DISCUSSION

Dans cette cohorte homogène de patients avec un suivi prolongé d’un seul centre, nous avons étudié le cours clinique de la cirrhose et l’avons analysé en fonction de l’étiologie. L’étiologie la plus fréquente dans cette région du sud de la Grèce était l’hépatite C, en accord avec les publications précédentes de l’île et du continent. Dans notre cohorte, l’alcoolisme était la deuxième cause la plus fréquente de cirrhose et cette cause a affiché une tendance à la hausse ces dernières années.

Les patients atteints d’hépatite C étaient, en moyenne, plus âgés, suivis par le groupe NASH/cryptogène, les cirrhotiques VHB ayant tendance à être diagnostiqués à un âge plus jeune dans cette étude. L’âge plus élevé de la cohorte VHC était prévisible car l’infection par le VHC est asymptomatique chez la majorité des patients et progresse lentement pendant des décennies, jusqu’à ce que la cirrhose soit établie. L’abus d’alcool chez les patients infectés par le VHC est un facteur de pronostic négatif bien reconnu et explique l’âge moyen plus jeune de ce groupe par rapport au groupe VHC. Cependant, même chez les cirrhotiques VHB plus jeunes, l’abus d’alcool abaisse significativement l’âge du diagnostic de cirrhose. Dans notre étude, l’âge semble influencer la survie après décompensation alors que les comorbidités comme les maladies cardiovasculaires ou le diabète ont un effet significatif chez les personnes atteintes de cirrhose liée à la NASH.

La NASH est une cause de plus en plus reconnue de cirrhose, délimitant un pourcentage significatif de cas cryptogéniques. Bien que l’épidémie d’obésité chez les adultes ne soit pas encore évidente en Grèce, la plupart des cirrhoses NASH ont été identifiées récemment et beaucoup de ces cas étaient liés au diabète sucré. Leur nombre relativement faible dans notre étude est évidemment dû à la période habituellement longue avant le développement de la cirrhose. Ce tableau devrait changer au cours de la prochaine décennie. Dans notre service, lors d’une étude portant sur 2000 biopsies hépatiques, la NAFLD/NASH représentait 22,5% des biopsies entre les années 2003-2006, contre 5% entre les années 1990-1995.

La majorité des patients ont été diagnostiqués avec une cirrhose compensée, mais un nombre considérable d’entre eux ont décompensé au cours du suivi. Les patients qui présentaient une cirrhose compensée avaient une survie significativement meilleure que ceux qui présentaient une cirrhose décompensée. Une étude récente et intéressante menée au Royaume-Uni a montré que la survie de la cirrhose est significativement plus élevée chez les patients diagnostiqués et suivis dans un cadre ambulatoire que chez ceux dont le premier diagnostic a été posé à l’occasion d’une hospitalisation. Dans cette étude, l’étiologie a affecté le pronostic chez les jeunes patients dans une plus grande mesure que chez les plus âgés.

Dans notre cohorte, ceux qui avaient une étiologie VHC sont restés compensés pendant une plus longue période en moyenne, les alcooliques ayant le plus grand risque de décompensation. Ces données sont similaires à celles d’autres études sur des patients cirrhotiques grecs (comme le rapportent Giannousis et al) ainsi qu’à celles d’une cohorte de 4537 cirrhotiques provenant d’une base de données de médecine générale au Royaume-Uni. Dans cette dernière étude, l’étiologie alcoolique présentait un taux de décompensation plus élevé que les autres au cours de la première année après le diagnostic ; néanmoins, cette différence n’était pas évidente après la première année.

L’ascite était le type de présentation le plus courant dans la cirrhose décompensée, tandis que les patients présentant des présentations multiples (c’est-à-dire une combinaison d’ascite, d’hémorragie variqueuse et d’encéphalopathie) avaient le pire pronostic. Dans une étude sur l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique (IAFC) de Moreau et al, l’ascite était un facteur de risque de développement de l’IAFC car elle est un prédicteur indépendant de l’insuffisance rénale à la suite d’infections bactériennes. Benvegnù et al ont rapporté (en utilisant une grande cohorte de patients atteints de cirrhose virale, principalement liée au VHC) que la complication la plus fréquente était le CHC, suivi par l’ascite, ce qui est également l’expérience publiée par Sangiovanni et al, dans une élégante étude d’histoire naturelle de 214 patients atteints du VHC. Un article récent a montré que l’incidence du CHC était significativement plus élevée chez les patients VHC avec varices que chez ceux sans varices.

