Discussion

Le cancer du foie, principalement le CHC, est l’une des tumeurs malignes les plus courantes en Chine. La plupart des CHC de plus de 3 cm de diamètre présentent des caractéristiques typiques à l’échographie ou au scanner avec une sensibilité satisfaisante. Cependant, il est généralement difficile de différencier les lésions hépatiques bénignes ou malignes lorsque la taille de la lésion hépatique est petite (moins de 2 cm de diamètre) en raison de l’absence de caractéristiques typiques des tumeurs malignes dans les examens d’imagerie (1,2).

La valeur prédictive du CHC dans l’augmentation remarquée de l’AFP sérique est significative lorsque des conditions telles que la grossesse et les cancers génitaux ont été écartées. Selon les données officielles publiées par la Société chinoise du cancer du foie (CSLC), plus de 60 % des patients atteints de CHC présentaient une AFP sérique supérieure à 400 ng/mL (3). Bien que de nombreux médecins utilisent encore l’AFP comme un indicateur important pour confirmer le diagnostic de CHC, l’AFP ne peut pas répondre aux besoins de la pratique clinique en raison de sa valeur seuil controversée. Lorsque la valeur de l’AFP de 20 ng/mL est utilisée comme valeur seuil de diagnostic, elle présente une bonne sensibilité mais une mauvaise spécificité ; en d’autres termes, de nombreux cas faussement positifs seront inclus. Cependant, lorsqu’une valeur seuil de 400 ng/mL est prise comme valeur seuil, elle est plus spécifique mais moins sensible avec une précision inférieure à 65 % dans la littérature (4), en particulier parmi les populations caucasiennes (5). Comme le montre notre précédente analyse rétrospective des patients atteints de CHC traités dans notre hôpital entre 2002 et 2008, lorsque des taux sériques d’AFP de 200 ng/mL et de 400 ng/mL ont été utilisés comme valeurs seuils, les sensibilités globales étaient de 45,8 % et de seulement 39,2 %, rétrospectivement. Par conséquent, un résultat négatif au test AFP n’est pas suffisant pour exclure une malignité hépatique.

Considérant l’observation que la majorité des patients chinois atteints de CHC ont également une complication de l’hépatite B et de la cirrhose, les médecins devraient accorder une attention particulière aux patients ayant des antécédents d’hépatite B ou suspectés de cirrhose (comme le montrent les examens d’imagerie). En fait, l’hépatite B et la cirrhose peuvent avoir une signification clinique plus importante que le taux sérique d’AFP. Selon les lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des cancers du foie élaborées et publiées conjointement par la CSLC, la Société chinoise d’oncologie clinique (CSCO) et le Groupe d’étude du cancer du foie, la Société chinoise d’hépatologie et l’Association médicale chinoise, les médecins doivent accorder une attention adéquate aux maladies hépatiques de fond pour parvenir à un diagnostic précoce du cancer du foie (3).

L’ASD reste une modalité d’imagerie sensible pour le diagnostic du CHC (6), notamment après l’injection de lipiodol ultra fluide dans l’artère hépatique pendant l’hépatographie ; la captation du lipiodol spécifique du CHC peut être observée par CT 3-4 semaines plus tard, ce qui augmente encore la précision de l’ASD. Cependant, l’ASD est une procédure compliquée et invasive qui comporte certains risques. Le CEUS peut être utilisé pour observer la distribution de l’approvisionnement en sang à l’intérieur d’une tumeur en temps réel et ainsi déterminer la nature de la tumeur. Le CEUS est une procédure simple et peu invasive. Ces dernières années, l’IRM-ECD a été de plus en plus appliquée en pratique clinique, notamment pour le diagnostic différentiel des tumeurs du foie. L’IRM-DCE et le CEUS ont montré une plus grande précision dans la détection des lésions hépatiques que l’échographie couleur conventionnelle et le CT avec prise de contraste (7).

En plus de l’anamnèse, le diagnostic différentiel des petites lésions hépatiques AFP-négatives doit être basé sur des examens plus sensibles et spécifiques. Dans cette série, l’ASD, l’IRM-ECD et le CEUS ont donné des résultats satisfaisants dans la visualisation des petites lésions hépatiques AFP-négatives, avec une sensibilité diagnostique d’environ 90 %. La plupart des patients peuvent donc choisir l’une de ces modalités, et la combinaison de deux ou trois modalités peut être appropriée pour les cas plus compliqués. Pour les petites lésions hépatiques difficiles à diagnostiquer, la combinaison de l’ECUS avec la tomographie multidimensionnelle ou l’IRM-ECD est la méthode optimale, rentable et non invasive pour le diagnostic différentiel. Dans une étude guidée par les critères de l’AASLD, pour les nodules de moins de 2 cm détectés lors d’une surveillance échographique conventionnelle, la combinaison de la CEUS avec la DCE-IRM a fourni une spécificité de 100% (8).

Une seule lésion peut être caractérisée après chaque injection de produit de contraste pendant la CEUS ; Par conséquent, la CEUS est la modalité préférée pour les tumeurs hépatiques solitaires. Pour les lésions hépatiques multiples, la DSA ou la DCE-MRI est recommandée. Pour les patients dont l’état de santé général est mauvais et ceux qui refusent la chirurgie, l’ASD est recommandée. La TACE peut être appliquée simultanément lorsque le CHC est confirmé pendant l’ASD.

