Plan d’étude

Le programme suédois de dépistage du cancer du col de l’utérus invite les femmes de 23 à 50 ans à se soumettre à un dépistage du cancer du col de l’utérus tous les 3 ans et les femmes de 51 à 60 ans à se soumettre à un dépistage tous les 5 ans. Les femmes invitées au dépistage sont choisies à partir du registre de la population, qui répertorie toutes les femmes en Suède ; les femmes qui sont enregistrées dans les registres de tests cytologiques comme ayant eu un frottis récent en dehors du programme de dépistage ne sont pas invitées à participer au programme de dépistage.

Toutes les femmes âgées de 32 à 38 ans qui ont participé au programme de dépistage de mai 1997 à novembre 2000 dans cinq villes suédoises (Göteborg, Malmö, Uppsala, Umeå et Stockholm) étaient éligibles ; le seul critère d’exclusion était l’absence de consentement à participer à l’étude. Le nombre de femmes qui ont refusé de participer est inconnu, mais les enquêtes menées dans les centres de dépistage ont révélé que très peu de femmes n’avaient pas donné leur consentement.

Figure 1.Figure 1. Inscription et résultats.

Les listes de femmes positives pour le VPH ont été comparées aux listes des registres cytologiques, et les femmes dont on a constaté qu’elles avaient déjà été orientées en raison de frottis anormaux n’auraient pas dû se voir proposer un deuxième test VPH ou cytologique. Les violations du protocole peuvent avoir eu lieu en raison d’une erreur humaine ou parce que les registres contenaient des données préliminaires ou incomplètes à ce moment-là. Le terme « en attente » fait référence aux tests qui n’avaient pas encore été effectués ou aux colposcopies qui n’avaient pas encore été réalisées lorsque le suivi de cette étude a pris fin. L’étude a été levée à l’aveugle 4 mois après la fin de la première série de colposcopies, date à laquelle 22 des 80 femmes du groupe d’intervention et 24 des 74 femmes du groupe de contrôle avaient déjà subi un test HPV de suivi ou un frottis. HPV désigne le papillomavirus humain.

Un total de 12 527 femmes consentantes ont été assignées au hasard selon un ratio 1:1 au groupe d’intervention (un test Pap plus un test pour l’infection HPV ; 6257 femmes) ou au groupe de contrôle (un test Pap seul ; 6270 femmes) (Figure 1). La randomisation a été effectuée par un institut indépendant (le Registre du cancer de Stockholm) à l’aide de numéros aléatoires générés par ordinateur. Les femmes et le personnel clinique n’étaient pas au courant de l’affectation des tests des femmes, et les techniciens de laboratoire qui ont effectué les tests HPV n’avaient aucune information personnelle sur les femmes. Les listes avec les numéros de code spécifiant quels échantillons devaient être testés n’ont été communiquées au laboratoire du virus qu’après l’arrivée des échantillons. La proportion de femmes dont le test HPV était positif et qui présentaient une néoplasie ou un cancer intra-épithélial du col de l’utérus de grade 2 ou 3 étant beaucoup plus importante que prévu, le comité directeur a décidé de lever l’aveuglement de l’étude et d’informer les femmes des résultats de leurs tests HPV le 11 août 2003 (3 ans après la fin du recrutement et 4 mois après la fin de la première série de colposcopies de l’étude dans les deux groupes). Le nombre relatif de femmes dans les groupes d’intervention et de contrôle qui ont eu un test HPV de suivi n’a pas changé de manière significative après l’arrêt de l’aveuglement : alors que l’étude était encore en aveugle, 22 femmes dans le groupe d’intervention et 24 dans le groupe de contrôle ont eu un test de suivi ; après l’arrêt de l’aveuglement, 58 femmes dans le groupe d’intervention et 50 dans le groupe de contrôle ont eu un test de suivi.

Des échantillons endocervicaux et ectocervicaux ont été prélevés avec une brosse cytologique. Après la préparation d’un frottis conventionnel, la brosse a été agitée dans 1 ml de chlorure de sodium stérile à 0,9 % afin de libérer les cellules restantes pour l’analyse de l’ADN du VPH. Les échantillons ont été transportés congelés à -20°C pour être testés pour l’ADN du VPH.

