Technique opératoire

Pour décrire notre approche, nous nous référons à une FLDH de niveau L3/4 qui servira de cas d’illustration. Au début de la procédure chirurgicale, nous recommandons d’obtenir une radiographie latérale du rachis lombaire avec des aiguilles spinales utilisées comme marqueurs pour identifier les pédicules de L3 et L4. L’incision cutanée est ensuite réalisée entre ces deux marqueurs. L’exposition utilisée pour les hernies discales foraminales et les FLDH peut être abordée soit par l’approche traditionnelle de la ligne médiane, soit par l’approche paramédiane de Wiltse (9). Après l’ouverture du fascia, une dissection sous-périostée ou une dissection émoussée entre les muscles multifidus et longissimus est réalisée pour une incision médiane et paramédiane respectivement. La dissection sous-périostée est réalisée dans les deux cas pour étendre l’exposition latéralement aux articulations facettaires L2/3 & L3/4 afin d’identifier le bord latéral de la pars interarticularis et le lamina. Ces structures doivent toutes être vues clairement avant de poursuivre la procédure. Pour une hernie discale latérale L3/4, la racine nerveuse L3 sera affectée. Dans la majorité des cas, le fragment séquestré pousse la racine nerveuse en arrière ou en haut. Compte tenu de la position relative de l’espace discal L3/4 par rapport à la racine nerveuse L3 sortante, il est très peu probable que le nerf soit poussé vers le bas. Il est donc recommandé de commencer la décompression osseuse et la flavectomie sur cette zone de « sécurité » (figure 2). Il n’est pas rare que l’opérateur poursuive la racine nerveuse L4 descendante, ce qui est inutile pour ce type de hernie discale. A ce stade, le microscope opératoire est utilisé. Nous recommandons d’éviter la partie supérieure de la zone d’exposition qui contient l’articulation facettaire L2/3 et le pédicule L3 en dessous. À l’aide d’une perceuse à grande vitesse, on enlève 2 à 3 millimètres de la « zone de sécurité » située dans la face latérale de la jonction lamina-facette inférieure à la pars interarticularis. Nous recommandons l’utilisation d’un foret de 3 mm à tête assortie avec un dispositif d’irrigation. Une curette angulaire ou un crochet émoussé peuvent ensuite être passés facilement sous le bord latéral du lamina. Avec un roguer de Kerrison angulaire de 1 ou 2 mm, la coquille osseuse gauche est retirée. Sous grossissement, le bord latéral du ligamentum flavum qui est attaché à l’aspect le plus latéral de la pars et du lamina (également connu sous le nom de ligament falciforme) est alors identifié. À l’aide d’un couteau aiguisé et d’un dissecteur, le ligament falciforme est ouvert. Il n’y a pas de structures neurales sous l’ouverture de cette zone de sécurité. Parfois, une veine épidurale peut être rencontrée et peut être coagulée en toute sécurité. Parfois, le fragment séquestré peut venir à la vue après l’ouverture du ligament et à ce stade, la chirurgie peut être terminée dès que le fragment est retiré. L’identification de la racine nerveuse L3 transversale n’est pas nécessaire mais peut ajouter à la sécurité de la procédure. Après avoir ouvert le ligament falciforme et atteint l’espace épidural, on peut rencontrer la graisse épidurale qui peut servir de repère anatomique pour aider à orienter le reste de la procédure chirurgicale. Le ligament falciforme est pris lentement à l’aide d’une roguer de Kerrison de 1 ou 2 mm. En coupant de l’inférieur vers le supérieur avec une dissection émoussée, la racine nerveuse L3 est visible en haut. En fonction de la localisation de la hernie discale, la dissection peut être étendue latéralement ou médialement si nécessaire. Le fragment de disque séquestré qui poussait la racine nerveuse en arrière ou en haut est récupéré. La racine nerveuse L3 affectée sera alors visualisée plus clairement, souvent accompagnée de pulsations visibles de la dure-mère ou de la racine nerveuse elle-même. Une hémostase standard et une fermeture en couches peuvent alors suivre.

La gestion postopératoire n’est pas différente des patients qui subissent la discectomie standard utilisée pour les hernies discales médianes et para-médianes et nous encourageons nos patients à se mobiliser dès que possible. Dans notre expérience, le taux de réussite de la procédure chirurgicale pour les FLDH est aussi bon que le taux de réussite des approches para-médianes, tant que ces cas sont faits aussi tôt que nécessaire.