Auteur	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Département de médecine d’urgence, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Département de médecine d’urgence, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Département de médecine d’urgence, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Département de médecine d’urgence, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Département de médecine d’urgence, Oklahoma City, Oklahoma

Introduction
Méthodes
Résultats
Discussion
Limitations
Conclusion

INTRODUCTION

Les patients diagnostiqués avec des infections sexuellement transmissibles (IST) sont fréquents dans le cadre des services d’urgence (ED). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiment que près de 20 millions de nouvelles IST surviennent chaque année.1 Les patients soumis à une évaluation pour une IST potentielle auront souvent subi une évaluation complète comprenant un test de dépistage du gonocoque et de la chlamydia, une préparation humide, une analyse d’urine et une culture d’urine. Les présentations cliniques des IST et des infections des voies urinaires (IVU) peuvent se chevaucher, et les symptômes de dysurie et de fréquence/urgence urinaire se manifestent à la fois dans le cas des IST et des IVU.2,3,4 Les résultats anormaux de l’analyse d’urine (AU) (leucocyte estérase et pyurie) sont fréquents dans le cas des IVU et des IST.3,5-9 On a constaté précédemment que les IST étaient associées à la pyurie sans bactériurie.2,10-11 De plus, des taux élevés d’IST ont été signalés chez des femmes évaluées dans un service d’urgence urbain et chez qui on a diagnostiqué une infection urinaire.12-14

Les médecins d’urgence (ME) doivent décider s’il faut traiter empiriquement les infections urinaires en se basant uniquement sur les résultats initiaux de l’AU, car les résultats de la culture d’urine de confirmation ne sont pas facilement disponibles avant plusieurs jours après la visite du patient au service d’urgence. La constatation d’une pyurie significative dans l’AU chez ces patients peut amener les PE à traiter le patient pour une  » infection urinaire  » présumée, alors qu’il s’agit en fait d’une IST et que les cultures d’urine sont négatives15,16. De plus, les bandelettes réactives positives aux nitrites ont déjà montré une spécificité élevée pour les infections urinaires17-19, mais cela n’a pas été étudié spécifiquement chez les patients atteints d’IST. Les cultures d’urine positives ont été définies par des études antérieures comme la croissance d’un pathogène bactérien >100 000 (105) colonies.6,10 La pyurie stérile est classée comme la présence de plus de 5-8 leucocytes par champ de haute puissance au microscope, dans le cadre de cultures d’urine négatives.4,20-21

Traiter un patient présentant une pyurie stérile pour une infection urinaire peut avoir des effets négatifs, notamment une résistance aux antibiotiques et un coût inutile pour le patient.7 La résistance aux antibiotiques et les choix limités d’antibiotiques sont un problème de santé publique mondial. La résistance aux antibiotiques et le choix limité d’antibiotiques sont un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Le patient qui prend un antibiotique inutile peut avoir des effets indésirables potentiels, tels qu’une réaction allergique, une anaphylaxie ou une infection secondaire associée aux antibiotiques, comme C.difficile.22 L’intendance des antibiotiques est devenue une responsabilité pour les établissements de santé et les prescripteurs d’antibiotiques, et a récemment fait l’objet d’une nouvelle norme dans les exigences de la Joint Commission.23,24 Le CDC a identifié que 20 à 50 % de tous les antibiotiques prescrits dans les hôpitaux de soins aigus américains sont soit inutiles, soit inappropriés.23 Par ailleurs, le fait de ne pas traiter une infection urinaire peut entraîner une pyélonéphrite ou même une septicémie.25-27 Cela pose un dilemme pour les PE qui tentent de traiter au mieux ces patients.

Des études antérieures menées dans des contextes d’urgence ont démontré un surdiagnostic des infections urinaires et un sous-diagnostic des IST.3,13 Cependant, les études antérieures n’ont pas évalué spécifiquement l’incidence de la pyurie stérile chez les patients atteints d’IST confirmée. Pour que les PE puissent fournir à leurs patients une antibiothérapie empirique optimale, il peut être utile de déterminer si les patients atteints d’IST confirmées ont souvent des infections urinaires associées à culture positive. L’objectif de cette étude était de déterminer la fréquence de la pyurie stérile chez les patients atteints d’IST confirmées (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Trichomonas vaginalis) vus dans les urgences d’un hôpital communautaire. En outre, nous avons examiné les cultures d’urine des patients atteints d’IST qui se sont vu prescrire un antibiotique pour une infection urinaire présumée, et nous avons déterminé combien de ces patients ont réellement eu besoin d’antibiotiques pour des cultures d’urine positives.

