants. Par exemple :

• Votre établissement a-t-il connu une augmentation significative ou un pic des taux d’escarres ?
• Votre établissement réagit-il aux changements de politique de remboursement du CMS ?
• Y a-t-il eu des événements indésirables notables liés aux escarres ?
• Votre établissement a-t-il été la cible d’une action en justice liée à une escarre ?
• Les membres du personnel ont-ils une expérience personnelle d’un membre de leur famille affecté par une escarre ?

Le saviez-vous ?

Nombre de patients affectés : 2,5 millions par an.

Coût : Les escarres coûtent 9,1 à 11,6 milliards de dollars par an aux États-Unis. Le coût des soins individuels des patients varie de 20 900 à 151 700 dollars par escarre. Medicare a estimé en 2007 que chaque escarre ajoutait 43 180 dollars de coûts à un séjour à l’hôpital.

Poursuites judiciaires : Plus de 17 000 poursuites judiciaires sont liées aux escarres chaque année. C’est la deuxième réclamation la plus fréquente après la mort injustifiée et plus importante que les chutes ou la détresse émotionnelle.

Douleur : Les ulcères de pression peuvent être associés à une douleur sévère.

Décès : Environ 60 000 patients meurent en conséquence directe d’un ulcère de pression chaque année.

Les liens vers la source de ces faits sont inclus dans la section des ressources à la page suivante.

Alors que ceux qui ont initié une focalisation sur la prévention des ulcères de pression peuvent clairement comprendre les changements nécessaires et les raisons de ces changements, il peut y avoir une grande variation à travers l’organisation dans les niveaux de connaissance et de motivation dans ce domaine. D’autres personnes dans votre hôpital peuvent avoir des raisons différentes, il est donc important de définir les problèmes et les raisons du changement. Ce processus aidera à faire valoir pourquoi une initiative de prévention des escarres est nécessaire maintenant.

La mise à jour des connaissances et le changement des attitudes nécessitent non seulement de partager de nouvelles informations, mais aussi d’évaluer et d’aborder les connaissances et les attitudes existantes qui peuvent saper les efforts de changement si elles ne sont pas abordées. Des enquêtes antérieures menées auprès du personnel médical et infirmier ont montré que les deux groupes comprennent mal les coûts et l’importance des escarres. Veillez à sonder tous les types de membres du personnel impliqués dans les soins cliniques, car la sensibilisation à l’importance de la prévention des escarres est une responsabilité interdisciplinaire.

Étapes d’action

• Identifiez les raisons servant d’impulsion à un programme de prévention des escarres dans votre organisation de soins de santé. S’ils sont généraux et ne sont pas spécifiques à votre hôpital, vous voudrez peut-être trouver des cas ou des exemples qui aideront à ramener la question dans votre établissement.
• Déterminer les intérêts et les besoins de la direction de votre établissement dans ce domaine, et évaluer l’effort qui sera nécessaire pour obtenir et maintenir leur soutien.
• Parler avec d’autres personnes (de différents niveaux, rôles et domaines cliniques) qui soutiennent la mise en œuvre d’un programme de prévention des escarres. Ce groupe peut comprendre jusqu’à 10 ou 20 personnes qui ont un intérêt dans cette question.
• Recueillir leurs commentaires et commencer à clarifier les raisons du changement nécessaire.
• Développer un consensus sur les raisons pour lesquelles ce programme doit aller de l’avant.
• Évaluer dans quelle mesure les membres de l’organisation au-delà des partisans potentiels comprennent les raisons pour lesquelles un programme complet de prévention des escarres est important. Cette étape peut être réalisée de diverses manières, comme des réunions en petits groupes, des enquêtes ou un examen des préoccupations de qualité soulevées par les membres de l’organisation.
• Envisagez d’identifier une unité où le problème des escarres est le plus grave ou où le personnel est le plus enthousiaste à l’égard de la réduction des escarres. Ce personnel est le plus susceptible de comprendre pourquoi un changement est nécessaire, alors découvrez ce qu’il pense.

Outils

Envisagez d’administrer une enquête pour évaluer les attitudes du personnel clinique sur les escarres. Une enquête en 11 points adaptée d’une plus grande enquête par Moore & Price fournit un exemple d’outil. L’instrument d’enquête et les informations de notation se trouvent dans Outils et ressources (Outil 1A, Attitudes du personnel clinique à l’égard de la prévention des escarres ).

Plusieurs hôpitaux qui ont récemment utilisé cet outil pour évaluer les attitudes du personnel ont découvert quelques surprises qui ont eu des implications immédiates pour l’éducation du personnel dans ce domaine.

