L’hypertension artérielle est une priorité majeure de santé publique qui représente plus de consultations dans les cabinets de soins primaires pour adultes que toute autre condition médicale chronique 1. Selon les données les plus récentes des National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) de 2005-2008, 31 % de tous les adultes américains sont hypertendus sur la base d’une définition de la pression artérielle ≥140/90 mmHg ou de la prise de médicaments antihypertenseurs ; 2 la prévalence chez les Afro-Américains est de 39 %. En utilisant la même définition, la majorité des personnes âgées sont hypertendues : la prévalence chez les ≥65 ans atteint 70 %. Malgré une large sensibilisation du public au fait que l’hypertension est un facteur de risque majeur de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, seuls 81% des adultes hypertendus connaissent leur diagnostic 3, 73% prennent des médicaments antihypertenseurs et 50% des patients prennent des médicaments antihypertenseurs et ont atteint une pression artérielle cible de <140/90 4. Même un petit changement dans les critères de diagnostic de l’hypertension aurait un impact substantiel sur la prévalence de la maladie, l’étiquetage, la charge du traitement et les coûts des soins de santé.

La version la plus récente du Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), publiée en 2003, a classé l’hypertension comme une pression artérielle systolique de ≥140 mmHg ou une pression artérielle diastolique de ≥90 mmHg 5-6. Le comité a utilisé des seuils plus bas (≥130/80) pour les patients atteints de diabète ou de maladie rénale chronique. Dans la population générale, le comité a classé les pressions artérielles de 120-139/80-89 comme préhypertension. La nouveauté des lignes directrices 2003 du JNC est l’accent mis sur la pression artérielle systolique comme principal marqueur de risque, en particulier chez les patients âgés de >50 ans. La plupart des cliniciens ont adopté ces classifications dans la pratique.

Dans ce numéro du Journal, Taylor et ses collègues utilisent une nouvelle méthodologie pour reconsidérer la contribution de divers niveaux de pression artérielle systolique et diastolique à la mortalité globale chez les individus plus âgés et plus jeunes 7. Les auteurs ont également cherché à déterminer l’impact des définitions révisées de la pression artérielle normale sur la prévalence de l’hypertension aux États-Unis. Les auteurs ont fait l’hypothèse raisonnable que les données de population actuellement disponibles qui stratifient la mortalité en fonction des valeurs de la pression artérielle seraient confondues par l’impact du traitement antihypertenseur. Ils ont donc choisi d’examiner un ensemble de données de patients (n = 13 792) provenant de l’enquête NHANES I de 1971-1976, une période pendant laquelle le traitement antihypertenseur était moins souvent prescrit. Tous les patients disposaient de données complètes sur leur état civil au début de l’étude et de données de suivi épidémiologique jusqu’en 1992. Le résultat principal était la mortalité toutes causes confondues. Les points forts de l’étude sont les données d’état civil complètes pour la période de l’étude et la possibilité d’ajuster les facteurs de confusion importants, notamment l’âge, le sexe, le tabagisme, l’IMC, le cholestérol total, le revenu et la race. Afin d’estimer la distribution des valeurs de pression artérielle dans une population d’individus non traités, les auteurs ont recherché des données d’une époque antérieure au traitement systématique de l’hypertension ; ils ont utilisé les données (n = 6 672) de la National Health Examination Survey (NHES) de 1959 à 1962.

