Il fut un temps où poser un diagnostic de diabète était relativement facile. Si la glycémie à jeun était supérieure à 7mmol/L ou si le glucose aléatoire (valeur sur deux heures de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale) était supérieur à 11,1mmol/L à une occasion chez un patient symptomatique ou à deux occasions chez un patient asymptomatique, vous aviez votre diagnostic.

Toutefois, l’HbA1c a maintenant atterri en chirurgie comme test de diagnostic. En principe, cela présente des avantages – il ne nécessite pas de test de glucose à jeun ou oral et est beaucoup plus facile à interpréter, avec un seul seuil diagnostique (48mmol/mol).

Mais son arrivée a également créé des incertitudes. Est-il applicable dans toutes les situations ? Non. Les tests de glycémie à jeun/aléatoire ont-ils encore un rôle à jouer ? Oui. Chaque test permettra-t-il de poser le diagnostic avec la même fiabilité ? Peut-être pas. Comment savoir quand je dois faire une HbA1c et quand je dois faire une glycémie plasmatique ? Nous y viendrons.

Dans la plupart des situations, une HbA1c ponctuelle >48mmol/mol (6,5% en « ancienne monnaie ») est suffisante pour poser un diagnostic de diabète sucré. Évidemment, cela ne permet pas de savoir de quel type de diabète souffre le patient, mais statistiquement, il s’agira du type 2 dans 90% des cas.

Pour les exceptions, vous utilisez votre perspicacité clinique pour reconnaître le jeune patient de type 1, mince et cétosique, le diabétique gestationnel enceinte, le patient émacié et malabsorbé atteint de pancréatite chronique et ainsi de suite.

Mises en garde importantes

Sous cette simplicité, il y a une couche de mises en garde importantes.

Un candidat au diabète de type 1 probable, osmotiquement symptomatique, hyperglycémique et cétosique, peut avoir développé une hyperglycémie si rapidement que son HbA1c n’a pas eu le temps de franchir le seuil diagnostique.

L’échelle de temps de l’HbA1c est liée à la glycosylation covalente non enzymatique à progression lente de la molécule d’Hb, au temps de renouvellement lent de l’Hb et à la durée de vie relativement longue des globules rouges.

Une HbA1c normale n’exclut pas le diagnostic de diabète en présence de symptômes et d’hyperglycémie. C’est le premier cas où la mesure du glucose plasmatique a encore un rôle à jouer et, dans ce type de présentation, l’HbA1c serait le mauvais test.

Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel (DG) est une entité distincte et constitue l’exemple suivant où l’HbA1c est le mauvais test.

Il y a, séparément, beaucoup de débats sur la façon dont on devrait diagnostiquer le GDM, avec l’American Diabetes Association, le NICE, l’OMS et l’Association internationale des groupes d’étude sur le diabète et la grossesse qui se joignent à la discussion.

Les cliniques prénatales locales ont presque toujours leur propre politique sur le test préféré pour le GDM, mais une combinaison de manque de sensibilité et de limitations autour de la durée/rapidité d’apparition de l’hyperglycémie signifie que l’HbA1c n’est pas le bon test pour diagnostiquer le GDM.

L’hémoglobinopathie

L’hémoglobinopathie est un autre exemple où le test HbA1c pour le diagnostic du diabète a ses limites. Parfois, le patient aura une hémoglobinopathie non diagnostiquée et il n’y a pas grand chose à faire si ce n’est de traiter avec prudence une HbA1c non diagnostiquée lorsque votre indice de suspicion clinique est élevé.

Toutefois, dans les cas où vous êtes conscient d’un diagnostic préexistant d’hémoglobinopathie, il peut être prudent de se rabattre sur la glycémie à jeun, le glucose aléatoire ou même un test formel de tolérance au glucose par voie orale.

Déficience en fer

La carence en fer représente un défi particulier pour l’utilisation de l’HbA1c comme test diagnostique en soins primaires.

Le comité consultatif de la DH sur l’utilisation de l’HbA1c recommande de ne pas l’utiliser en présence d’une carence en fer. La prévalence de la carence en fer dans la population âgée des soins primaires est relativement élevée, ce qui soulève la question suivante : quel niveau de carence en fer est significatif ?

La réponse est que cela n’est pas clairement délimité, donc à l’heure actuelle, la politique de perfection doit être d’éviter d’utiliser l’HbA1c comme test de diagnostic en présence de tout degré connu de carence en fer.

Autres circonstances

En plus de ces trois circonstances, il existe une liste bien reconnue d’autres situations où l’HbA1c ne devrait pas être utilisée pour le diagnostic et où des méthodologies basées sur le glucose plasmatique devraient être employées. Ce sont :

• Les enfants et les jeunes.
• Les patients qui ont une suspicion de diabète de moins de deux mois.
• Les patients à haut risque de diabète qui sont gravement malades.
• Les personnes qui prennent des médicaments qui peuvent entraîner une aggravation rapide de la glycémie (par exemple, les stéroïdes).
• Après une atteinte pancréatique aiguë (pancréatite, chirurgie pancréatique).
• Autres facteurs influençant la dynamique de l’Hb et pouvant invalider le test, tels qu’une transfusion récente, une insuffisance rénale et une maladie hématologique.

L’autre question qui se pose avec le passage d’un diagnostic basé sur le glucose plasmatique à un diagnostic basé sur l’HbA1c est de savoir ce qu’il faut faire avec les personnes qui, auparavant, auraient été diagnostiquées avec une altération du glucose à jeun ou une intolérance au glucose.

La réponse courte est que ce type de « pré-diabète » existe toujours selon les critères de l’HbA1c, mais est maintenant caractérisé par des valeurs d’HbA1c de 42-48mmol/mol.

Conclusion

L’HbA1c a remplacé le glucose plasmatique comme test de première ligne pour le diagnostic du diabète. Cependant, il existe des circonstances dans lesquelles elle ne doit pas être utilisée et celles-ci sont en grande partie liées à une augmentation rapide du taux de glucose qui ne s’est pas encore traduite par une augmentation de la glycosylation de l’Hb (par exemple, le diabète de type 1) ou à des circonstances qui modifient le renouvellement de l’Hb.

Le glucose plasmatique reste un test parfaitement acceptable et constitue le test de première intention lorsque l’HbA1c n’est pas recommandée. Le seuil diagnostique à utiliser pour l’HbA1c est de 48mmol/mol et pour le glucose plasmatique est de 7mmol/L à jeun et de 11,1mmol/L au hasard ou deux heures après la charge en glucose dans un test de tolérance au glucose oral de 75g.

• Le Dr Turner est un diabétologue consultant au Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Il est l’auteur de www.diabetesbible.com, qui offre aux médecins et aux infirmières des conseils pratiques gratuits sur le diagnostic et la gestion du diabète.