La non-adhésion aux médicaments est largement reconnue comme un problème commun et coûteux.1 Environ 30 à 50 % des adultes américains ne respectent pas les médicaments à long terme, ce qui entraîne des coûts évitables estimés à 100 milliards de dollars par an.1 Les obstacles à l’adhésion aux médicaments sont similaires à d’autres comportements de santé complexes, tels que la perte de poids, qui ont de multiples facteurs contributifs. Malgré la prévalence généralisée et le coût de la non-observance des médicaments, celle-ci n’est pas détectée et n’est pas suffisamment traitée chez une proportion importante d’adultes dans tous les établissements de soins. Selon l’Organisation mondiale de la santé, « l’augmentation de l’efficacité des interventions en matière d’observance peut avoir un impact bien plus important sur la santé de la population que toute amélioration des traitements médicaux spécifiques. » Comment améliorer l’adhésion au traitement ? Nous proposons que la première étape consiste à considérer la non-adhésion aux médicaments comme une condition médicale pouvant être diagnostiquée et traitée.

Pour traiter une condition médicale, il faut d’abord établir un diagnostic précis. Cependant, pour les conditions non détectées et insuffisamment traitées telles que l’inobservance thérapeutique, une façon d’identifier la population d’intérêt est de procéder à un dépistage. Les principes de l’Organisation mondiale de la santé de 1968 sur les tests de dépistage s’appliquent clairement à la non-observance des traitements. Par exemple, il s’agit d’un problème important, il existe des tests appropriés et des traitements acceptables pour les personnes atteintes de ce problème.

Cependant, la plupart des cliniciens ne sont pas formellement formés au dépistage et au diagnostic de la non-observance des traitements, et ne savent pas non plus comment traiter au mieux la non-observance si elle est détectée. Par conséquent, la recherche a montré que les cliniciens développent diverses heuristiques entourant le diagnostic et la documentation de la non-observance thérapeutique. Par exemple, l’une des évaluations diagnostiques les plus courantes de la non-observance des traitements consiste simplement à demander aux patients s’ils ont des difficultés à prendre le régime de médicaments tel que prescrit (en supposant que la réponse du patient est exacte). Lorsqu’aucune autre question n’est posée, des problèmes de médication potentiellement traitables sont laissés sans surveillance.

Pour améliorer encore la précision du diagnostic du problème, il faut prêter attention au(x) comportement(s) sous-jacent(s) en cause. Il existe au moins 6 phénotypes représentatifs de la non-observance des médicaments, mettant en évidence les différences de comportements sous-jacents et les obstacles qui existent au niveau du patient : (1) le patient ne comprend pas l’importance de l’adhésion aux médicaments pour le maintien de sa santé et de son bien-être ; (2) le patient a conclu que les avantages de la prise de médicaments ne sont pas supérieurs aux coûts ; (3) la complexité de la gestion des médicaments dépasse la capacité de traitement de l’information du patient ; (4) le patient n’est pas suffisamment vigilant ; (5) le patient a des croyances normatives inexactes, irrationnelles ou contradictoires au sujet des médicaments ; et (6) le patient ne perçoit pas l’efficacité thérapeutique des médicaments.

Chaque phénotype de non-observance des médicaments nécessite des outils de diagnostic et des traitements différents, de la même manière que les sous-types d’une affection médicale, comme l’insuffisance cardiaque (diastolique vs systolique), en ont besoin. Comme pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, sans un diagnostic correct posé pour le phénotype spécifique de non-observance thérapeutique, aucun bénéfice significatif ne sera obtenu ; pire encore, des préjudices peuvent être causés aux patients et des ressources peuvent être inutilement gaspillées.

À l’aide de méthodes et d’instruments déjà établis, le dépistage pour diagnostiquer la non-observance thérapeutique chez les adultes dans tous les contextes de soins devrait être systématique. Un certain nombre d’outils ou d’instruments de dépistage sont actuellement disponibles pour déterminer le ou les comportements sous-jacents d’intérêt (tableau).2-5 Cette approche illustre comment les cliniciens et les chercheurs peuvent commencer à conceptualiser le diagnostic et le traitement de la non-observance des médicaments.