Dans la présente étude, les alcooliques avaient significativement plus d’épisodes de saignement variqueux. De manière inattendue, les patients qui ont décompensé avec des saignements variqueux ont affiché une meilleure survie par rapport aux autres présentations de la décompensation. Cela peut être attribué au grand nombre d’alcooliques dans ce groupe de patients décompensés, chez qui l’abstinence a pu influencer efficacement le pronostic. De plus, l’approche établie en matière d’hémorragie variqueuse, qui comprend une combinaison de traitement pharmacologique et endoscopique précoce, peut également être responsable de l’amélioration de la survie affichée chez ces patients. La prophylaxie primaire et secondaire pourrait également expliquer la diminution de l’incidence des saignements variqueux observée ces dernières années par rapport aux épisodes observés au cours des premières années de l’étude.

La survie moyenne de notre cohorte était presque similaire chez les cirrhotiques compensés (10 ans) et légèrement meilleure chez les décompensés (4.La survie légèrement meilleure dans notre groupe de décompensés pourrait être due au fait que notre étude est plus récente (avec des améliorations documentées dans la gestion médicale et endoscopique de ces patients), et également due au développement des services d’alcoologie dans notre département et au parcours des patients VHC avec la plus longue survie. Fattovich et al dans une étude classique précédente ont également rapporté une longue survie dans une cohorte de 384 cirrhotiques VHC. Il faut souligner que la survie dans la cirrhose du VHC était meilleure que celle des cirrhotiques du VHB malgré le fait que les cirrhotiques du VHC ne recevaient qu’un traitement symptomatique et de soutien alors que pratiquement la grande majorité des patients du VHB recevaient un traitement antiviral.

Les taux de survie les plus bas ont été trouvés dans le groupe VHB. Cela pourrait être lié à l’incidence accrue du CHC dans ce groupe et au fait que plus de 90% de nos patients VHB avaient une hépatite chronique négative pour l’AgHBe. En effet, l’incidence de la cirrhose et de ses complications ultérieures est beaucoup plus fréquente chez les patients négatifs à l’AgHBe que chez les patients positifs à l’AgHBe, tant en Europe qu’en Asie. De plus, nous avons inclus des patients de la première ère de la thérapie antivirale, lorsque le traitement de l’étiologie du VHB n’était pas aussi efficace que les traitements actuellement disponibles. Ce facteur, ainsi que le développement d’une résistance à la lamivudine chez un certain nombre de patients atteints du VHB (données en préparation) et la corrélation avec le CHC, ont contribué à l’issue inégale de ces patients. Les mauvais résultats pour le groupe d’étiologie combinée, VHB plus alcool, n’est pas une surprise car l’alcool peut aggraver l’évolution naturelle de l’hépatite virale à tout moment.

Les cirrhotiques alcooliques malgré leur risque de décompensation plus élevé avaient un taux de survie global relativement élevé et cela peut à nouveau s’expliquer par le fait qu’une partie de ces patients ont réussi à arrêter ou à réduire leur consommation d’alcool. Trente pour cent de l’ensemble de la cohorte de patients d’étiologie alcoolique sont devenus abstinents, la plupart en fréquentant les services d’alcoologie de l’hôpital. Similaire à nos résultats, l’étude de Toshikuni et al a rapporté que la survie des cirrhotiques infectés par le VHC était similaire à celle des cirrhotiques alcooliques, avec le même risque de décompensation et de mortalité. Une étude chez des patients danois a montré que les cirrhotiques alcooliques avaient une prévalence élevée de complications au moment du diagnostic et que celles-ci étaient des facteurs prédictifs de la mortalité à un an. Dans cette série, l’ascite était également le type de décompensation le plus fréquent, tandis que le risque d’hémorragie variqueuse ou d’encéphalopathie était également élevé. Comme dans notre série, plus d’une complication était associée à un plus mauvais pronostic.

