Par le Dr Eda Gorbis, professeur adjoint de clinique à UCLA et Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, est professeur adjoint de psychiatrie et de sciences biocomportementales à la faculté de médecine de l’UCLA, et fondatrice/directrice clinique du Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., est assistante de recherche au UCLA Anxiety Disorders Research Center. Les auteurs tiennent également à remercier le Dr Surfas pour sa collaboration et son inspiration lors de la mise en place de cet article.

Cet article a été initialement publié dans l’édition de l’été 2011 de la Newsletter OCD.

Traiter le trouble obsessionnel compulsif (TOC) peut être un défi même en soi, mais traiter le TOC lorsqu’il coexiste avec d’autres troubles peut être encore plus difficile. Des études ont montré que la quasi-totalité (92 %) des patients atteints de TOC souffrent également d’au moins un autre trouble. Les thérapeutes qualifient ces troubles coexistants de « comorbides ». Chez les patients souffrant de TOC, le nombre moyen de troubles comorbides est de presque trois par patient (LaSalle et al., 2004). L’une des catégories de troubles qui apparaissent le plus souvent en même temps que le TOC est celle des troubles du spectre autistique (TSA). Les TSA décrivent une catégorie de troubles envahissants du développement répertoriés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), qui comprend le trouble autistique et le syndrome d’Asperger. L’objectif de cet article est de donner aux patients, aux familles et aux professionnels des informations sur les défis spécifiques et de traiter avec succès les TOC chez les patients qui ont un diagnostic comorbide de TSA.

Plusieurs comportements associés aux TOC tels que l’anxiété, les comportements répétitifs et les problèmes sociaux sont également typiques des TSA. Bien que l’apparence des TSA et des TOC puisse être similaire en surface, les processus à l’origine de ces comportements sont très différents, et chacun d’eux nécessite un type de traitement différent. L’utilisation d’interventions typiques du traitement du TOC chez les personnes atteintes d’un TOC comorbide avec un TSA ne sera pas efficace et vice versa. Il est important de déterminer quels comportements découlent du TOC d’un patient et quels comportements découlent des TSA. Cela s’est avéré être l’un des principaux défis du traitement des patients atteints des deux troubles. D’autres difficultés dans le traitement des patients atteints de TOC comorbides avec des TSA sont :

• Le manque de perspicacité
• L’incapacité générale à établir des liens émotionnels et sociaux
• Les accès de colère
• Les changements d’humeur fréquents, extrêmes et imprévisibles
• L’impulsivité

Les patients atteints de TOC typiques peuvent comprendre le lien entre leurs obsessions et leurs compulsions. Ils peuvent identifier les peurs à l’origine de leur anxiété ainsi que les comportements compulsifs qu’ils effectuent afin de soulager cette anxiété. Ils peuvent reconnaître la différence entre les comportements normaux et leurs propres obsessions et compulsions bizarres. Ils sont capables de voir que ces comportements sont invalidants ; cependant, les patients atteints de TOC comorbides avec des TSA n’ont généralement pas cette capacité de discernement. Ils ne considèrent pas leurs comportements compulsifs comme bizarres. Leurs compulsions ne sont pas associées à une anxiété obsessionnelle, mais sont plutôt des rituels autonomes. Par exemple, les patients atteints de TOC et de TSA peuvent tous deux allumer et éteindre un interrupteur de manière compulsive. Pour le patient typique souffrant d’un TOC, ce comportement est un rituel effectué pour éviter un désastre imminent ou se protéger contre des menaces extérieures perçues. Le plaisir qu’il retire de cette action est un soulagement temporaire de l’anxiété qu’il ressent à l’idée de ce qui pourrait se produire s’il n’accomplissait pas ce rituel. À l’inverse, un patient atteint de TSA peut allumer et éteindre un interrupteur parce qu’il éprouve un plaisir autosatisfaisant lié à l’acte lui-même, et non parce qu’il le protège d’une peur obsessionnelle. En général, les patients atteints de TSA n’ont aucun intérêt à modifier leurs comportements parce que leurs compulsions sont agréables. Ils peuvent même avoir l’impression que leurs actions compulsives sont positives et utiles.

