Procédures et chirurgie obstétricales et gynécologiques

Le système nerveux périphérique peut être blessé de diverses manières pendant la grossesse et l’accouchement. Les lésions peuvent survenir au niveau des racines nerveuses, du plexus lombo-sacré ou des nerfs périphériques individuels (tableau 55-15).

Le risque de lésion de la moelle épinière ou des racines nerveuses par une anesthésie spinale ou péridurale utilisée pour l’accouchement est de 0,1% ou moins. Les différents types de lésions qui ont été décrits comprennent les hématomes épiduraux, la radiculite ou l’arachnoïdite chimique, la blessure directe de la racine par une aiguille ou l’infarctus spinal secondaire à l’hypotension.221

Les lésions du plexus lombo-sacré surviennent pendant le travail ou l’accouchement et peuvent être facilement confondues avec une hernie discale. Elles surviennent en cas de disproportion fœto-pelvienne ou chez les primipares dont les gros bébés nécessitent un accouchement par forceps. La division antérieure du tronc lombosacré (L4 ou L5) est comprimée par la tête du fœtus ou les forceps obstétricaux contre le rebord pelvien. Ces patientes se plaignent souvent de douleurs aux fesses ou aux jambes, qui s’intensifient avec les contractions utérines. Un piétinement ou une faiblesse du tibialis anterior est la constatation la plus fréquente.222

Un certain nombre de lésions nerveuses isolées peuvent se produire en tant que complication des manœuvres obstétricales. Le nerf obturateur peut être lésé lorsque la patiente est en position de lithotomie, en raison de l’angulation lorsque le nerf quitte le foramen obturateur. Cliniquement, le patient présente une faiblesse de l’adduction de la cuisse et une perte sensorielle sur la partie médiale de la cuisse.

Le nerf fémoral est lésé lorsque les cuisses sont nettement fléchies et abductées ou que les hanches sont abductées et en rotation externe. Les résultats de la lésion comprennent une altération de l’extension du genou, une altération de la flexion de la cuisse, une perte sensorielle sur la partie antérieure de la cuisse et une perte du réflexe rotulien.

Le nerf saphène peut être lésé par la pression des attelles de jambe lorsque le patient est en position de lithotomie. Le nerf sciatique peut être lésé lorsque le patient est placé dans des étriers sur la table d’obstétrique ou lors d’une injection intramusculaire profonde mal placée. Cliniquement, le patient présente une perte sensorielle sur la jambe latérale et l’ensemble du pied, une faiblesse de la flexion dorsale et plantaire du pied et de l’extension du genou, et une perte de la secousse de la cheville. Les lésions isolées du tibia sont rares. Le péronier commun est généralement comprimé au niveau de la tête du péroné par les attelles de jambe, le patient étant en position de lithotomie.222 Cliniquement, le patient présente un pied tombant et une inversion et une perte sensorielle sur la face latérale et le dos du pied.

La lésion nerveuse est une complication peu fréquente de la chirurgie gynécologique (voir tableau 55-15). La lésion la plus fréquemment signalée est celle du nerf fémoral, suivie du nerf sciatique et du nerf obturateur223. L’étirement, la compression, la ligature et la transection sont les précipitants peropératoires les plus fréquemment rapportés des symptômes, et la formation de cicatrices postopératoires peut entraîner des symptômes de piégeage à des endroits anatomiques éloignés de l’intervention.

Les mécanismes de neuropathie fémorale incluent les écarteurs auto-rétentifs, en particulier chez les patientes minces avec des incisions transversales basses et des lames d’écarteur profondes ; l’hyperflexion de la cuisse ; et le contrôle des saignements profondément dans le bassin et dans la région du muscle psoas. La présentation clinique est celle décrite précédemment.

Une lésion du nerf sciatique peut se produire à la suite d’un saignement de la fosse sacro-iliaque, d’injections intramusculaires et de la procédure de suspension de la voûte vaginale sacrospinus. La lésion du nerf obturateur a été associée à la chirurgie pelvienne et spécifiquement à la lymphadénectomie pelvienne.

Les autres lésions nerveuses moins fréquemment rencontrées qui peuvent se produire en association avec la chirurgie gynécologique comprennent le nerf génitofémoral, qui peut être lésé pendant la lymphadénectomie pelvienne, et peut entraîner un engourdissement ou des picotements sur les lèvres et la peau au-dessus du triangle fémoral. Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique peuvent être sectionnés lors d’une opération utilisant une incision abdominale transversale basse. Le syndrome clinique consiste en un engourdissement ou un picotement de la région sus-pubienne, de la partie supérieure médiale de la cuisse et de la partie antérieure du grand labium. Enfin, le nerf cutané fémoral latéral peut être lésé lors d’une lymphadénectomie inguinale, et le nerf pudendal peut être lésé lors d’une chirurgie pelvienne radicale ou lors de la réalisation de la suspension de la voûte vaginale sacro-spinale. L’atteinte du nerf cutané fémoral latéral entraîne des paresthésies sur la face latérale de l’avant de la cuisse jusqu’au genou, et l’atteinte du nerf pudendal entraîne une incontinence urinaire et fécale et des paresthésies du clitoris, des lèvres, du périnée et de l’anus.

Contrairement à la plexopathie brachiale, l’atteinte neurale radio-induite du plexus lombosacré est une complication rare. Bien que quelques lésions lombosacrées permanentes aient été rapportées chez des patients traités par faisceau externe fractionné de manière conventionnelle, ce syndrome est plus souvent observé chez les patients traités par irradiation intracavitaire pour un carcinome cervical ou endométrial.224

Une technique chirurgicale soigneuse est probablement le facteur le plus important dans la prévention des complications précédentes. De plus, la mise en place soigneuse de l’écarteur auto-rétentif et le positionnement soigneux de la patiente dans les étriers sont d’une importance capitale. En cas de blessures légères, le pronostic de récupération est excellent, mais la récupération peut être prolongée et incomplète si une dégénérescence axonale s’est produite. La récupération prend généralement 4 semaines pour la fonction sensorielle et 1 à 4 mois pour la fonction motrice. La thérapie physique, l’attelle ou l’attelle pour prévenir les contractures et la stimulation électrique sont les modalités de traitement habituellement utilisées.