Ressources

Si vous voulez créer votre propre enquête, des sites comme Survey Monkey (www.surveymonkey.com) sont gratuits pour des enquêtes simples. Envisagez de l’utiliser pour réaliser une enquête anonyme évaluant la sensibilisation à l’impact clinique et financier des escarres, ainsi que l’importance perçue de ce domaine.

Informations supplémentaires

Des faits et d’autres données importantes peuvent être trouvés dans le dossier statistique n°64 : Hospitalisations liées aux escarres chez les adultes de 18 ans et plus, 2006. Cette ressource est accessible par le biais du Healthcare Cost and Utilization Project : http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

On peut trouver plus d’informations sur l’enquête d’attitude de Moore & Price dans leur article : Moore Z, Price P. Nurses’ attitudes, behaviors, and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

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1.2 Y a-t-il un sentiment d’urgence à changer ?

A part comprendre pourquoi le changement est nécessaire pour améliorer la prévention des escarres, les membres de l’organisation trouvent-ils ce besoin impérieux ? Si un sentiment d’urgence n’existe pas encore parmi les dirigeants et les membres clés de l’organisation, votre travail en tant qu’agents de changement est de l’augmenter ou de le créer. À ce stade précoce, l’accent est mis sur l’urgence au niveau de l’organisation. La sensibilisation et les connaissances nécessaires au changement au niveau de l’unité seront abordées dans la section 2.2. Réfléchissez aux aspects du problème qui seront les plus convaincants pour vos parties prenantes. Y a-t-il différents aspects qui sont pertinents et persuasifs pour différents publics au sein de l’hôpital ?

En examinant vos arguments, vous voudrez prendre en compte l’attention organisationnelle actuelle sur les escarres. Par exemple, l’organisation dispose-t-elle d’une infirmière certifiée en soins des plaies ? Si non, qui a la responsabilité principale du soin des plaies ? Les taux d’escarres sont-ils régulièrement documentés et rapportés ? Si oui, qui reçoit les rapports et y donne suite ? Les réponses à ces questions influenceront la manière dont vous défendrez l’amélioration de la prévention des escarres.

Dans la mesure où les éléments constitutifs de l’amélioration de la prévention ne sont pas présents, votre tâche d’accroître l’urgence sera plus difficile. Et le montage d’un effort d’amélioration efficace nécessitera probablement le soutien du leadership d’un plus grand investissement, comme discuté dans la section 1.3, et plus de ressources, comme décrit dans la section 1.5.

Sur la base de votre évaluation de la compréhension actuelle de la situation, commencez à explorer les sujets ou les thèmes qui peuvent être utilisés pour augmenter la sensibilisation et l’urgence.

Action Steps

• Atteignez d’autres personnes que celles qui soutiennent déjà les efforts de renforcement de la prévention des escarres pour commencer à parler avec vos collègues de la prévention des escarres et des raisons pour lesquelles elle est importante dans votre organisation de soins de santé.
• Écoutez leurs réponses pour recueillir des informations importantes sur les obstacles à la sensibilisation et à la compréhension que vous devrez peut-être aborder plus tard avec l’éducation. (Les réponses aux questions de l’enquête suggérées ci-dessus peuvent être utiles ici).
• Réalisez une analyse des parties prenantes afin d’identifier les personnes et les départements clés qui peuvent avoir un intérêt dans la réussite de ce projet.

Outils

Un modèle d’analyse des parties prenantes se trouve dans Outils et ressources (outil 1B, analyse des parties prenantes).

Ressources

Considérez le diaporama d’introduction et les autres ressources disponibles auprès de l’Institute for Healthcare Improvement : http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm.

Le modèle d’analyse des parties prenantes dans Outils et ressources a été adapté à partir d’un ensemble de modèles de gestion de projet disponibles à : http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

Practice Insights

L’urgence peut être créée de diverses manières. Dans un hôpital, les infirmières de l’unité de soins intensifs chirurgicaux (SICU) avaient l’impression de fournir des soins exceptionnels. Malheureusement, en raison d’une incidence élevée d’escarres (33 %), les patients n’étaient pas acceptés dans le « bon » hôpital de réadaptation de la ville et leur rétablissement était ralenti. Une réunion avec l’hôpital de réadaptation a permis aux infirmières d’apprendre les meilleures pratiques pour prévenir les escarres. Aujourd’hui, l’incidence des escarres est tombée à 2 %. Dans cet hôpital, comprendre comment une incidence élevée d’escarres affectait les résultats des patients a permis de créer une urgence parmi les infirmières du personnel.

