US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Des reins en bonne santé régulent les niveaux de fluides du corps, filtrent les déchets et les toxines du sang, libèrent une protéine et une enzyme qui régulent la pression artérielle (rénine), activent la vitamine D pour maintenir des os sains, libèrent l’hormone qui dirige la production de globules rouges (érythropoïétine) et maintiennent l’équilibre des minéraux du sang (sodium, phosphore, potassium). Toutes les 30 minutes, les reins filtrent tout le sang de l’organisme, éliminant les déchets et l’excès de liquide. Bien qu’il soit important d’avoir deux reins fonctionnels, il est possible de vivre avec un seul. Les principaux facteurs de risque de maladie rénale sont le diabète, l’hypertension artérielle, les antécédents familiaux d’insuffisance rénale et l’âge >65 ans. Les autres facteurs de risque sont les calculs rénaux, le tabagisme, l’obésité et les maladies cardiovasculaires.1

Les maladies rénales précoces ne présentant souvent aucun symptôme, elles peuvent passer inaperçues jusqu’à ce qu’elles soient très avancées. À un stade avancé, certains signes de la maladie rénale comprennent la fatigue, la faiblesse, une miction difficile et douloureuse, une urine mousseuse, une urine rose et foncée (sang dans l’urine), un besoin accru d’uriner (surtout la nuit), des yeux gonflés, un visage, des mains, des chevilles et des pieds enflés et une soif accrue. Une détection et un traitement précoces peuvent ralentir ou empêcher la progression de la maladie rénale. Aux États-Unis, l’hypertension artérielle et le diabète sont les deux principales causes de maladies rénales. Au stade final de la maladie rénale, également appelé insuffisance rénale terminale (IRT), le traitement ultime est la dialyse ou la transplantation rénale. Cet article se concentre sur les différentes formes de dialyse et sur son rôle vital pour redonner vie aux patients atteints d’insuffisance rénale.1

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est la perte soudaine, temporaire et parfois fatale de la fonction rénale. L’IRA peut entraîner un certain nombre de complications, notamment une acidose métabolique, des taux élevés de potassium, une urémie, des modifications de l’équilibre des fluides corporels et des effets sur d’autres systèmes organiques.2

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une affection qui entraîne une réduction de la fonction rénale sur une période donnée. L’IRC est présente lorsque le débit de filtration glomérulaire d’un patient reste <60 ml-min pendant plus de 3 mois ou lorsque le rapport albumine/créatinine dans l’urine d’un patient est >30 mg d’albumine pour chaque gramme de créatinine (30 mg/g). L’incidence de l’IRC augmente le plus rapidement chez les personnes âgées de >65 ans. L’incidence de l’IRC reconnue chez les membres de ce groupe d’âge a plus que doublé entre 2000 et 2010. L’incidence de l’IRC reconnue chez les personnes âgées de 20 à 64 ans est inférieure à 1 %.2

L’IRD est une insuffisance rénale totale et permanente. Lorsque les reins sont défaillants, l’organisme retient les liquides et les déchets nocifs. Les taux d’incidence de l’IRT sont plus de trois fois plus élevés chez les Afro-Américains que chez les Caucasiens. Après avoir augmenté entre 1980 et 2010, les taux d’incidence pour toutes les races se sont stabilisés. Les taux des Afro-Américains ont augmenté plus rapidement que ceux de toutes les autres races. Depuis 2001, les taux d’incidence pour les Amérindiens sont en baisse.2

Les statistiques sur les maladies rénales sont très importantes, et aux États-Unis, elles sont basées sur le fardeau de l’IRC et de l’IRT. En disposant de ces informations, les chercheurs peuvent estimer la taille future de la population atteinte d’IRT et le besoin qui en résulte en termes de ressources, telles que les cliniques de dialyse et de transplantation, pour traiter la population croissante d’IRT.2

Au fil du temps, les statistiques sur les maladies rénales montrent quels groupes ethniques et d’âge et quelles régions géographiques ont la plus forte incidence de maladies rénales. Ces informations démographiques permettent d’orienter les programmes ciblés vers les personnes qui en ont le plus besoin. La tendance est de mesurer les progrès réalisés dans la prévention et le traitement des maladies rénales. Grâce aux connaissances fournies par les statistiques, les chercheurs et les prestataires de soins de santé peuvent faire de grands progrès dans la lutte contre les maladies rénales.2

À l’heure actuelle, un adulte américain sur trois risque de développer une maladie rénale. Les maladies rénales sont la neuvième cause de décès aux États-Unis. Chaque année, les maladies rénales tuent plus de personnes que le cancer du sein ou de la prostate. En 2013, plus de 47 000 Américains sont morts d’une maladie rénale. Les hommes atteints de maladies rénales sont plus susceptibles que les femmes d’évoluer vers une insuffisance rénale. Les Noirs américains sont trois fois plus susceptibles de souffrir d’une insuffisance rénale. Les Hispaniques sont une fois et demie plus susceptibles de souffrir d’une insuffisance rénale. Une fois les reins défaillants, la dialyse ou une greffe de rein sont nécessaires.