La nature de l’intervention effectuée à la suite du test cytologique de base était basée sur la pratique de routine régionale. A Stockholm, toutes les femmes présentant un frottis anormal (défini comme présentant des cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée ou un diagnostic cytologique plus sévère) ont été immédiatement orientées vers une colposcopie, tandis que dans les autres villes, un nouveau frottis était une option en cas d’ASCUS ou de néoplasie cervicale intraépithéliale de grade 1. La koïlocytose dans un frottis normal n’était considérée comme un résultat cytologique anormal que dans deux villes (Umeå et Göteborg). La Suède utilise l’ancienne nomenclature cytologique américaine21, dans laquelle un diagnostic de koïlocytose peut être posé en plus de tout autre diagnostic. Seulement 0,2% des frottis ont été rapportés comme normaux, avec la koïlocytose comme diagnostic auxiliaire. Il est donc peu probable que la variation régionale des pratiques de référence ait eu un effet sur les résultats de l’étude.

Dans le groupe d’intervention, les femmes ayant un test HPV positif et n’ayant pas été référées en raison d’un résultat anormal au test Pap se sont vu proposer une deuxième série de tests HPV et Pap au moins 12 mois plus tard (Figure 1). Après cette deuxième série de tests, les femmes qui étaient toujours infectées par le même type de VPH à haut risque se sont vu proposer une colposcopie. Pour éviter tout biais de vérification, un nombre similaire de femmes sélectionnées au hasard dans le groupe de contrôle se sont également vu proposer un second test de Pap et une colposcopie. Les femmes et les cliniciens ne connaissaient ni les résultats du test HPV ni le statut de randomisation des femmes.

Des échantillons de biopsie de l’exocol ont été prélevés sur toutes les lésions qui devenaient blanches lorsqu’elles étaient traitées à l’acide acétique et sur les lésions qui n’étaient pas colorées par la solution d’iode de Lugol. Si aucune lésion de ce type n’était observée, deux échantillons étaient prélevés aux positions 12 heures et 6 heures sur l’exocol, près de la jonction pavimento-cylindrique.22 En plus de ces spécimens ectocervicaux, un échantillon de cellules endocervicales a été obtenu chez toutes les femmes.

Le suivi du protocole exigeait des frottis annuels et des tests HPV, avec colposcopie en cas d’infection HPV à haut risque persistante, en plus de suivre la pratique clinique de routine pour les résultats cytologiques, colposcopiques ou histopathologiques anormaux. Les néoplasies épithéliales cervicales de haut grade (grade 2 ou 3) sont toujours traitées par conisation, généralement avec excision à l’anse. Les femmes ont été suivies au moyen de numéros d’identification personnels et de liens entre les registres cytologiques régionaux, pathologiques régionaux et le registre cytologique national. Ces registres contiennent des données sur tous les frottis et biopsies cervicales réalisés en Suède, et pas seulement ceux réalisés dans le cadre du programme de dépistage. La date du dernier suivi était le 31 août 2005 pour Stockholm et Uppsala et le 31 décembre 2004 pour les autres villes.

Les échantillons histologiques avec un diagnostic anormal et tous les échantillons de biopsie obtenus pendant les colposcopies de l’étude ont été réévalués par un pathologiste expert qui ne connaissait pas le statut de randomisation du sujet. Si le second diagnostic différait du diagnostic initial de plus d’un niveau de gravité, un autre pathologiste expert ignorant le statut de randomisation du sujet décidait du diagnostic. Si le spécimen ne pouvait être localisé, le diagnostic original était utilisé. La réévaluation a servi de base à 218 des 258 diagnostics de néoplasie ou de cancer intra-épithélial cervical de grade 2 ou 3.