Pour les individus >50 ans, une relation en forme de J existait entre la pression artérielle diastolique à l’entrée dans l’étude et la mortalité en moyenne 18 ans plus tard. La mortalité était la plus faible pour une pression artérielle diastolique de 80-89 mmHg ; cependant, cette relation disparaissait largement après ajustement sur la pression artérielle systolique. En revanche, la relation en forme de J entre la pression artérielle systolique et la mortalité, avec un nadir à 110-119 mmHg, n’était pas affectée par l’ajustement de la pression artérielle diastolique. La relation opposée était apparente lors de l’étude des patients qui étaient âgés de ≤50 ans au début de l’étude. Il existait une association modeste entre la mortalité et la pression artérielle systolique qui disparaissait après ajustement de la pression artérielle diastolique (sauf pour les sujets présentant des valeurs de départ ≥200 mmHg, une observation présente chez <1% des sujets plus jeunes de l’étude). En revanche, les taux de mortalité ont augmenté chez les sujets dont la pression artérielle diastolique était ≥100 ; cette constatation a persisté après ajustement de la pression artérielle systolique. L’observation selon laquelle l’importance de la pression artérielle diastolique et systolique diffère selon l’âge est cohérente avec les résultats de la JNC-7 5.

Les auteurs ont appliqué ces résultats à la distribution de la pression artérielle de la cohorte NHES des individus issus des données de la population de 1959. Ils ont conclu que le risque était augmenté sans ambiguïté pour les individus plus jeunes uniquement si la pression artérielle systolique était ≥200 mmHg ou la pression artérielle diastolique ≥100 mmHg, et pour les individus plus âgés uniquement si la pression artérielle systolique était ≥140 mmHg. Après application de ces critères, le nombre d’adultes américains en 2008 ayant une pression artérielle normale passe de 62 millions (28%) à 163 millions (74%). Le nombre d’adultes américains ayant l’étiquette de pression artérielle anormale diminuerait de plus de 60 %.

L’hypertension artérielle est coûteuse à traiter. Si l’on considère les coûts directs ainsi que les coûts en aval associés à l’excès de maladies cardiovasculaires, les dépenses projetées aux États-Unis étaient de 69,9 milliards USD en 2010 ; ce chiffre devrait presque doubler au cours des 10 prochaines années 8. Si une proportion, même modeste, de ces sommes est dépensée inutilement en raison d’un étiquetage excessif, cela aura des conséquences politiques importantes. À une époque où les effectifs de soins primaires sont insuffisants pour répondre à la demande actuelle et future, le nouveau système de diagnostic permettrait de réduire le nombre de consultations « inutiles ». Moins d’individus seraient soumis à un effet d' »étiquetage » par lequel ils se considèrent comme des patients ou des malades chroniques. Une réduction de l’étiquetage aurait des répercussions sur l’assurabilité, notamment en ce qui concerne l’assurance invalidité, l’assurance vie et l’assurance soins de longue durée. Le traitement antihypertenseur lui-même est coûteux et comporte un risque d’effets indésirables liés aux médicaments ; ces effets diminueraient dans le cadre de ce nouveau schéma diagnostique.

Cependant, plusieurs mises en garde importantes s’imposent lors de l’évaluation des résultats de Taylor et de ses collègues. La première est la décision d’utiliser la mortalité toutes causes confondues comme résultat primaire. Les auteurs ont choisi ce résultat car il était facilement disponible et sans ambiguïté. Cela peut sous-estimer la valeur du traitement antihypertenseur. Les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde non mortels sont d’une grande importance pour les patients et constituent une source de morbidité substantielle ; l’utilisation de la mortalité toutes causes confondues comme résultat ne tient pas compte de ces événements. En outre, un suivi de 18 ans en moyenne ne permet pas de saisir tous les avantages significatifs du traitement antihypertenseur. En particulier, dans la cohorte des personnes âgées de moins de 50 ans, des décennies de suivi seraient nécessaires pour observer la totalité de la réduction attendue de la mortalité cardiovasculaire.

