DISCUSSION

Le ST touche des personnes de tous les groupes raciaux et ethniques. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la maladie est plus probable chez les personnes blanches non hispaniques que chez les personnes hispaniques ou afro-américaines. On constate également une prédilection chez les hommes trois fois supérieure à celle des femmes. Aux États-Unis, on estime que 3 enfants sur 1000 âgés de 6 à 17 ans sont atteints de TS, avec une incidence deux fois plus élevée chez les 12-17 ans que chez les 6-11 ans. La prévalence de ce trouble varie entre 0,4 % et 3,8 % à l’échelle internationale, avec un taux plus faible chez les Africains noirs subsahariens. Au Royaume-Uni, la prévalence se situe entre 0,46% et 1,85% pour les personnes âgées de 5 à 18 ans, avec une prévalence moyenne de 1%.

Des pathogénies multifactorielles ont été attribuées au TS. Il existe une prévalence de 5 à 15 % chez les parents au premier degré des personnes atteintes de TS. Le taux de concordance est plus élevé chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. On pense que le mode d’hérédité fonctionne principalement par le biais d’un gène dominant. Les garçons porteurs du ou des gènes ont trois fois ou plus de chances que les filles de manifester des symptômes de TS. Des études longitudinales montrent que le sexe et les facteurs hormonaux liés au stress sont liés à la pathogenèse du trouble. Il existe également des spéculations sur le rôle des androgènes gonadiques au cours des toutes premières étapes du développement du système nerveux central in utero. Certains essais cliniques soutiennent l’idée qu’un changement du contexte hormonal à l’adolescence et à l’âge adulte affecte la gravité des tics. En outre, la neurotransmission des monoamines a été impliquée dans la neurobiologie des TS. Des études de tomographie par émission de positons et de tomographie par ordinateur à émission monophotonique suggèrent une régulation anormale de la production et du métabolisme de la dopamine dans le TS, ce qui entraîne des niveaux de dopamine plus élevés, et des niveaux plus faibles de sérotonine et de glutamate ont été trouvés chez ces personnes. Les observations cérébrales sont généralement normales chez ces patients. Cependant, dans une sous-population, des études d’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau ont démontré un nombre accru d’hyperintensités sous-corticales et une activité neuronale réduite dans les ganglions de la base. Une augmentation de l’activité cérébrale dans les régions préfrontale, pariétale, temporale et cingulaire a également été signalée. Des études d’imagerie volumétrique ont mis en évidence des volumes de caudate plus petits. En outre, les enfants atteints de TS ont tendance à avoir un corps calleux plus petit, tandis que les adultes atteints de TS ont un corps calleux plus grand par rapport à la population normale. Les sous-groupes de TS présentant une comorbidité de TDAH semblent avoir un volume de l’amygdale gauche plus important que ceux qui ne présentent pas de comorbidité. D’autres facteurs étiologiques impliqués dans le TS sont l’exposition intra-utérine à l’alcool et à la fumée de cigarette, une naissance compliquée et un faible poids à la naissance. Des causes auto-immunes possibles ont également été envisagées sur la base d’études reliant le TS et l’exposition aux infections streptococciques β-hémolytiques du groupe A (GABHS) compliquées par des troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés à des infections streptococciques (PANDAS).

Un diagnostic de TS repose sur l’histoire clinique et l’examen. Lorsque cela est cliniquement indiqué, des examens de laboratoire et radiologiques de routine doivent être envisagés pour exclure d’autres causes de troubles tic. Voir le tableau 33 pour les diagnostics différentiels courants de TS. Afin de documenter la qualité et la quantité des tics, certains experts recommandent l’enregistrement vidéo par les parents et les enseignants. Une échelle d’évaluation normalisée, comme l’ETJSG, peut être utile pour diagnostiquer et surveiller la réponse au traitement. Bien que les examens IRM du cerveau soient probablement normaux dans le cas du TS, l’imagerie cérébrale est indiquée chez les personnes suspectées de souffrir d’affections neuroinflammatoires/dégénératives, par exemple la chorée de Sydenham. En outre, des tests ADN doivent être envisagés chez les personnes ayant des antécédents familiaux de chorée de Huntington (en particulier la technologie des puces à ADN). Les toxicités des métaux lourds doivent être prises en compte, notamment le plomb, ainsi que le cuivre et la céruloplasmine sériques si l’on soupçonne une maladie de Wilson. L’électroencéphalographie (EEG) peut être utile en cas de suspicion d’épilepsie myoclonique. Un prélèvement de gorge doit être envisagé chez les patients qui ont des antécédents de pharyngite pour exclure le GABHS et le PANDAS.