Le résultat primaire de l’essai était l’incidence des lésions de néoplasie ou de cancer intra-épithélial cervical de grade 2 ou 3 (qui comprennent les cancers invasifs et les adénocarcinomes in situ) découverts par le dépistage qui a eu lieu après le dépistage d’inscription. Les résultats secondaires étaient l’incidence des lésions de grade 2 ou 3 ou des cancers lors du dépistage d’inscription et les résultats stratifiés en fonction des lésions de grade 2 uniquement et des lésions de grade 3 ou des cancers comme points finaux. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’Institut Karolinska, qui a précisé la procédure de consentement, dans laquelle tous les participants ont donné leur consentement oral après avoir reçu des informations écrites.

Dépistage de l’ADN du VPH

Le dépistage de l’ADN du VPH a été effectué à l’aide d’un test immunologique par réaction en chaîne par polymérase (PCR), utilisant les amorces générales GP5+ et GP6+, qui détecte 14 types de VPH à haut risque (types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 et 68).23,24 L’amplification de la β-globine humaine a été utilisée pour vérifier la qualité de l’ADN des échantillons24. Les échantillons positifs à la PCR ont été typés à l’aide d’une hybridation par points inversés avec des plasmides recombinants spécifiques du type de VPH.25 Si le résultat de l’hybridation par points inversés était négatif, les amplimères ont été clonés et séquencés. Seuls les échantillons positifs à la PCR confirmés par l’hybridation en points inversés ou le séquençage ont été classés comme positifs au VPH.

Analyse statistique

Seules les femmes qui avaient subi au moins un frottis ou au moins une biopsie après la visite de référence ont été incluses dans les analyses. Aucun échantillon de suivi n’était disponible pour 1568 femmes ; selon les données du registre de la population, 8 de ces femmes étaient décédées et 82 avaient quitté le pays. La durée moyenne du suivi était de 4,1 ans (fourchette, <0,1 à 7,7) et ne différait pas significativement entre les deux groupes.

Les données de toutes les femmes ont été censurées à la date de leur dernier test, à l’exception des femmes dont les données ont été censurées à la date du diagnostic d’une lésion de néoplasie intraépithéliale cervicale de grade 2 ou 3 ou d’un cancer. Lorsqu’une lésion ou un cancer de grade 3 était utilisé comme point final dans une analyse stratifiée, les données étaient censurées à la date du diagnostic, indépendamment d’un diagnostic antérieur d’une lésion de grade 2.

Les lésions ont été attribuées au dépistage à l’inscription et au suivi associé (dépistage de prévalence) si le frottis à l’inscription a déclenché une orientation immédiate vers la colposcopie, selon la pratique clinique régionale ; si le frottis à l’inscription a entraîné un suivi avec des frottis supplémentaires ; si des biopsies du col de l’utérus avaient été réalisées à des intervalles ne dépassant pas 18 mois ; ou si la lésion a été découverte à la suite des procédures du protocole chez une femme dont le test était positif au VPH (groupe d’intervention) ou à la suite des procédures appariées et assignées au hasard dans le sous-échantillon du groupe de contrôle qui a été suivi afin de contrôler le biais de vérification. Les résultats des cycles de dépistage prévus 3 ans plus tard et de tous les autres frottis ne répondant pas à ces définitions (c’est-à-dire réalisés lors d’un dépistage en dehors de l’étude) ont été considérés comme un dépistage ultérieur (incidence).

Les résultats ont été analysés après la réalisation du cycle de dépistage à l’intervalle suivant de 3 ans. L’étude avait la puissance nécessaire pour détecter une protection contre une lésion néoplasique intra-épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 ou un cancer lors du dépistage d’incidence d’au moins 50 % à un niveau de signification conventionnel (α=0,05) et une puissance (1-β=0.80), en supposant que l’incidence cumulée sur 3 ans des néoplasies ou des cancers intraépithéliaux du col de l’utérus de grade 2 ou 3 dans ce groupe d’âge était de 1,0 %.

Les taux relatifs et les intervalles de confiance à 95 % ont été calculés à l’aide d’une analyse de régression de Poisson. Comme l’intention première de l’étude était de refléter un programme de dépistage en vie réelle, les violations du protocole n’ont pas été exclues de l’analyse, et toutes les analyses sont rapportées comme des analyses en intention de traiter.