Un code de la Classification internationale des maladies, neuvième révision, modification clinique (CIM-9-CM) (V15.81) est disponible et est utilisé par les pharmaciens et les praticiens de la santé mentale pour documenter les services qu’ils fournissent en lien avec la non-observance médicale. Cependant, on ignore dans quelle mesure la non-observance des traitements médicaux est la raison sous-jacente de l’utilisation de ce code de diagnostic. En outre, pour avoir les plus grands effets sur la santé publique, les mesures de l’adhésion aux médicaments devraient être incluses dans le dossier médical électronique. L’inclusion de données sur l’observance thérapeutique dans le dossier de santé électronique permettra le partage entre les professionnels de santé et les assureurs, l’établissement de tendances dans le temps ainsi que l’analyse comparative à des fins d’amélioration de la qualité. De plus, il est primordial que les informations relatives à l’adhésion aux médicaments rapportées par les patients (par exemple, les croyances et les valeurs relatives aux médicaments) soient intégrées à cette documentation. Cette approche des soins de santé centrée sur le patient est soutenue par la création du nouvel Institut de recherche sur les résultats centrés sur le patient.6 En outre, étant donné la proposition de dépistage systématique de la non-observance des médicaments chez les adultes, la prochaine étape consiste à faire correspondre les obstacles identifiés à un traitement éprouvé de la condition.

Au cours des dernières décennies, de nombreuses tentatives ont été faites pour améliorer l’observance des médicaments chez les adultes ; un succès modeste a été obtenu. Bien que cette littérature ait été précédemment résumée, une récente revue systématique a évalué l’efficacité comparative des interventions auprès des patients, des cliniciens, des systèmes et des politiques visant à améliorer l’adhésion aux médicaments pour les maladies chroniques aux États-Unis7. Au niveau du patient, les résultats ont montré que les interventions éducatives accompagnées d’un soutien comportemental par le biais d’un contact continu avec le patient pendant plusieurs semaines ou mois étaient efficaces pour plusieurs maladies chroniques, notamment l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’insuffisance cardiaque et l’infarctus du myocarde.7 D’autres examens systématiques ont révélé que peu d’études recrutent spécifiquement des participants ayant des difficultés d’adhésion aux médicaments et ciblent les interventions sur les obstacles à l’adhésion du participant. Davantage de progrès pourraient être réalisés en utilisant une approche centrée sur le patient pour le diagnostic et le traitement de la non-observance des médicaments.

Dans le climat actuel des soins de santé, il y a une forte demande pour l’amélioration de la qualité des soins fournis, y compris l’adhésion aux médicaments. En fait, l’adhésion aux médicaments est au cœur des mesures incluses dans le système d’évaluation de la qualité à cinq étoiles des Centers for Medicare & Medicaid Services. Pour que les plans de santé obtiennent 5 étoiles, plus de 75 % des bénéficiaires couverts devront obtenir au moins 80 % des médicaments qui leur sont prescrits parmi 3 classes de médicaments initiales (agents hypoglycémiques, statines et médicaments contre l’hypertension). Cela représente une autre raison essentielle pour mieux comprendre comment identifier au mieux la non-observance des médicaments et intervenir de manière appropriée afin de résoudre ces problèmes de politique de santé de plus en plus importants.

Sur la base des obstacles identifiés dérivés du dépistage systématique, des interventions adaptées aux patients peuvent être délivrées de manière sûre, efficace et efficiente, avec un suivi systématique dans le temps en raison du processus dynamique de l’adhésion aux médicaments. Conformément aux objectifs et aux priorités du Patient-Centered Outcomes Research Institute, il convient d’identifier et d’inclure les partenaires de la communauté et des patients tout au long de la planification et de la mise en œuvre des futures études. Enfin, une synergie entre plusieurs disciplines est nécessaire pour améliorer avec succès l’adhésion aux médicaments chez les adultes.