La TEP-TDM est une modalité d’imagerie qui caractérise les tumeurs sur la base du niveau métabolique ; cependant, son agent de contraste couramment utilisé n’est pas sensible aux CHC, en particulier ceux relativement bien différenciés. Le 11C-acétate, un nouvel agent de contraste synthétisé par le département de médecine nucléaire de notre hôpital, a montré une bonne efficacité dans la caractérisation des tumeurs du foie lorsqu’il est associé au FDG (9).

De nombreux auteurs ont débattu de la question de savoir si une biopsie percutanée du foie devait être réalisée pour établir le diagnostic pathologique. Cependant, la biopsie pour les lésions hépatiques de moins de 2 cm peut ne pas fournir des informations fiables pour les raisons suivantes. Premièrement, il est difficile de localiser la lésion et de s’assurer que l’échantillon est prélevé sur la lésion. Deuxièmement, la frontière entre les hépatocytes anormalement développés et le CHC bien différencié reste controversée, surtout pour les lésions hépatiques de petite taille. Troisièmement, l’aspiration à l’aiguille fine ne peut pas caractériser la structure du cadre du CHC, ce qui rend encore plus difficile la différenciation entre le CHC bien différencié et les hépatocytes normaux. Et quatrièmement, un résultat négatif de la biopsie n’exclut pas la malignité (10,11). Par conséquent, dans notre série, seule une petite proportion de patients dont l’état de santé général et/ou la fonction hépatique ne permettait pas une intervention chirurgicale a subi une biopsie, avec une tentative de trouver des preuves pour soutenir l’établissement de nouveaux plans de traitement.

Une étude récente a révélé que GP73, une glycoprotéine résidente de Golgi, peut être utile pour le diagnostic précoce du CHC (12). Notre équipe de recherche a également rapporté que GP73 avait une sensibilité plus élevée que l’AFP dans le diagnostic du CHC (13). Dans les étapes ultérieures de cette étude, nous avons appliqué la GP73 comme un indicateur important pour le diagnostic des cancers du foie et le suivi des rechutes, et nos résultats préliminaires étaient encourageants : sur 19 patients avec un CHC confirmé chirurgicalement, 12 (63,2%) avaient des niveaux de GP73 remarquablement élevés. D’autres études sont nécessaires pour tester les nouveaux biomarqueurs pour le diagnostic précoce du CHC avec une sensibilité et une spécificité plus élevées (14,15).

Dans cette étude, 95,7% (90/94) des patients avaient la distance entre la lésion et la capsule hépatique inférieure à 2 cm. Par conséquent, les lésions pouvaient être facilement localisées par une exploration peropératoire ou un examen échographique. L’hépatectomie partielle a été la procédure chirurgicale préférée pour ces 90 patients. Les tumeurs, ainsi qu’une marge de 1-2 cm de tissu hépatique normal autour de la tumeur, ont été réséquées complètement. Les patients se sont rapidement remis du petit traumatisme chirurgical. Pour les quatre patients restants dont les lésions étaient situées à l’intérieur du parenchyme hépatique en profondeur, deux ont également subi une hépatectomie partielle (guidée par échographie) et deux une hépatectomie anatomique. Aucun décès péri-opératoire n’a été constaté, et le taux de complications associées à la chirurgie a été extrêmement faible. Le suivi a montré que le taux de survie à 1 et 3 ans et le taux de survie sans tumeur étaient satisfaisants.

Selon Kojiro et Roskams (16), les patients peuvent bénéficier considérablement d’un diagnostic précoce et d’un traitement rapide lorsque le diamètre de la tumeur hépatique est inférieur à 2 cm et qu’il n’y a pas de caractéristiques d’imagerie typiques des vaisseaux tumoraux ; lorsque le diamètre est supérieur à 2 cm et que les résultats d’imagerie deviennent évidents, le taux d’invasion microvasculaire et l’apparition de lésions satellites seront élevés. Étant donné que les petites lésions hépatiques entraînent généralement un faible traumatisme chirurgical et un bon pronostic à long terme, la chirurgie doit être envisagée le plus tôt possible pour les patients présentant des lésions malignes suspectes, en particulier lorsqu’elles sont accompagnées d’antécédents d’hépatite B et/ou d’une présentation clinique de cirrhose. La procédure chirurgicale préférée est l’hépatectomie partielle ; l’élargissement du champ de résection n’est pas utile pour améliorer le pronostic des petites lésions hépatiques.

Ces dernières années, le traitement mini-invasif, en particulier la RFA, a été appliqué pour le traitement des malignités hépatiques (17,18). Cependant, il a été démontré que l’avantage de la résection hépatique était encore plus grand pour les patients avec de petites tumeurs singulières et les patients avec une fonction hépatique de grade A de Child-Pugh que la RFA. En revanche, la RFA pourrait être recommandée pour les patients qui ne pouvaient pas tolérer la chirurgie, avec des difficultés chirurgicales plus élevées ou avec des tumeurs multinodulaires (19).

L’hépatite B est très répandue en Chine. Parallèlement aux récentes améliorations des conditions de vie, des soins de santé et de l’éducation, la population est de plus en plus consciente de la progression de l’hépatite B vers la cirrhose et le cancer du foie. Un nombre croissant de porteurs du virus de l’hépatite B se soumettent activement à des examens physiques de routine, ce qui permet de détecter les cancers du foie à un stade précoce. Davantage de cas de petites lésions hépatiques seront détectés précocement dans un avenir proche. Les médecins doivent répondre à cette nouvelle situation en adoptant des méthodes d’examen plus appropriées et plus sensibles et en pratiquant un traitement chirurgical actif pour les cas suspects.