Dans un autre hôpital, un nouveau système de surveillance des escarres et un examen externe par le département de la santé publique ont motivé les infirmières à travailler sur la diminution des taux d’escarres. L’hôpital a mis en place un nouveau mécanisme automatisé pour identifier les patients à risque de développer des escarres, ainsi qu’un système d’orientation pour les patients à risque selon l’échelle de Braden. Cette nouvelle façon d’identifier et de surveiller les escarres a sensibilisé le personnel et l’a aidé à mieux cibler ses efforts. À peu près au même moment, le département de la santé publique de l’État s’est rendu à l’hôpital pour une visite des lieux en réponse à un événement grave à signaler. L’examen externe des pratiques cliniques a créé une urgence supplémentaire pour maintenir les taux bas.

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1.3 Le leadership administratif supérieur soutient-il cette initiative ?

Il est crucial de s’assurer que l’équipe de direction de votre organisation partage l’urgence de changer les pratiques en matière d’escarres et qu’elle est prête et capable de fournir un soutien complet et continu à cet effort de changement. Les leçons tirées des principales initiatives de prévention des escarres nous prouvent que le soutien est nécessaire tant au niveau de l’administration que du personnel soignant. Les établissements qui ont déjà fait la transition vers un modèle de leadership partagé peuvent être en mesure d’adopter une approche différente grâce aux canaux qui existent déjà pour l’apport et le leadership ascendants.

Dans un modèle de leadership partagé, l’interdépendance et l’expertise du personnel à tous les niveaux sont appréciées et le personnel est impliqué dans les comités clés, développant ainsi la capacité d’analyser les décisions à partir de perspectives multiples. Pour d’autres établissements qui ont une structure et une approche de leadership plus traditionnelles, l’évaluation et la culture du soutien de la haute direction seront un processus plus crucial.

Pensez à la façon dont le soutien à cet effort s’inscrit dans d’autres valeurs et engagements institutionnels afin de le cadrer le plus efficacement possible pour obtenir et maintenir l’attention des dirigeants. Bien que vous ne puissiez pas savoir dès le départ tous les types de soutien qui seront nécessaires, il est clair que les changements vont nécessiter des ressources nouvelles ou réaffectées, très probablement humaines et matérielles. Les changements nécessiteront également de se concentrer sur les résultats et d’en rendre compte, ce qui nécessitera également une supervision de la part des hauts dirigeants.

Si les hauts dirigeants ne soutiennent pas déjà l’effort de renforcement de la prévention des escarres, vous devrez établir le bien-fondé du changement. Construire le cas pour certaines parties prenantes, comme votre directeur financier, peut être une affaire commerciale. Vous pouvez discuter de ce que les escarres coûtent à l’hôpital chaque année en termes, par exemple, d’allongement de la durée du séjour, de temps supplémentaire pour le personnel et, lorsque les remboursements changent, d’augmentation des réadmissions. Pour d’autres parties prenantes, telles que les chefs cliniques et les infirmières cadres, il peut s’agir d’un cas clinique autour de l’augmentation de la douleur, de la morbidité et de la mortalité.

De nombreux hôpitaux mettent fortement l’accent sur l’amélioration de la qualité et une infrastructure d’amélioration pour la soutenir. Envisagez de contacter les responsables de l’amélioration de la qualité (AQ) dans votre organisation pour obtenir des conseils et une aide éventuelle pour obtenir le soutien de la direction. De plus, vous pourriez faire appel à des conseillers en amélioration de la qualité pour participer à votre équipe de mise en œuvre, tel que décrit à la section 2.1.1.

Pour évaluer le soutien du leadership et les autres questions soulevées ici, envisagez d’utiliser une évaluation au niveau de l’établissement semblable à celle-ci.

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Évaluation du soutien du leadership	Oui	Non
La sécurité des patients est clairement formulée dans le plan stratégique de l’organisation. plan stratégique de l’organisation
Une personne de la haute direction est chargée de la sécurité des patients
L’établissement a mis en œuvre un modèle de leadership partagé
Un budget dédié est alloué aux activités liées à la sécurité des patients
Le budget comprend des fonds pour l’éducation et la formation sur les questions de sécurité des patients, telles que la prévention des escarres. prévention des escarres
L’amélioration de la prévention des escarres est une priorité au sein de l’établissement
L’établissement a mis en oeuvre une politique de prévention des escarres
Les objectifs actuels de prévention des escarres sont pris en compte
Il existe des modèles/champions visibles pour la prévention des escarres

Outils

L’outil d’évaluation du soutien au leadership se trouve également dans Outils et ressources (outil 1C, Évaluation du soutien au leadership).