Le CDC a mené un certain nombre d’études examinant les comorbidités chez les TS. Les enfants et les adolescents atteints de TS présentent un risque plus élevé de problèmes comorbides d’apprentissage, de comportement et sociaux. Environ, 79% des enfants atteints de TS ont au moins une comorbidité de santé mentale, de comportement ou de développement. Parmi les enfants atteints de TS, 64 % ont un TDAH, 43 % ont des problèmes de comportement tels que le trouble oppositionnel avec provocation ou le trouble des conduites, 40 % sont anxieux, 36 % souffrent de dépression et 28 % ont un retard de développement. Voir la figure 22 pour la prévalence des diagnostics comorbides chez les jeunes de 6 à 17 ans atteints de TS. Les autres symptômes cliniques associés au TS comprennent le bégaiement, un comportement agressif et antisocial, l’impulsivité, l’exhibitionnisme, les troubles du sommeil et les comportements d’automutilation. Étant donné que le TDAH est le trouble de comorbidité le plus élevé avec le TS, il est essentiel que les cliniciens connaissent bien le diagnostic et la gestion de ces troubles.

Adapté avec la permission des CDC. Prévalence de certains diagnostics chez les personnes âgées de 6 à 17 ans atteintes du syndrome de la tourette. TDA : Trouble du déficit de l’attention ; TDAH : Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité.

Au cours des dernières années, de nombreuses recherches ont été menées sur la psychopharmacologie du TS associé au TDAH. La prise en charge psychopharmacologique des enfants atteints de TS associée au TDAH doit être adaptée à la présentation clinique et à la sévérité de la maladie. Leckman et al 2002, ont suggéré de prioriser les interventions pharmacologiques en fonction du degré de détresse et de déficience. Étant donné que l’évolution naturelle des tics se caractérise soit par des épisodes intermittents de courte durée, soit par une augmentation et une diminution des symptômes à long terme, les options médicamenteuses doivent être adaptées afin de minimiser les effets secondaires tout en maximisant les avantages du traitement. La prise en charge pharmacologique des TS associés au TDAH est semblable à celle d’autres troubles psychiatriques de l’enfance, car peu de médicaments couramment utilisés sont approuvés par la FDA.

Plusieurs études ont démontré l’efficacité des stimulants pour atténuer les symptômes du TDAH. Contrairement aux notions précédentes selon lesquelles les stimulants peuvent aggraver les tics chez les TS, certaines études ont montré des résultats contraires. Une revue critique de la littérature a rapporté que l’analyse des données de groupe ne montre pas d’augmentation significative des tics lorsque des stimulants sont utilisés chez les patients atteints de tics par rapport aux témoins. Cette conclusion a également été soutenue par le Tourette Syndrome Study Group dans le cadre d’un essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle, d’une durée de 16 semaines, au cours duquel 136 enfants souffrant de TDAH et d’un trouble tic chronique ont reçu au hasard de la clonidine, du méthylphénidate, une combinaison de clonidine et de méthylphénidate ou un placebo. Le groupe a conclu que l’association de méthylphénidate et de clonidine est efficace pour le TDAH chez les enfants souffrant de tics comorbides et que les recommandations antérieures visant à éviter le méthylphénidate en raison de craintes d’aggravation des tics ne sont pas étayées par l’essai.

Les études ont montré que les symptômes moteurs et comportementaux associés au TS répondent bien à la plupart des médicaments antipsychotiques typiques et atypiques. Les antipsychotiques typiques, tels que l’halopéridol, la fluphénazine et le pimozide, ayant une forte tendance à bloquer la dopamine postsynaptique (récepteurs D2) sont le traitement de choix en raison de leur plus grande efficacité. Cependant, les antipsychotiques typiques restent une option de traitement de seconde ligne en raison de leurs effets secondaires, notamment les effets secondaires extrapyramidaux (EPSE) et la dyskinésie tardive (TD) pour l’halopéridol, et la cardiotoxicité pour le pimozide. Les autres effets secondaires comprennent la sédation, l’hypotension orthostatique, la sécheresse des yeux et de la bouche, la rétention urinaire et la confusion. Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est un effet indésirable rare mais grave, caractérisé par une rigidité du tuyau de plomb, une instabilité autonome, une augmentation de la fréquence cardiaque, de la fièvre et une rhabdomyolyse.

Les médicaments neuroleptiques atypiques tels que la rispéridone, la ziprasidone, l’olanzapine, l’aripiprazole et la quétiapine, qui bloquent sélectivement les récepteurs dopaminergiques D2 postsynaptiques, ont eu des résultats encourageants dans le traitement des tics associés au TS. Une surveillance étroite lors de l’utilisation de ces médicaments est essentielle, en particulier dans les populations pédiatriques qui présentent des risques plus élevés de développer un syndrome métabolique et une EPSE. Les mécanismes d’action des neuroleptiques atypiques sont différents de ceux des médicaments conventionnels en ce sens que les atypiques ont une plus grande affinité pour les récepteurs de la sérotonine (en particulier 5-HT2A) que pour les récepteurs D2, ce qui entraîne généralement un EPSE minimal, une augmentation plus légère de la prolactine et une tendance moindre à induire un TS. La rispéridone est associée à l’orthostase et à un plus grand nombre d’EPE que les autres agents atypiques. Elle provoque également une hyperprolactinémie importante qui, à son tour, peut entraîner des effets indésirables, notamment une gynécomastie chez les garçons. La surveillance de la prolactine a été recommandée chez les personnes traitées par la rispéridone. L’olanzapine est associée à des incidences plus élevées de sédation et de syndrome métabolique. La quétiapine peut entraîner une sédation et des effets secondaires anti-cholinergiques, tandis que la ziprasidone peut provoquer une éjaculation sèche et un intervalle Q-T prolongé.