Les auteurs ont sélectionné la cohorte NHANES I afin d’identifier les patients peu susceptibles d’être exposés à un traitement antihypertenseur. Cependant, un nombre non négligeable de ces patients ont effectivement reçu un traitement antihypertenseur. Dans l’étude NHANES I, 37 % des personnes souffrant d’hypertension (définie à l’époque comme une pression artérielle ≥160/95) recevaient un traitement 9. Les données de l’étude NHANES III révèlent qu’en 1991-1994, 52 % des patients hypertendus (>140/90 ou sous traitement antihypertenseur) étaient traités (même si seulement 23 % étaient contrôlés). Ainsi, l’étude d’observation de Taylor et de ses collègues sur la mortalité associée à l’hypertension non traitée contenait en fait un nombre substantiel de patients qui ont été traités pendant la période d’étude de 18 ans. Il y a eu une importante tendance séculaire à l’augmentation des taux de traitement de l’hypertension au cours de cette période. L’effet potentiel de ce facteur de confusion est de réduire la mortalité à long terme pour toute valeur de pression artérielle donnée au début de l’étude en raison du traitement actif dans la cohorte d’observation.

Taylor et ses collègues définissent tous les individus qui ne sont pas normaux comme étant anormaux. Cependant, selon la définition de Taylor, « anormal » inclurait les patients présentant une préhypertension (selon JNC-7), un groupe qui n’est pas « normal » mais pour lequel aucun traitement n’est actuellement recommandé. Une définition alternative et raisonnable d’anormal selon les directives actuelles serait >140/90. Par conséquent, leur catégorisation d’un risque accru sans ambiguïté (anormal) chez les personnes âgées survenant avec une pression artérielle systolique ≥140 mmHg est en fait conforme aux lignes directrices actuelles et ne diffère pas de la terminologie actuelle. Ce n’est que chez les personnes plus jeunes que le seuil de risque accru sans ambiguïté diffère des recommandations actuelles du JNC-7. Par conséquent, l’impact de leurs nouvelles définitions proposées serait limité aux individus plus jeunes. En utilisant la définition alternative d’anormal comme une pression artérielle >140/90, 61% des individus sont « normaux » selon la terminologie actuelle. Le changement d’étiquetage résultant des données de Taylor et de ses collègues serait sensiblement plus faible que celui décrit dans l’article (une augmentation du pourcentage d’individus normaux de 61% à 79%).

Comment les résultats actuels diffèrent-ils du corpus existant de la littérature sur la contribution de divers niveaux de pression artérielle sur la morbidité ou la mortalité ? Il faut tirer les leçons des données plus anciennes rapportées à l’époque précédant le traitement systématique de l’hypertension. Dans une méta-analyse des données sur les patients provenant de près d’un million de personnes dans 61 études, le risque de décès par accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde était multiplié par deux environ pour chaque augmentation de 20 mmHg de la pression artérielle systolique au-dessus de 115 mmHg ou de 10 mmHg de la pression artérielle diastolique au-dessus de 75 mmHg 10. Cet effet a été observé chez des individus âgés d’à peine 40 ans. Dans une première étude portant sur des sujets majoritairement masculins âgés de 25 à 70 ans, la relation entre la pression artérielle diastolique non traitée et l’accident vasculaire cérébral ou l’infarctus du myocarde était continue à des niveaux aussi bas que 76 mmHg sur une moyenne de 10 ans de suivi 11. L’histoire est plus compliquée si l’on considère ce que devrait être la pression artérielle cible pour les personnes souffrant d’hypertension établie. La présente étude n’a pas pour but de répondre à cette question.

JNC-8 a été retardée à plusieurs reprises ; la date de publication estimée est maintenant au printemps 2012. Si les progrès de nos connaissances sur l’impact des différentes classes de médicaments antihypertenseurs sur le risque cardiovasculaire constitueront certainement un aspect majeur de ce rapport actualisé, les seuils de diagnostic de l’hypertension en seront également un élément important. L’étude de Taylor et de ses collègues contribuera à ce dialogue. Cette étude, basée sur une seule base de données et présentant d’importantes limitations, n’est pas suffisamment solide pour modifier les politiques publiques ou les définitions de la pression artérielle normale. Cependant, il s’agit d’une étude provocatrice qui pose une question intéressante et donne un résultat inattendu. De futures recherches, utilisant d’autres bases de données de personnes non traitées, apporteraient un éclairage supplémentaire sur cette question de grande importance pour le public, les payeurs et les cliniciens. Qu’est-ce qui est anormal exactement ?