Action Steps

• Évaluez le niveau de soutien du leadership pour cet effort de changement. Regardez attentivement les réponses oui et non dans l’évaluation du soutien du leadership. S’il n’y a pas de responsabilité de la haute direction en matière de sécurité des patients, de fonds affectés à la sécurité des patients, d’éducation à la sécurité des patients ou de champions de la prévention des escarres, le lancement d’un projet de prévention des escarres risque d’être extrêmement difficile, voire impossible. Idéalement, ils partageront l’urgence d’améliorer la situation et aideront à faire passer cette urgence dans l’organisation. Toutefois, si leur soutien n’est pas suffisant, prenez des mesures pour informer les dirigeants de l’importance et des avantages potentiels associés à la prévention des escarres.
• Réponds aux questions suivantes : Qui sont les principaux dirigeants ? Qu’est-ce qui les fera monter à bord, s’ils ne le sont pas déjà ? Qu’est-ce qui les fera rester à bord ? Quel haut dirigeant peut être le sponsor, le lien ou le champion de cet effort.
• Utilisez ce que vous avez appris sur les raisons du changement identifiées par la direction et le personnel dans vos évaluations.
• Développez le cas de la prévention des escarres ciblée sur les préoccupations prioritaires des principaux dirigeants en utilisant les modèles liés ci-dessous à titre d’exemple.

Outils

Un modèle pour développer un argumentaire pour la prévention des escarres se trouve dans Outils et ressources (outil 1D, formulaire d’argumentaire).

Ressources

Envisagez d’adapter l’approche recommandée par l’Association canadienne du soin des plaies pour faire un argumentaire quantitatif pour améliorer la prévention des escarres : http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

Informations supplémentaires

L’évaluation du soutien au leadership ci-dessus est basée sur une évaluation développée pour le travail d’amélioration de l’hygiène des mains ; d’autres aspects du projet original peuvent également vous intéresser : http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

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1.4 Qui s’appropriera cet effort ?

Au delà du soutien des dirigeants de l’organisation, les projets d’amélioration et de changement ont besoin de solides défenseurs, des membres de l’organisation qui s’engagent à atteindre les objectifs du projet et qui peuvent influencer les autres à s’impliquer. Pour réussir, les projets de changement doivent bénéficier d’un soutien plus large que celui d’un ou deux champions. Ces personnes sont issues de diverses disciplines et peuvent être des médecins, des responsables d’unité, des infirmières spécialisées dans le traitement des plaies, des nutritionnistes ou des membres du personnel ayant un intérêt particulier dans ce domaine. Certains ou tous ces membres du personnel devraient constituer l’équipe de mise en œuvre interdisciplinaire qui guidera l’effort d’amélioration, comme décrit dans la section 2.

Action Steps

• Évaluez votre organisation pour identifier qui sont les défenseurs potentiels de la prévention des escarres. Certains peuvent être évidents, comme l’infirmière en plaies, stomies et continence (WOCN), mais d’autres peuvent ne pas être immédiatement évidents.
• Qui se soucie de cette question ? Pourquoi serait-elle importante pour eux ?
• Organisationnellement, quel serait le point d’attache logique de cet effort ?
• Y a-t-il des personnes dans cette partie de l’organisation qui seraient prêtes à en prendre la responsabilité ?

Ressources

En identifiant les propriétaires ou les champions potentiels de l’effort, tenez compte des conseils à http://teamstepps.ahrq.gov/abouttips.htm.

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1.5 Quels types de ressources sont nécessaires ?

En plus de l’équipe de mise en œuvre, les projets d’amélioration nécessitent des ressources de différentes sortes, selon la taille et la portée du projet. Lancer un effort sans s’assurer au préalable de ressources adéquates peut faire dérailler votre projet à presque toutes les étapes. Les ressources nécessaires sont susceptibles d’inclure le temps du personnel pour les réunions et les initiatives de l’équipe, le temps du leadership pour surveiller et soutenir les efforts de l’équipe, le temps de formation et d’éducation, et des ressources plus tangibles telles que de nouveaux produits de soins et du matériel de communication.

Des fonds sont-ils disponibles pour le programme ? Toute nouvelle initiative coûtera de l’argent indirectement en temps et ressources du personnel ou directement pour l’impression et le matériel. Il est important de rencontrer les administrateurs supérieurs pour déterminer quel budget peut être disponible.

