Discussion

Lorsque des enfants présentant une démarche anormale et une faiblesse se présentent dans un service ambulatoire d’orthopédie, de nombreux diagnostics différentiels doivent être envisagés. La myopathie proximale, qui entraîne une démarche anormale chez les enfants, peut être causée par des médicaments courants tels que les corticostéroïdes .4 En outre, les anomalies endocriniennes et métaboliques telles que le dysfonctionnement de la thyroïde et des parathyroïdes, les tumeurs malignes et les myopathies inflammatoires idiopathiques, y compris la polymyosite et la dermatomyosite, peuvent provoquer une myopathie proximale.

Les myopathies congénitales telles que les myopathies de Duchenne et de Becker provoquent également des myopathies proximales. Les causes infectieuses telles que le VIH, la grippe et les hépatites B et C doivent également être exclues des diagnostics différentiels.3

La carence en vitamine D a été signalée comme provoquant une myopathie proximale et s’est avérée être associée à une augmentation de la phosphatase alcaline sérique ; cette élévation peut être causée par une toxicité du valproate.7-10 La myopathie due à une carence en vitamine D commence à se résorber dans les 4 à 6 semaines suivant le traitement et se résorbe complètement dans les six mois ; elle présente souvent des modifications du squelette, contrairement à la myopathie induite par le valproate.11,12

La myopathie induite par le valproate n’est pas couramment suspectée et il existe très peu de cas rapportés sur cette affection ; par conséquent, l’incidence exacte n’a pas été calculée. Une recherche via PubMed® (National Library of Medicine, Bethesda, Maryland, USA) et EMBASE (Elsevier, Amsterdam, Pays-Bas) a révélé un total de trois cas de myopathie induite par le valproate.5,13,14 Les enfants utilisant le valproate de sodium présentent des signes de myopathie proximale avec des paramètres biochimiques de routine presque normaux.5,13 La diminution du taux de carnitine sérique due au valproate a été signalée pour la première fois en 1982 par Ohtani et al. et a été démontrée par la suite dans diverses autres études.7,15-19 La plupart des antiépileptiques ne provoquent pas de diminution du taux de carnitine sérique et la myopathie n’a pas été signalée.6 Bien qu’aucun changement pathologique évident ne soit observé chez les enfants utilisant du valproate de sodium, le médicament peut provoquer un dysfonctionnement cardiaque, une encéphalopathie, une hépatotoxicité et un œdème cérébral.13 Une augmentation de la phosphatase alcaline et de la créatine kinase sériques induite par un médicament antiépileptique peut être confondue avec une hypovitaminose D.

La fatigue, la difficulté à courir, à sauter, à monter les escaliers, la difficulté à se lever de la position assise et d’autres signes de myopathie musculaire proximale sont des présentations courantes dans la myopathie induite par le valproate. Les sensations et les réflexes tendineux profonds sont préservés. Une démarche dandinante et une lordose lombaire exagérée sont également présentes. L’électromyographie à l’aiguille peut montrer des signes d’un schéma myopathique.13 La biopsie musculaire montre des anomalies ultrastructurales et la microscopie électronique montre une accumulation de gouttelettes lipidiques dans les muscles.16 Certains auteurs stipulent que la myopathie induite par le valproate peut être un état dépendant du temps et non de la dose, en raison de la déplétion progressive de la carnitine des cellules musculaires.5,7

Le valproate provoque une diminution transitoire de la carnitine sérique en augmentant la clairance rénale. Le valproate de sodium diminue l’alpha-cétoglutarate, ce qui entraîne une accumulation de produits toxiques.8 Cette accumulation de sous-produits toxiques et la diminution du taux de carnitine sérique, en plus des facteurs de risque préexistants, constituent la pathogénie proposée pour les effets myopathiques.

Les facteurs de risque exacerbant la myopathie induite par le valproate sont le jeune âge, les handicaps neurologiques multiples, la mauvaise alimentation, l’insuffisance pondérale, la polychimiothérapie anticonvulsivante, l’hyperammoniémie et l’acidose métabolique. Quatre mois de traitement au valproate peuvent être considérés comme une durée suffisante pour induire une myopathie. L’étude de Laub et al. a inclus 21 enfants sous traitement par valproate de sodium pendant une durée de plus de quatre mois et a trouvé une diminution des niveaux de carnitine sérique probablement due à des altérations du métabolisme des acides gras à cause du valproate.15

L’arrêt du valproate avec l’ajout d’une supplémentation en carnitine inverse les symptômes. L’identification des enfants à risque et la mise en place d’une dose préventive de carnitine et d’une supplémentation prophylactique en vitamine D pour les enfants sous traitement au valproate peuvent encore diminuer l’incidence de la myopathie induite par le valproate.

Le cas présent était issu d’un milieu socio-économique défavorisé et avait pris plusieurs médicaments anticonvulsifs en raison de crises d’absence et d’un trouble de l’humeur. En conséquence, elle a développé une myopathie qui ne répondait pas à une supplémentation empirique en vitamine D basée sur une suspicion clinique de rachitisme. Après l’arrêt du valproate et la prescription d’une supplémentation en carnitine, la patiente a présenté une amélioration significative de sa démarche. Il convient de noter qu’il est possible que le patient ait souffert d’une cytopathie mitochondriale se manifestant par des crises et des changements d’humeur, chez qui le valproate a démasqué la myopathie comme une manifestation supplémentaire de cette affection sous-jacente.5,17 Les limites du diagnostic du cas présent comprennent l’absence de taux sériques de vitamine D avant le début du traitement empirique et de taux sériques de carnitine pendant la période d’observation. Dans ce cas, les paramètres cliniques, de laboratoire et radiologiques étaient fortement suggestifs d’une myopathie proximale causée par le valproate de sodium. Ce diagnostic doit être envisagé lorsqu’on rencontre un patient atteint de myopathie proximale qui ne répond pas à la supplémentation en vitamine D et qui suit un traitement anticonvulsif à long terme.