Capsule de recherche sur la santé des populations

Que savons-nous déjà sur cette question ?

Les présentations cliniques des infections sexuellement transmissibles (IST) et des infections urinaires (IU) chez les femmes se chevauchent souvent. Les médecins peuvent traiter empiriquement les patientes pour des infections urinaires sur la base de leurs résultats initiaux d’analyse d’urine, même si une IST est confirmée ou fortement suspectée.

Quelle était la question de recherche ?

Quelle est la prévalence de la pyurie stérile chez les femmes ayant une IST confirmée ?

Quel est le principal résultat de l’étude ?

Cette étude a trouvé une incidence globale très faible de cultures urinaires positives chez les femmes ayant une IST confirmée, malgré une pyurie ou un nitrite positif sur l’analyse urinaire initiale.

En quoi cela améliore-t-il la santé de la population ?

Ces résultats ont le potentiel de diminuer les prescriptions inutiles d’antibiotiques et d’améliorer globalement l’intendance des antibiotiques.

Nous avons émis l’hypothèse que les patients ayant une IST confirmée et présentant une pyurie lors de l’analyse urinaire initiale auraient une prévalence élevée de pyurie stérile, car les résultats de l’analyse urinaire étaient probablement contaminés. Nous avons également émis l’hypothèse que la prescription d’antibiotiques contre les infections urinaires pour les patients présentant une suspicion d’IST est inutile, et que la majorité de ces patients auront des cultures d’urine négatives.

Méthodes

Dessin de l’étude

Nous avons effectué une analyse rétrospective des dossiers des patientes adultes de sexe féminin présentant une IST qui se sont présentées aux urgences entre janvier 2008 et décembre 2012. Les personnes chargées de l’analyse des dossiers n’étaient pas aveugles quant à l’hypothèse de l’étude. Le comité central d’examen institutionnel de l’établissement a approuvé l’étude et a accordé une exemption de consentement éclairé.

Cadre et population de l’étude

Tous les dossiers examinés provenaient de l’urgence d’un hôpital universitaire urbain et communautaire comptant plus de 85 000 visites de patients par an et un programme de résidence en médecine d’urgence associé.

Critères d’inclusion

Nous avons inclus les femmes dans l’examen rétrospectif des dossiers si elles étaient âgées de 18 à 50 ans, si elles avaient subi une analyse d’urine et un examen pelvien aux urgences (y compris des cultures cervicales), et si elles avaient été testées positives pour Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, et/ou Trichomonas vaginalis. Le jugement clinique du PE déterminait si la patiente avait subi ce bilan initial lors de sa présentation.

Collecte des données

Toutes les cultures endocervicales ont été obtenues pour la recherche de gonorrhée et de chlamydia par amplification de l’acide nucléique par réaction en chaîne par polymérase (PCR) et hybridation de l’acide nucléique avec l’analyseur COBAS AMPLI-COR (Roche, Indianapolis, IN). Des échantillons de sécrétions vaginales ont été obtenus pour la préparation de montages humides pour la détection de Trichomonas à l’aide d’un microscope optique au laboratoire. L’analyse d’urine a été effectuée avec l’analyseur automatisé de chimie urinaire Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Un technicien de laboratoire a automatiquement effectué une microscopie d’un échantillon d’urine centrifugé, ainsi que des cultures d’urine, en cas de présence de protéines, de sang, de nitrites ou d’estérase leucocytaire en quantité supérieure à la trace. Les cultures d’urine ont été plaquées avec une anse de 0,001 ml sur des géloses MacConkey.

Définitions

Une culture d’urine positive a été définie comme la croissance d’un uropathogène connu ≥ 105 UFC/ml. La pyurie était définie comme plus de cinq leucocytes par champ de haute puissance dans un échantillon d’urine centrifugé.

Mesures des résultats

Le résultat primaire de l’étude était de déterminer la prévalence de la pyurie stérile chez les patients ayant une IST confirmée. Les résultats secondaires comprenaient le taux de cultures urinaires positives chez les femmes dont le test de nitrite était positif dans la population étudiée. En outre, nous avons cherché à déterminer le nombre de patients traités avec des antibiotiques pour une suspicion d’IST et dont les cultures d’urine étaient négatives.

