Discussion

La SMAS quitte l’aorte au niveau de la première vertèbre lombaire, créant un angle aigu à travers lequel passe la troisième portion du duodénum . Lorsque l’angle mesure moins de 20°, les symptômes du SMAS peuvent apparaître en raison de la compression du duodénum et de l’occlusion intestinale qui en résulte . Le syndrome SMAS est très rare mais peut avoir de nombreux facteurs prédisposants, tels que des variations anatomiques, des raisons post-chirurgicales (compression externe, chirurgie de correction vertébrale et chirurgie abdominale), un traumatisme, une pathologie locale (malignité, anévrisme aortique, inflammation chronique et adhérences) et une perte de graisse mésentérique. Les facteurs prédisposants sont associés les uns aux autres et peuvent provoquer un SMAS. La diminution du coussinet adipeux peut également se produire chez les patients dépendants d’une alimentation par sonde qui ont été sous-alimentés, après un pontage gastrique et après une maladie de malabsorption. Dans notre cas, la perte rapide de graisse mésentérique était due à un régime à jeun et à un exercice excessif.

Les symptômes du SMAS sont souvent intermittents et vécus de manière imprévisible. Ces caractéristiques, combinées à la faible prévalence de la maladie, conduisent à un diagnostic difficile . Comme chez notre patient, le diagnostic est souvent retardé en raison du manque de spécificité des symptômes comprenant des nausées postprandiales, une satiété précoce, des douleurs abdominales et des vomissements immédiatement après les repas (30 min à 1 h), fréquemment bilieux et parfois avec des aliments partiellement digérés . Les symptômes peuvent être très légers, augmenter progressivement au fil des semaines ou s’aggraver soudainement lorsqu’un poids critique est atteint. Une présentation aiguë est plus fréquente dans les cas associés à une croissance rapide ou à une perte de poids rapide, comme chez notre patient. De même, comme dans la première semaine d’hospitalisation de notre patient, les symptômes peuvent être suffisamment graves pour provoquer une anorexie et une aversion alimentaire, aggravant la perte de poids et exacerbant la compression duodénale et les symptômes.

Le diagnostic est posé par des études radiologiques, angiographiques, ultrasoniques et endoscopiques. La radiographie abdominale ne peut montrer au mieux qu’une distension gastrique. L’étude de contraste des séries gastro-intestinales supérieures est la procédure de diagnostic standard depuis des décennies (montrant une dilatation des première et deuxième portions du duodénum avec une obstruction verticale abrupte de la troisième portion) ; elle consiste en des vagues antipéristaltiques de contraste s’éloignant de l’obstruction, un retard de 4 à 6 heures dans le transit du contraste vers le jéjunum, avec un soulagement de l’obstruction par des changements posturaux. La mesure de l’angle aortomésentérique dans l’angio-CT abdominale d’un patient présentant des symptômes peut être diagnostique. Chez notre patient, le diagnostic a été posé par une angio-TDM après une suspicion de SMAS due aux signes cliniques et à la distension gastrique aiguë découverte à l’échographie abdominale. En fait, le scanner est l’examen qui permet de diagnostiquer cette affection dans environ 94% des cas de nos jours .

Les patients peuvent être traités médicalement ou chirurgicalement. Nous préconisons un traitement médical initial, car il est le moins invasif pour le patient et est lié à une moindre morbidité. Le traitement du SMAS est généralement conservateur. La prise en charge aiguë est axée sur la décompression intestinale, puis sur le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique et le soutien nutritionnel ou la rééducation. La prise de poids est généralement encouragée pour augmenter le coussinet adipeux mésentérique et par la suite l’angle aortomésentérique, empêchant ainsi la compression duodénale.

Le régime de repas hypercalorique fractionné avec des médicaments prokinétiques et des mesures posturales (couché en position genou-poitrine ou couché du côté gauche après les repas) peut entraîner une prise de poids et résoudre les symptômes, comme cela s’est produit chez notre patient. Un inhibiteur de la pompe à protons peut protéger la muqueuse gastrique dans cette situation stressante, avec des temps de vidange gastrique lents, et contribuer à diminuer la dyspepsie du patient . Dans certains cas, l’alimentation orale n’est pas tolérée, et une sonde jéjunale avec nutrition entérale est nécessaire. L’alimentation parentérale, associée à l’alimentation entérale ou seule, est nécessaire chez les patients dont le plan d’alimentation jéjunale n’a pas réussi.

Dans une étude menée de 2000 à 2009 dans 7 institutions, le taux de réussite de la prise en charge médicale était de 71,3 %, et le taux de récidive de 15,8 % . Les progrès de la nutrition entérale et parentérale ont eu un impact considérable sur la prise en charge médicale du SMAS.

Les patients atteints de SMAS après une perte de poids drastique due à un apport inadéquat sont à risque de syndrome de réalimentation pendant le traitement médical. En raison de la famine, le corps est dans un état catabolique provoquant une déplétion électrolytique. Lorsqu’ils commencent à manger des quantités progressivement plus importantes de nourriture, le corps passe à un état anabolique et les cellules commencent à absorber du potassium, du phosphore et du magnésium avec d’énormes déplacements de fluides. Le patient peut présenter une hypophosphatémie symptomatique, voire une rhabdomyolyse, une insuffisance cardiaque congestive et la mort. Ces risques rendent nécessaire un traitement médical hospitalier, ainsi qu’une surveillance étroite des électrolytes et du cœur avec une réplétion électrolytique si nécessaire.

Après 4-6 semaines, si l’approche médicale n’entraîne pas de prise de poids, un traitement chirurgical doit être envisagé. La prise en charge chirurgicale a un taux de réussite élevé (92,9%, la duodéno-jéjunostomie laparoscopique étant l’intervention la plus courante) . Le traitement chirurgical du SMAS est choisi dans les cas chroniques, chez les patients souffrant d’un ulcère gastroduodénal (en raison d’un plus grand risque de perforation), ou chez les patients qui ne se résolvent pas avec des mesures conservatrices. La duodéno-jéjunostomie est une procédure relativement simple, et le taux de réussite de la duodéno-jéjunostomie se situerait entre 80 et 90 %. La gastrojéjunostomie a été abandonnée en raison des risques de gastrite par reflux biliaire ; elle n’est généralement employée que lorsque le duodénum présente une ulcération importante, rendant dangereuse la réalisation d’une duodéno-jéjunostomie. Dans la dérotation duodénale, le ligament de Treitz est coupé, permettant à la troisième portion du duodénum d’être déplacée vers le bas et latéralement loin de l’angle aortomésentérique, éliminant le risque de compression duodénale. Il s’agit de la procédure recommandée dans certaines institutions, car elle présente un taux de réussite de 75 % et ne nécessite pas d’anastomose. De nos jours, cette procédure peut être réalisée par laparoscopie avec de bons résultats, une résolution immédiate de l’occlusion intestinale, un minimum de douleur et une cicatrice minimale .