La clonidine et la guanfacine sont des agents sympatholytiques qui abaissent la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Leurs mécanismes d’action font intervenir des agonistes sélectifs des adrénorécepteurs alpha-2A. L’utilisation de ce groupe de médicaments pour le TS est soutenue par quelques études contrôlées. La clonidine en doses quotidiennes divisées, allant de 0,1 à 0,3 mg, a été associée à des résultats favorables dans les populations pédiatriques. De même, la guanfacine en doses quotidiennes divisées de 0,5 à 3 mg a été recommandée pour les TS plus légères. Les effets indésirables associés à la clonidine et à la guanfacine comprennent la sédation, la sécheresse de la bouche, les céphalées, l’hypotension posturale et les vertiges, et l’arrêt soudain du traitement peut induire une crise hypertensive. Il est essentiel de surveiller la pression artérielle et la fréquence cardiaque et d’obtenir un ECG de référence lors de l’utilisation de la clonidine ou de la guanfacine. L’arrêt soudain, en particulier de la clonidine, doit être évité en raison du risque d’hypertension de rebond.

Les données sont mitigées concernant l’utilisation de médicaments antiépileptiques tels que levetiracetam et le topiramate dans le traitement du TS. D’autres traitements pharmacologiques alternatifs rapportés des tics chez les TS incluent la tétrabénazine, le ropinirole, la toxine botulique, le baclofène et le clonazépam, mais les preuves sont limitées.

Comme ce document se concentre sur la prise en charge psychopharmacologique du TS et du TDAH, les interventions psychologiques ne sont pas abordées en détail. Il existe des options de traitement non pharmacologique fondées sur des preuves pour le TS associé au TDAH. En ce qui concerne la prise en charge non pharmacologique des tics, des études ont révélé de meilleurs résultats avec la thérapie d’inversion des habitudes et les stratégies d’exposition et de prévention de la réponse. En outre, le traitement des symptômes du trouble obsessionnel-compulsif associé au TS peut potentiellement réduire les tics et les symptômes du TDAH. Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont le traitement pharmacologique privilégié pour le TOC. De multiples études soutiennent le rôle de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la gestion comportementale du TOC chez les TS.

Des études récentes ont révélé des résultats prometteurs de la stimulation magnétique transcrânienne (SMT) et de la chirurgie de stimulation cérébrale profonde dans le traitement des tics résistants aux médicaments associés au TS.

En conclusion, le TDAH a une forte corrélation avec le TS et les patients atteints de TDAH sont plus susceptibles de développer des troubles tiques, avec ou sans traitement par des stimulants. Les tics qui apparaissent pendant le traitement du TDAH par des stimulants peuvent être dus à un trouble tic qui se développe naturellement, dans lequel les tics ont le schéma habituel d’apparition, d’intensité et de fréquence en dents de scie, et peuvent s’être développés même sans l’utilisation de stimulants. La décision d’utiliser, ou de continuer à utiliser, des stimulants doit être prise au cas par cas. Dans l’ensemble, le traitement du TDAH par des agents psychopharmacologiques appropriés, y compris les stimulants, est suggéré si les avantages du traitement l’emportent sur les risques potentiels liés aux médicaments.

La prise en charge médicamenteuse des TS associées au TDAH est assez variable. Le choix du ou des agents pharmacologiques appropriés doit dépendre de la sévérité des déficiences. Il est recommandé de commencer par un agent non stimulant comme la guanfacine ou la clonidine, car ils sont efficaces pour soulager les symptômes du TS et du TDAH. Les nouvelles préparations de guanfacine à action prolongée approuvées pour le TDAH peuvent être les agents les plus raisonnables à envisager en premier lieu. Si le TS n’est pas grave, mais que le TDAH est invalidant, l’option de traiter le TDAH avec un stimulant devrait être envisagée. L’évolution et la gravité des tics doivent être surveillées à l’aide d’une échelle d’évaluation des TS fiable, comme l’échelle YGTSS. Il est également recommandé, afin de prévenir tout processus pathologique débilitant futur, de procéder à une anamnèse minutieuse pour diagnostiquer et prendre en charge les symptômes de TS associés au TDAH.