À l’heure actuelle, plus de 659 000 Américains souffrent d’insuffisance rénale. Parmi eux, 468 000 individus sont sous dialyse, et environ 191 000 vivent avec un rein transplanté fonctionnel. Sur plus de 120 000 personnes en attente d’une greffe d’organe vitale aux États-Unis, près de 100 000 attendent une greffe de rein cette année. Moins de 17 000 personnes en reçoivent une chaque année. Les personnes à risque devraient faire de simples analyses de sang et d’urine pour vérifier si leurs reins fonctionnent correctement.2

DIALYSES RÉNALES

Le processus d’élimination des déchets et de l’excès de liquide de l’organisme, lorsque les reins ne sont pas en mesure de filtrer le sang de manière adéquate, est appelé dialyse. La dialyse offre aux patients souffrant d’insuffisance rénale une chance de vivre une vie productive. La base de cette technique est la diffusion des molécules de soluté à travers une membrane semi-perméable, passant normalement du côté de la concentration la plus élevée à celui de la concentration la plus faible. Une membrane semi-perméable est une membrane qui permet le passage de certaines molécules cristalloïdes plus petites, telles que le glucose et l’urée, mais qui empêche le passage de molécules plus grandes, telles que les protéines plasmatiques colloïdales et le protoplasme.3

Hémodialyse

Le processus consistant à prélever le sang d’une artère chez un patient atteint d’une maladie rénale, à le purifier au moyen d’un appareil de dialyse, à y ajouter des substances vitales et à le renvoyer dans une veine est appelé hémodialyse. L’hémodialyse est un traitement de l’insuffisance rénale et élimine les déchets et le liquide supplémentaire du sang, à l’aide d’un filtre. Le filtre, appelé dialyseur, est un tube en plastique rempli de millions de fibres creuses. Le dialyseur, qui fonctionne comme un rein artificiel pour nettoyer le sang, est un bidon relié à la machine d’hémodialyse.

L’hémodialyse élimine les déchets, les sels supplémentaires et l’eau en faisant circuler le sang à l’extérieur du corps à travers un filtre externe qui contient une membrane semi-perméable. Le sang circule dans un sens et le dialysat dans l’autre. La circulation à contre-courant du sang et du dialysat maximise le gradient de concentration des solutés entre le sang et le dialysat, ce qui permet d’éliminer davantage d’urée et de créatinine du sang.3

L’appareil d’hémodialyse surveille le flux sanguin et élimine les déchets du dialyseur. Plusieurs mois avant le premier traitement d’hémodialyse, un accès à la circulation sanguine doit être créé. Les patients peuvent avoir besoin de passer une nuit à l’hôpital, mais beaucoup d’entre eux font créer leur accès en ambulatoire. Cet accès fournit un moyen efficace pour que le sang soit transporté du corps au dialyseur et inversement sans causer d’inconfort.4

Accès vasculaire : Un accès vasculaire est très important et rend possible les traitements d’hémodialyse à vie. L’accès est une veine améliorée chirurgicalement utilisée pour prélever et renvoyer le sang pendant l’hémodialyse. Le sang passe dans une aiguille, puis dans un tube qui l’amène au dialyseur. Un accès vasculaire permet à de grandes quantités de sang de circuler en continu pendant les traitements d’hémodialyse afin de filtrer le plus de sang possible par traitement. Environ une pinte de sang passe dans l’appareil chaque minute. Un accès vasculaire doit être mis en place des semaines ou des mois avant le premier traitement d’hémodialyse.5

Il existe deux principaux types d’accès vasculaire pour la dialyse à long terme – la fistule artério-veineuse (AV) et la greffe AV. Un troisième type d’accès vasculaire est le cathéter vasculaire pour une utilisation à court terme.