Le développement du CHC était observé principalement dans les cirrhoses VHC et VHB, et la NASH avait la plus faible incidence. Le risque était le plus élevé dans la cirrhose VHB et le plus faible dans les cas d’étiologie alcoolique. De même, Fattovich et al ont signalé qu’en l’absence d’infection par le VHB ou le VHC, l’incidence du CHC est plus faible chez les cirrhotiques alcooliques et ces données ont été confirmées par une étude rétrospective réalisée au Japon. Cependant, des données récentes confirment qu’une forte consommation d’alcool augmente significativement le risque de CHC chez les cirrhotiques liés au VHB.

La survie après le développement du CHC était marginalement liée à l’étiologie dans notre groupe de patients, conformément aux données de Trevisani et al. Cependant, le développement du CHC était un événement catastrophique dans l’évolution naturelle de la maladie. La faible survie du groupe CHC a également été influencée par le fait que beaucoup de ces patients ont été envoyés par des hôpitaux de district après le diagnostic de tumeurs de grande taille, ne se prêtant pas à des traitements radicaux (résection ou transplantation). Ceci, ainsi qu’une approche hétérogène du dépistage du CHC parmi les hôpitaux référents, a évidemment affecté l’incidence réelle et le résultat. Le traitement de ces patients a été rapporté dans l’essai randomisé avec de l’octréotide sc ou des analogues de la somatostatine à action prolongée. Les quelques patients restants ont subi une chimioembolisation et ont été rapportés ailleurs (Samonakis et al soumis). Seuls 3 patients ont été transplantés en raison du développement récent des services de transplantation dans le pays, où même aujourd’hui il n’y a qu’un seul centre de transplantation hépatique avec une activité plutôt limitée.

Les causes de décès dans cette cohorte de patients cirrhotiques étaient principalement liées aux complications de la maladie hépatique et/ou du CHC plutôt qu’à la présence de comorbidités. Ceci est conforme à la plupart des expériences publiées dans les études d’histoire naturelle. Le groupe NASH-cryptogène a fait exception à la règle : les décès dus à des complications cardiovasculaires y étaient fréquents (données non présentées). Il est de plus en plus reconnu que les maladies cardiovasculaires peuvent sérieusement contribuer à la mortalité de la cirrhose, contrairement à ce que l’on pensait auparavant, à savoir que la cirrhose du foie protège la maladie coronarienne.

Cette étude présente plusieurs limites. En raison de sa conception originale, elle comporte un volet rétrospectif et un volet prospectif. De plus, certains patients ont été perdus de vue après une prise en charge réussie d’un épisode aigu, de sorte que les données sur la survie ou la cause du décès sont manquantes pour cette population. Nous n’avons pas pu fournir d’analyse en relation avec le score MELD (Model End-Stage Liver Disease) car il a été introduit après 2002. Une publication récente a montré que l’étiologie de la cirrhose a un impact sur la survie à 1 an prédite par le score MELD. Les résultats de l’étude sont également limités par une longue période d’accumulation. Les méthodes standard d’analyse de survie, telles que celles appliquées dans la présente étude, sont valables sous l’hypothèse que les probabilités de décès sont stables par rapport au temps absolu.

En conclusion, dans cette cohorte de patients avec un long suivi, nous avons constaté que l’étiologie de la cirrhose et la décompensation étaient des facteurs prédictifs de la survie à la présentation. Les alcooliques avaient le plus grand risque de décompensation et les cirrhotiques VHB avaient le plus grand risque de développer un CHC. En moyenne, les cirrhotiques infectés par le VHC avaient le temps sans décompensation le plus élevé. L’amélioration de la prise en charge des complications de la cirrhose, les progrès récents dans le traitement des hépatites virales et le développement de services spécialisés dans la maladie alcoolique du foie pourraient avoir une incidence sur le développement des complications et, en fin de compte, sur la survie des patients.