Analyse des données

Nous avons saisi les données sans identifiant de patient dans une base de données personnalisée construite en Microsoft Excel (version 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) et effectué l’analyse avec le progiciel complémentaire statistique Analyze-it, version 2.26 Excel 12+. Nous avons recherché des associations entre divers résultats en utilisant le test exact de Fisher pour les variables catégorielles. La comparaison des proportions a été calculée à l’aide de l’analyse du chi carré N-1. Nous avons fixé la signification à p<0,05 tout au long.

RESULTATS

Pendant la période d’étude, nous avons entré 1 052 cas dans la base de données. Tous les cas étaient des patientes qui ont été testées positives pour Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, et/ou Trichomonas vaginalis. L’âge moyen était de 22,9 ans, avec une fourchette allant de 14 à 51 ans. La prévalence de chaque maladie dans l’ensemble de données était la suivante : gonorrhée 351/1 052, 33 % (intervalle de confiance à 95 % ) chlamydia 853/1 052, 81 % (IC à 95 % ) ; trichomonas 176/1 052, 17 % (IC à 95 % ).

La prévalence de la pyurie dans tous les cas entrés dans la base de données était de 394/1 052, 37 % (IC à 95 % ). Parmi les cas présentant une pyurie, 293/394, 74% (IC 95% ) présentaient une pyurie stérile avec des cultures urinaires négatives. La prévalence des cultures urinaires positives dans la population totale de notre étude était de 101/1 052, soit 9,6 % (IC 95 %) (figure). Un examen plus approfondi des résultats initiaux de la microscopie urinaire des patients atteints d’IST et présentant une pyurie a montré que les urines à culture positive et à culture négative présentaient une gamme de 6 à 100 leucocytes par champ de haute puissance. Les urines à culture positive avaient une moyenne de 34 leucocytes par champ de haute puissance, et les urines à culture négative avaient une moyenne de 24 leucocytes par champ de haute puissance, avec une différence de 10, (IC 95% ), qui était statistiquement significative (p=0,003).

Nous avons en outre examiné les données afin d’examiner si le nitrite dans l’analyse d’urine de ces cas d’IST positifs était corrélé avec les résultats positifs de la culture. Seuls 123 cas ont été testés positifs au nitrite sur la bandelette urinaire ; 50/123, 41 % (IC 95 % ) avaient des cultures urinaires positives, et 73/123, 59 % (IC 95 % ) avaient des cultures urinaires négatives. Les urines positives au nitrite étaient en fait 18 % plus susceptibles d’être associées à des cultures d’urine négatives dans le cadre de cas d’IST positifs (IC 95 % , p=0,0048).

Dans notre examen rétrospectif des 1 052 cas, 295 patients se sont vu prescrire des antibiotiques pour une suspicion d’IST. Ces antibiotiques comprenaient la céphalexine (206), la ciprofloxacine (50), la nitrofurantoïne (36), le sulfaméthoxazole/triméthoprime (2) et l’amoxicilline (1). Parmi eux, 195/295, soit 66 % (IC 95 %) avaient des cultures d’urine négatives et 100/295, soit 34 % (0,33, IC 95 %) avaient des cultures d’urine positives. L’analyse du chi carré a donné une différence de ces proportions de 32 % (IC à 95 % : 0,62, p<0,0001). Sur ces 100 patients qui avaient des cultures urinaires positives, six ont cultivé un agent pathogène résistant à l’antibiotique administré pour l’infection urinaire.

DISCUSSION

Des études antérieures ont révélé que les femmes présentant des symptômes urinaires sont surdiagnostiquées pour une infection urinaire et sous-diagnostiquées pour une IST,3,13,28 mais aucune recherche antérieure n’a analysé spécifiquement les résultats urinaires de patients connus pour être positifs pour une IST. Dans cette étude rétrospective des femmes testées positives pour Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, et/ou Trichomonas vaginalis sur une période de cinq ans dans un grand service d’urgence métropolitain, nous avons constaté que parmi les cas de pyurie, 74% étaient des pyuries stériles. Notre étude a révélé une très faible incidence globale de cultures urinaires positives (9,6 %) chez les femmes présentant des IST positives. Parmi les patients présentant une pyurie, ceux dont les urines étaient positives à la culture et ceux dont les urines étaient négatives à la culture présentaient des gammes identiques de leucocytes urinaires (6-100 leucocytes par champ de haute puissance), mais les leucocytes moyens étaient plus élevés dans le groupe à culture positive (33,842 contre 24,034 leucocytes par champ de haute puissance).