L’essentiel pour réussir le diagnostic et le traitement du TOC est de déterminer quels comportements sont dus au TOC du patient et lesquels sont dus à son TSA. Par exemple, il serait inutile d’essayer d’analyser les peurs à l’origine des comportements compulsifs chez les personnes diagnostiquées TSA, puisque leurs comportements ne sont pas motivés par la peur comme c’est le cas chez les personnes atteintes de TOC. De même, il serait tout aussi inefficace d’utiliser uniquement des méthodes comportementales chez une personne souffrant de TOC sans travailler sur les peurs sous-jacentes. Chaque trouble nécessite un programme de traitement particulier. Le traitement typique des compulsions liées aux TOC consiste à contrôler les événements antécédents, c’est-à-dire à maîtriser les processus de pensée et les peurs qui provoquent les actions compulsives. Un thérapeute peut avoir recours à des interventions répétées d’exposition prolongée et de prévention de la réponse pour abaisser le niveau d’anxiété des patients souffrant de TOC ; toutefois, chez une personne atteinte de TSA, l’anxiété provient d’une source différente, par exemple l’impulsivité, la surstimulation ou la mauvaise compréhension des signaux sociaux. L’approche thérapeutique devra plutôt être axée sur le contrôle consécutif des comportements, c’est-à-dire sur le traitement du comportement lui-même. Cela peut être fait avec des techniques comportementales telles que la gestion de la colère ou des techniques de désensibilisation, et le renforcement de ces comportements de remplacement avec un système de récompense.

Un autre défi dans le traitement des patients atteints de TOC comorbides avec un TSA provient des problèmes sociaux inhérents au TSA. Les problèmes sociaux peuvent rendre difficile pour ces patients de travailler avec succès avec un thérapeute cognitif. La formation aux habiletés sociales de base est essentielle au succès de la thérapie cognitive et devrait être utilisée pour traiter à la fois les TOC et les TSA. Grâce à cette formation, les patients sont en mesure de comprendre que leurs comportements sont atypiques et causés par des irrégularités neurologiques, et d’apprendre à établir des liens sociaux. La formation aux aptitudes sociales de base peut prendre plus de temps avec les patients atteints de TSA en raison de leur manque général de perspicacité, mais avec de la persévérance, ces aptitudes finiront par s’imposer. En commençant par l’apprentissage des habiletés sociales de base, l’efficacité de la thérapie qui suit sera grandement améliorée.

Un autre problème qui peut survenir dans le traitement des personnes atteintes de TSA est qu’elles montrent souvent des éclats intenses et soudains de colère et de frustration. Il leur faut souvent beaucoup plus de temps que la population générale pour retrouver un calme paisible. L’explosion soudaine de colère et la difficulté à retrouver le calme rendent très difficile l’entraînement à la pleine conscience pour les patients atteints de TOC. La pleine conscience étant l’un des éléments centraux de nombreux modèles de traitement, il est essentiel de trouver des moyens de contourner ce problème. Une solution consiste à commencer par l’enseignement de la gestion de la colère, des compétences sociales et de la formation à la pleine conscience, suivi de l’introduction progressive de la prévention exposition-réponse (ERP) et de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).

Traiter les patients qui ont un TOC comorbide avec un TSA est difficile, mais pas impossible. Le traitement du TOC ne devrait commencer qu’après un diagnostic approprié et une évaluation minutieuse de toutes les conditions du patient. Ensuite, la thérapie doit commencer par la gestion de la colère et l’apprentissage des compétences sociales de base. Le thérapeute doit surmonter les obstacles dans ces deux domaines avant que le traitement du TOC ne soit couronné de succès.

Bien que le traitement des patients souffrant à la fois de TOC et de TSA puisse prendre plus de temps et présenter plus de défis, les études de recherche suggèrent que les patients souffrant de ces deux troubles ont tendance à mieux conserver leur amélioration que les autres patients. Par exemple, le Dr Michael Strober et le Dr Mark De’Antonio, du département de psychiatrie de l’adolescent de l’UCLA, ont observé que, bien que l’amélioration de la perception prenne plus de temps, les enfants autistes conservent mieux leurs gains thérapeutiques en matière de communication personnelle que les patients non autistes. Dans ma propre expérience professionnelle, j’ai constaté que cela est également vrai avec les adultes atteints de TSA. En général, les acquis de la thérapie sont intégrés au système de l’autiste et deviennent ainsi une partie intégrante de sa vie. Toutefois, les gains qu’ils réalisent ont tendance à être étroits et spécifiques. Comme la plupart des patients atteints de TSA font preuve d’un manque de perspicacité inhérent, ils sont incapables de comprendre comment transférer les gains d’un domaine à un autre. Il faut donc s’occuper de chaque déclencheur. Il est particulièrement important de travailler avec d’autres personnes dans le milieu de vie du patient et de les entraîner à poursuivre le processus d’exposition. Grâce à une prise en charge attentive, les traitements des TSA et des TOC peuvent se révéler efficaces et apporter des améliorations durables dans la vie des patients et de leurs familles.

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