Envisagez de créer une liste de contrôle pour identifier les besoins en ressources, tels que les fonds, les programmes de formation du personnel et le soutien informatique. Au début du projet, la liste des ressources nécessaires sera probablement large et devra être affinée au fur et à mesure que les efforts d’amélioration progresseront. Lors de l’élaboration de la liste, tenez compte des ressources déjà en place, telles que les infirmières spécialisées dans le traitement des plaies, le système de données pour signaler les taux d’escarres et les programmes de formation du personnel. Une approche détaillée pour déterminer les pratiques de prévention actuelles est décrite dans la section 2.2.2. À ce stade précoce de détermination de la nécessité d’un changement, l’évaluation des ressources peut se faire à un niveau plus général.

Outils

Une liste de contrôle pour identifier les besoins en ressources se trouve dans Outils et ressources (Outil 1E, Évaluation des besoins en ressources).

Action Steps

• Prenez le temps d’élaborer une liste des ressources qui seront probablement nécessaires dans le cadre d’un projet de prévention des escarres.
• Demandez ce dont vous aurez besoin pour accomplir certains changements importants.

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1.6 Et si nous ne sommes pas prêts ?

Vous ne devriez pas aller de l’avant avant d’être certain que l’organisation est prête. Vous pouvez utiliser la liste de contrôle de la section 1.7 ci-dessous pour évaluer chacun des domaines de préparation organisationnelle au changement qui ont été abordés dans cette section. Dans la mesure où l’état de préparation n’est pas encore évident ou n’est que partiel, il est essentiel de prendre des mesures pour aborder ces domaines. Au minimum, l’établissement doit avoir un haut dirigeant qui comprend l’importance de cet effort et s’engage à le soutenir, tant en termes de ressources que de changements nécessaires dans les processus de travail. En outre, la preuve d’un engagement plus large envers la sécurité des patients est un élément essentiel. Si l’un de ces éléments est absent, il est essentiel d’établir un soutien et un état de préparation avant de lancer un effort de changement à grande échelle.

Certaines façons d’établir un soutien et un état de préparation peuvent inclure :

1. Essayer les changements dans une seule unité réceptive pour démontrer le succès au reste de l’organisation et établir le cas pour le changement.
2. Tenir des réunions individuelles avec les principaux dirigeants formels et informels pour présenter l’information sur la nécessité du changement et les persuader que les efforts d’amélioration porteront fruit.
3. Collecter et partager des données sur l’ampleur de l’incidence des escarres dans votre établissement pour établir la pertinence du projet.
4. Identifier et recruter des alliés du projet qui peuvent aider à faire passer le message.
5. Mener une campagne de sensibilisation générale du personnel.

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1.7 Liste de contrôle pour évaluer l’état de préparation au changement

Cette liste de contrôle et d’autres listes de fin de chapitre sont conçues pour fournir aux utilisateurs de la boîte à outils des moyens de vérifier leur progression à travers les étapes d’évaluation et de mise en œuvre discutées dans la boîte à outils. Elles peuvent être utiles pour s’assurer que les utilisateurs de la boîte à outils n’ont pas sauté des étapes essentielles (par exemple, assurer le soutien du leadership) dans la poursuite de leurs efforts de prévention des escarres.

1. Liste de contrôle de l’état de préparation de l’organisation

Pourquoi le changement est-il nécessaire ?
Les raisons spécifiques à l’hôpital pour le changement ont été identifiées	___
Les membres de l’organisation comprennent-ils pourquoi le changement est nécessaire ?
L’attitude du personnel à l’égard des escarres a été évaluée Les résultats de l’évaluation ont été analysés pour suggérer des besoins de sensibilisation	___ ___
Y a-t-il un sentiment d’urgence à propos du changement ?
Les partisans qui ont un sentiment d’urgence ont été identifiés Des efforts sont en cours pour générer un sentiment d’urgence s’il fait défaut	___ ___
La direction soutient-elle cet effort ?
Le soutien du leadership a été évalué Si nécessaire, des efforts sont en cours pour générer ce soutien Le champion, le sponsor ou le lien du leader senior a été identifié	___ ___ ___
Qui s’appropriera cet effort ?
Un leader a été identifié pour l’effort de prévention des escarres Ce leader est maintenant impliqué dans les étapes de planification suivantes	___ ___
Quels types de ressources sont nécessaires ?
Les éléments de base du traitement des escarres sont en place Une liste préliminaire des ressources humaines et matérielles nécessaires a été élaborée Des engagements à fournir ces ressources ont été obtenus ou sont à venir	___ ___ ___

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