La littérature antérieure indique que, dans la population générale, la réaction au nitrite de la bandelette urinaire a une faible sensibilité mais une spécificité très élevée, ce qui rend un résultat positif utile pour confirmer le diagnostic d’une infection urinaire causée par des organismes capables de convertir les nitrates en nitrites, comme Escherichia coli15,17,21. Cependant, le test de détection des nitrites par bandelette urinaire n’a pas été étudié chez les patients atteints d’IST. Nous avons constaté que dans le cadre de cas d’IST positifs, la présence de nitrites sur la bandelette urinaire n’est pas une bonne indication d’infection urinaire. Nos résultats ont montré que dans les cas d’IST positives, les urines positives aux nitrites étaient en fait 18% plus susceptibles d’être associées à des cultures d’urine négatives.

La littérature scientifique actuelle souligne la nécessité de réduire l’utilisation d’antimicrobiens inappropriés dans tous les milieux de soins de santé en raison principalement de la résistance aux antimicrobiens, mais aussi en raison des coûts associés et des effets indésirables potentiels (y compris les réactions allergiques et le développement d’infections secondaires associées aux antibiotiques, telles que C.difficile).22-24, 29,30 Notre étude a révélé que sur les 295 patients atteints d’IST confirmée à qui l’on a également prescrit un antibiotique pour une infection urinaire présumée, 66% d’entre eux n’étaient pas nécessaires, car ils avaient des cultures d’urine négatives.

LIMITATIONS

Les principales limites de cette étude étaient sa nature rétrospective et le fait qu’elle a été réalisée dans un seul centre ; cependant, nous avons obtenu un nombre suffisant de cas avec des ensembles de données complets pour que la qualité des données reste robuste. Tous les cas de l’étude étaient également positifs pour une IST, puisqu’elle était rétrospective, et tous leurs résultats de culture ont été confirmés. Cela limite la possibilité pour le PE d’appliquer généralement les résultats à une population spécifique (c’est-à-dire les femmes qui présentent une dysurie ou des douleurs pelviennes), car il se peut qu’il ne sache pas que le patient a une IST au moment de la visite. Une autre limite est que nous avons défini une infection urinaire en utilisant la « définition microbiologique » précédemment définie de >100 000 unités formant des colonies.6,10,31 Certaines autres études ont défini une infection urinaire avec des critères de colonies « à faible nombre » de 102-103 UFC/mL;3,28 si nous avions utilisé un seuil plus bas, nous aurions peut-être calculé plus d’urines « culture positive ». En outre, les abstracteurs de dossiers n’étaient pas aveugles à l’hypothèse de l’étude, ce qui aurait pu introduire un biais potentiel.

CONCLUSION

Cette étude démontre que chez les patientes atteintes d’IST qui présentent une pyurie, il existe une prévalence élevée de pyurie stérile. Nos résultats suggèrent que le fait de s’appuyer sur la pyurie ou le nitrite positif pour décider d’ajouter une thérapie antimicrobienne de manière empirique pour une infection urinaire présumée dans les cas où une IST est confirmée ou fortement suspectée est susceptible d’entraîner un surtraitement substantiel.

Notes de bas de page

Rédacteur de la section : Michael Abraham, MD

Texte intégral disponible en accès libre à http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Adresse de correspondance : Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. Courriel : [email protected]. 3 / 2018 ; 19:282 – 286

Historique de la soumission : Révision reçue le 6 juillet 2017 ; Soumis le 31 octobre 2017 ; Accepté le 10 décembre 2017

Conflits d’intérêts : Par l’accord de soumission d’article de WestJEM, tous les auteurs sont tenus de divulguer toutes les affiliations, sources de financement et relations financières ou de gestion qui pourraient être perçues comme des sources potentielles de partialité. Aucun auteur n’a de relations professionnelles ou financières avec des entreprises qui sont pertinentes pour cette étude. Il n’y a pas de conflits d’intérêts ou de sources de financement à déclarer.

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