Fistule artério-veineuse : Une fistule AV est la connexion, réalisée par un chirurgien vasculaire, d’une artère à une veine dans l’avant-bras ou le bras supérieur. Une fistule AV provoque une pression supplémentaire et permet au sang de circuler dans la veine, ce qui la rend plus grande et plus forte. La veine plus grosse permet un accès facile et fiable aux vaisseaux sanguins. Les veines non traitées ne peuvent pas supporter des insertions répétées d’aiguilles. Une fistule AV est recommandée par rapport aux autres types d’accès en raison de sa bonne circulation sanguine, de son accès à plus long terme et de sa plus faible probabilité de s’infecter ou de provoquer des caillots sanguins.5

La procédure d’accès vasculaire peut nécessiter une nuit à l’hôpital ; cependant, de nombreux patients rentrent chez eux par la suite. Une fistule AV nécessite fréquemment 2 à 3 mois pour se développer, ou mûrir, avant que le patient puisse l’utiliser pour l’hémodialyse. Si une fistule AV ne mûrit pas, une greffe AV est le deuxième choix pour un accès vasculaire de longue durée.5

Greffe artérioveineuse : Une greffe AV est un tube en plastique en boucle qui relie une artère à une veine. Un chirurgien vasculaire effectue une chirurgie de greffe AV, tout comme une chirurgie de fistule AV, dans un centre ambulatoire ou un hôpital. Un patient peut généralement utiliser une greffe AV 2 à 3 semaines après l’opération. Une greffe AV est plus susceptible qu’une fistule AV d’avoir des problèmes d’infection et de coagulation. Des caillots sanguins répétés peuvent bloquer la circulation du sang dans le greffon ; cependant, un greffon bien entretenu peut durer plusieurs années. Les fistules et les greffons AV ont tous deux besoin d’un temps de maturation avant d’être prêts à être utilisés. Donner à un accès vasculaire le temps de mûrir peut aider à prévenir les problèmes de veines étroites, de faible débit sanguin et de caillots sanguins.5

Cathéter veineux : Un cathéter veineux est un tube inséré dans une veine du cou, de la poitrine ou de la jambe près de l’aine, généralement uniquement pour une hémodialyse de courte durée. Le tube se divise en deux après sa sortie du corps. Les deux tubes ont des bouchons conçus pour se connecter à la ligne qui transporte le sang vers le dialyseur et à la ligne qui transporte le sang du dialyseur vers le corps. Une personne doit fermer les bouchons de chaque ligne lorsqu’elle connecte et déconnecte le cathéter des tubes. Si la maladie rénale a progressé rapidement, un patient peut ne pas avoir le temps de placer une fistule ou une greffe AV avant de commencer les traitements d’hémodialyse.5

Les cathéters veineux ne sont pas idéaux pour une utilisation à long terme. Avec un cathéter veineux, un patient peut développer un caillot sanguin, une infection ou une veine cicatrisée, ce qui entraîne un rétrécissement de la veine ; cependant, si un patient doit commencer l’hémodialyse immédiatement, un cathéter veineux fonctionnera pendant plusieurs semaines.

Les trois types d’accès vasculaire – fistule AV, greffe AV et cathéter veineux – peuvent causer des problèmes qui nécessitent un traitement supplémentaire ou une intervention chirurgicale. Les problèmes les plus courants sont l’infection de l’accès et un faible débit sanguin dû à la coagulation du sang dans l’accès. L’infection et le faible débit sanguin surviennent moins fréquemment dans les fistules AV correctement formées que dans les greffes AV et les cathéters veineux.5

Dialyse péritonéale

Cette technique est également une procédure de dialyse rénale qui élimine les déchets, les produits chimiques et l’eau supplémentaire ; cependant, elle est effectuée à l’intérieur du corps. Ce type de dialyse utilise la paroi de l’abdomen, ou ventre, pour filtrer le sang du patient. Cette doublure, appelée membrane péritonéale, fait office de rein artificiel. Un mélange de minéraux et de sucre dissous dans de l’eau (solution de dialyse) est acheminé dans le ventre par un cathéter de dialyse. Le sucre (dextrose) attire les déchets, les produits chimiques et l’eau supplémentaire des minuscules vaisseaux sanguins de la membrane péritonéale vers la solution de dialyse. Après plusieurs heures, la solution utilisée est évacuée de l’abdomen par le tube, entraînant avec elle les déchets du sang. Ensuite, l’abdomen est rempli de solution de dialyse fraîche, et ce cycle est répété. Ce processus de vidange et de remplissage s’appelle un échange.6

Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) : Cette technique est un processus continu, ne nécessite aucune machine pour le traitement et peut être effectuée dans n’importe quel endroit propre et bien éclairé. Le patient n’est pas attaché à une machine, et l’échange se fait manuellement par gravité. La dialyse a lieu en continu 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, avec un temps de séjour (la période pendant laquelle la solution de dialyse se trouve dans l’abdomen) de 4 à 6 heures. Il y a environ 4 échanges par jour, et chaque échange dure environ 30 minutes. Avec la DPCA, les patients peuvent se déplacer librement et le sang est toujours nettoyé. La solution de dialyse passe d’une poche en plastique à travers le cathéter et dans l’abdomen, où elle reste pendant plusieurs heures avec le cathéter fermé. Ensuite, la solution de dialyse contenant des déchets et des toxines est drainée dans une poche vide pour être éliminée. Le patient remplit ensuite son abdomen de solution de dialyse fraîche pour que le processus de nettoyage puisse recommencer.6

Dans de nombreux cas, le processus de drainage de la solution de dialyse usagée et de remplacement par une solution fraîche prend environ 30 à 40 minutes. La plupart des personnes changent la solution de dialyse au moins quatre fois par jour et dorment avec la solution dans leur abdomen la nuit. Avec cette procédure, il n’est pas nécessaire de se réveiller et d’effectuer des tâches de dialyse pendant la nuit.6

Dialyse péritonéale à cycle continu (DPCC) : Dans cette procédure, les patients sont attachés à une machine, appelée le cycleur. La machine accomplit les échanges automatiquement sur la base de paramètres préprogrammés, et les patients sont attachés à la machine pendant la nuit lorsqu’ils dorment ; les échanges automatiques se produisent sur 8 à 10 heures. Le matin, les patients commencent un échange avec un temps d’arrêt qui dure toute la journée.6

Un programme typique de CCPD implique trois à cinq échanges pendant la nuit pendant que la personne dort. La DPCC offre plusieurs avantages par rapport à la DPCA. Une plus grande liberté diurne avec moins de branchement-débranchement par 24 heures et un potentiel plus faible de péritonite. Le cycler est une aide pour les patients qui ont besoin d’un assistant pour effectuer leurs échanges.

Combinaison de la DPCA et de la DPCC : Si un patient pèse 175 lb ou si le péritoine filtre les déchets lentement, les patients peuvent avoir besoin d’une combinaison de la DPCA et de la DPCC pour obtenir la bonne dose de dialyse. Par exemple, certaines personnes utilisent un cycleur la nuit mais effectuent également un échange pendant la journée. D’autres font quatre échanges pendant la journée et utilisent un minicycle pour effectuer un ou plusieurs échanges pendant la nuit. Les patients doivent travailler avec leur équipe soignante pour déterminer le meilleur horaire pour eux.6

Considération de la dialyse

L’impact le plus important sur le mode de vie est de savoir si une personne fait sa dialyse dans un centre ou si elle la fait à domicile. Les traitements dans un centre doivent être programmés, et le patient doit arriver à l’heure prévue. La dialyse à domicile offre plus de souplesse et de commodité. Le régime alimentaire est un autre facteur à prendre en compte lors du choix d’une modalité de traitement. Pour les personnes sous dialyse, le régime alimentaire fait partie de leur traitement. Les aliments contenant des minéraux tels que le phosphore, le potassium et le sodium sont généralement limités. La dialyse péritonéale étant effectuée quotidiennement, les restrictions alimentaires et hydriques sont moins nombreuses. Les déplacements sont une autre considération. Bien que les personnes qui choisissent la dialyse en centre soient libres de voyager, elles devront planifier à l’avance et prendre des dispositions pour recevoir la dialyse dans un centre situé à l’endroit où elles se rendent. Pour les personnes sous dialyse péritonéale, les nouveaux appareils de cyclage sont plus petits et portables, et les patients peuvent généralement voyager plus facilement.

