Les critères diagnostiques originaux du diabète gestationnel ont été introduits comme un test pour prédire le futur diabète permanent chez les femmes chez qui une hyperglycémie relative s’est développée pendant la grossesse.1 Depuis lors, l’impact du diabète gestationnel sur la progéniture, en termes de résultats fœtaux et obstétriques2 et d’obésité et de diabète après la naissance,3 est devenu une préoccupation majeure. Dans ce numéro du JAMC, Feig et ses collègues4 rapportent leurs conclusions sur la probabilité d’évolution du diabète gestationnel vers un diabète permanent. Leur rapport arrive à point nommé, permettant de renouveler l’attention sur une condition importante où nous pourrions faire mieux.

Un domaine nécessitant une amélioration est la prévention de la progression vers le diabète. Feig et ses collègues commentent l’ensemble croissant de données qui montrent clairement que nous pouvons retarder ou prévenir cette progression. Le programme de prévention du diabète, un vaste essai contrôlé randomisé portant sur une intervention sur le mode de vie ou un traitement à la metformine pour la prévention de la progression vers le diabète5, incluait parmi ses participants des femmes ayant des antécédents de diabète gestationnel. La réduction de 55 % de l’incidence du diabète chez ces femmes était comparable à celle obtenue chez les autres participants à l’essai. Cependant, même si le rapport coût-efficacité6 et le bénéfice à long terme7 de telles interventions ont été démontrés, il n’existe pas d’investissement adéquat dans l’accompagnement et le soutien intensif du mode de vie pour ces femmes à haut risque.

L’étude de Feig et de ses collègues confirme la prévalence croissante du diabète gestationnel dans le monde. Elle montre également que le taux d’évolution vers un diabète permanent semble s’accélérer. Ceci est cohérent avec les données internationales montrant une pandémie de diabète et d’obésité. Cheung et Byth8, dans une méta-analyse d’études observationnelles contrôlées sur la progression du diabète gestationnel vers le diabète permanent, ont constaté que 10 % à 31 % des femmes atteintes d’un diabète permanent qui avaient des antécédents de grossesse avaient déjà eu un diabète gestationnel. Une réduction de moitié de l’incidence du diabète5 aurait clairement un impact substantiel.

De nombreuses femmes qui ont eu un diabète gestationnel retombent enceintes. La progression vers un diabète permanent (généralement un diabète de type 2) peut se produire dans l’intervalle. Toute progéniture ultérieure est à risque non seulement de diabète et d’obésité futurs3 mais aussi des effets tératogènes de l’exposition à l’hyperglycémie in utero. Le diabète de type 2 pendant la grossesse, en particulier s’il n’a pas été diagnostiqué auparavant, est associé à de mauvais résultats, notamment une incidence accrue de perte fœtale, de malformation et de décès périnatal.9 L’incidence de ces événements est souvent aussi élevée, voire plus élevée, que celle des femmes atteintes de diabète de type 1. Jusqu’à présent, l’évaluation économique des interventions visant à prévenir l’évolution vers le diabète après un diabète gestationnel n’a pas inclus les coûts de ces effets indésirables sur le fœtus et la mère. La possibilité de protéger la future progéniture des femmes ayant déjà souffert de diabète gestationnel devrait renforcer les arguments en faveur de l’investissement dans des programmes de prévention primaire pour ces femmes.

Un autre domaine où nous devons faire mieux est le diagnostic du diabète de type 2 avant la grossesse. Même si aucun programme de prévention primaire n’était mis en place, il devrait y avoir des programmes de prévention secondaire pour détecter le diabète le plus près possible de son développement. De tels programmes permettraient de contrôler l’hyperglycémie avant une grossesse ultérieure, ce qui serait clairement bénéfique pour tout futur fœtus. La possibilité d’une malformation ou d’un décès du fœtus au début de la grossesse peut également être très pénible pour la mère. Le processus recommandé pour détecter un diabète permanent chez les femmes qui ont eu un diabète gestationnel et qui pourraient être à nouveau enceintes est un test de tolérance au glucose par voie orale 6 à 12 semaines après l’accouchement et tous les 1 à 2 ans par la suite5. Une étude coût-efficacité du dépistage post-partum du diabète a décrit une stratégie consistant à administrer le test de tolérance au glucose par voie orale (et non un test de glycémie à jeun ou d’hémoglobine glycosylée) tous les 3 ans.10 Ce serait la stratégie recommandée pour les femmes qui ne sont pas susceptibles de retomber enceintes.

Peu de rapports ont été publiés concernant l’adoption de ce dépistage, ce suivi et ce diagnostic post-partum. Un rapport d’une étude canadienne portant sur 254 grossesses a montré qu’il était possible d’améliorer considérablement le dépistage du nouveau diabète chez les femmes ayant déjà souffert d’un diabète gestationnel.11 En effet, étant donné que Feig et ses collègues se fient aux cas de diabète nouvellement diagnostiqués qui sont saisis dans la base de données sur le diabète qu’ils ont utilisée, tout sous-dépistage impliquerait que les véritables taux d’évolution vers le diabète sont encore plus élevés que ceux qui ressortent des données présentées.

Un troisième domaine dans lequel nous devons faire mieux est la détection du diabète gestationnel en premier lieu. Bien qu’il serait utile de disposer de critères fondés sur des données probantes et largement utilisés pour le diabète gestationnel, les preuves évidentes que la prise en charge de cette affection est associée à de meilleurs résultats fœtaux et obstétriques2 suggèrent que toutes les femmes enceintes devraient se voir offrir la possibilité de subir un dépistage du diabète gestationnel. Les raisons pour lesquelles le test est justifié peuvent maintenant inclure l’estimation quantitative du risque futur de diabète permanent en cas de détection du diabète gestationnel, comme l’ont montré Feig et ses collègues, et les preuves qu’une gestion intensive du mode de vie peut réduire ce risque. Ces raisons, ainsi que les preuves que les dommages causés à la mère et au fœtus peuvent être réduits par la gestion du diabète gestationnel, pourraient bien signifier que la plupart des femmes enceintes opteront pour le dépistage, si elles en ont le choix.

@@See related research paper by Feig and colleagues, page 229