COMPLICATIONS POSSIBLES

Le problème le plus courant avec la dialyse péritonéale est la péritonite, une infection abdominale grave. Cette infection peut se produire si l’ouverture où le cathéter pénètre dans le corps s’infecte ou si une contamination se produit lorsque le cathéter est connecté ou déconnecté des poches. L’infection est moins fréquente dans les cathéters, qui sont placés dans la poitrine. La péritonite nécessite un traitement antibiotique.7

Pour éviter la péritonite, les patients doivent veiller à suivre exactement les procédures et apprendre à reconnaître les premiers signes de péritonite, qui comprennent la fièvre, une couleur inhabituelle ou un trouble du liquide utilisé, et une rougeur ou une douleur autour du cathéter. Les patients doivent signaler ces signes à leur médecin ou à l’infirmière de dialyse immédiatement afin que la péritonite puisse être traitée rapidement pour éviter des problèmes supplémentaires.7

DIALYSE DES MÉDICAMENTS

L’élimination des médicaments pendant la dialyse pourrait être importante pour ceux qui s’occupent des patients recevant une hémodialyse ou une dialyse péritonéale. L’étendue de la dialysabilité du médicament détermine si un dosage supplémentaire est nécessaire pendant ou après la dialyse. La mesure dans laquelle un médicament est affecté par la dialyse est déterminée principalement par plusieurs caractéristiques physico-chimiques du médicament telles que la taille moléculaire, la liaison aux protéines, le volume de distribution, la solubilité dans l’eau et la clairance plasmatique. En plus de celles-ci, des aspects techniques de la procédure de dialyse peuvent également déterminer la mesure dans laquelle un médicament est éliminé par dialyse.

La dialyse dépend de l’utilisation d’une membrane dialytique : soit une membrane synthétique dans l’hémodialyse, soit une membrane naturelle comme dans la dialyse péritonéale. En règle générale, les substances de petit poids moléculaire traversent plus facilement la membrane que les substances de grand poids moléculaire. Un autre facteur important déterminant la dialysabilité des médicaments est le gradient de concentration du médicament libre (non lié) à travers la membrane de dialyse. Les médicaments ayant un degré élevé de liaison aux protéines auront une faible concentration plasmatique de médicaments non liés disponibles pour la dialyse.8 Le dialysat utilisé pour l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale est une solution aqueuse. En général, les médicaments à forte solubilité dans l’eau seront dialysés dans une plus grande mesure que ceux à forte solubilité dans les lipides. Les médicaments très liposolubles ont tendance à être distribués dans tous les tissus, et donc seule une petite fraction du médicament est disponible dans le plasma et accessible à la dialyse.8

CONCLUSION

Des reins en bonne santé régulent les niveaux de fluides du corps et filtrent les déchets et les toxines du sang. Toutes les 30 minutes, les reins filtrent tout le sang de l’organisme, éliminant les déchets et l’excès de liquide. Comme les maladies rénales ne présentent souvent aucun symptôme, elles peuvent passer inaperçues jusqu’à ce qu’elles soient très avancées. Une détection et un traitement précoces peuvent ralentir ou empêcher la progression de la maladie rénale. Aux États-Unis, l’hypertension artérielle et le diabète sont les deux principales causes de maladies rénales. Le traitement ultime de l’IRT est soit la dialyse, soit une greffe de rein.

Actuellement, un adulte américain sur trois risque de développer une maladie rénale et, à terme, de subir une dialyse. La dialyse fonctionne sur les principes de la diffusion des solutés et de l’ultrafiltration des fluides à travers une membrane semi-perméable. Les deux principaux types de dialyse, l’hémodialyse et la dialyse péritonéale, éliminent les déchets et l’excès d’eau du sang de différentes manières et aident les patients à avoir une vie de qualité.

Les deux types de dialyse péritonéale sont généralement effectués par le patient sans l’aide d’un partenaire. La DPCA est une forme d’autotraitement qui ne nécessite pas de machine. Cependant, avec la DPCC, les patients ont besoin d’une machine pour drainer et remplir leur abdomen.

1. National Kidney Foundation. Lignes directrices de l’initiative de qualité des résultats des maladies rénales. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Consulté le 24 mai 2016.
2. Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales. Statistiques sur les maladies rénales aux États-Unis. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Consulté le 24 mai 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiation de la dialyse. In : Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY : Lippincott, Williams and Wilkins ; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis : a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6 : 1222-1228.
5. Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales. Accès vasculaire pour l’hémodialyse. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Consulté le 24 mai 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Appareils d’hémodialyse. In : Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY : Lippincott, Williams et Wilkins ; 2008:59-78.
7. Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales. NIH Pub. No. 07-4578. Décembre 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Consulté le 28 avril 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Principes d’utilisation des médicaments chez les patients dialysés. In : Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialysis Therapy. Philadelphie, PA : Hanley & Belfus ; 2002.