L’hystérectomie est l’une des chirurgies gynécologiques les plus courantes. Plus de 600 000 hystérectomies sont pratiquées chaque année aux États-Unis pour des maladies bénignes . L’ovariectomie bilatérale prophylactique est effectuée en même temps que l’hystérectomie dans 55 à 80% des cas .

L’ovariectomie prophylactique implique l’ablation des ovaires en plus de l’hystérectomie. Historiquement, de nombreux gynécologues recommandaient systématiquement la salpingo-ovariectomie bilatérale à toutes les femmes ménopausées et la suggéraient aux femmes périménopausées, subissant des hystérectomies pour des conditions bénignes, afin de réduire l’incidence du cancer des ovaires. La raison apparente de cette décision était la croyance que l’activité hormonale des ovaires chez les femmes ménopausées est minimale et que l’ablation des ovaires sera bénéfique en tant que mesure préventive du cancer de l’ovaire.

L’ovariectomie prophylactique pour prévenir les maladies bénignes, telles que les fibromyomes, le prolapsus utérin, les douleurs pelviennes ou l’endométriose, peut être considérée comme un ajout à la chirurgie qui n’implique aucun temps, coût ou risque supplémentaire. L’ablation des deux ovaires comme mesure préventive du cancer de l’ovaire est apparue simple et efficace.

Par rapport aux femmes dont les organes reproducteurs sont intacts, l’incidence de l’ovariectomie après hystérectomie est supérieure de 9,2 % au suivi de 30 ans . Les ovaires conservés après une hystérectomie deviennent souvent kystiques, développent un syndrome de l’ovaire résiduel avec des douleurs pelviennes sévères, ou d’autres pathologies bénignes qui nécessitent une nouvelle intervention chirurgicale, qui est souvent difficile à réaliser en raison de l’adhérence ferme des ovaires à la paroi pelvienne latérale, aux intestins ou à la vessie. L’ablation des ovaires adhérents résiduels comporte un risque élevé de lésion urétrale, qui serait d’au moins 30% .

Dans les hystérectomies pour traiter des conditions bénignes, l’ablation des deux ovaires en plus des trompes de Fallope a été utilisée comme moyen de réduire le risque de cancer de l’ovaire, bien que peu de patientes répondent aux critères de risque élevé de développer un cancer de l’ovaire : l’ovariectomie prophylactique à l’âge >40 et >45 aurait évité 5,2 % et 3,3 % de cancer de l’ovaire, respectivement . L’ovariectomie prophylactique au moment de l’hystérectomie pour des maladies gynécologiques bénignes s’est avérée utile comme mesure de prévention du cancer de l’ovaire, mais elle serait considérée comme une mesure de réduction du risque, et non comme une mesure élective, car il est clair qu’une petite fraction de ces femmes développera par la suite un carcinome péritonéal primaire.
La majorité des cas de cancer de l’ovaire sont sporadiques et non héréditaires. Les femmes sans mutation germinale documentée ni antécédents familiaux suspects de risque génétique de cancer de l’ovaire sont considérées comme présentant un risque moyen. Les femmes présentant un risque génétique accru de cancer de l’ovaire, en particulier celles présentant des mutations germinales BRCA1 et BRCA2, sont exposées à un risque élevé de cancer de l’ovaire et de syndrome de Lynch, et il est préférable de subir une salpingo-ovariectomie bilatérale réduisant le risque .

Plusieurs études suggèrent un effet généralement négatif sur la santé lorsque la salpingo-ovariectomie bilatérale prophylactique est effectuée avant l’âge de la ménopause. L’ovariectomie bilatérale entraîne une baisse immédiate des niveaux d’hormones de l’ovaire qui peut affecter la santé à long terme. Les femmes qui subissent une ovariectomie bilatérale souffrent de sécheresse vaginale, de dyspareunie et de perte de libido en raison de la baisse brutale des taux d’œstrogènes et de testostérone en circulation. Normalement, pendant de nombreuses années après la ménopause, les ovaires continuent à produire des androgènes qui sont convertis en œstrogènes par voie périphérique. Les conséquences négatives sur la santé après une ovariectomie prophylactique comprennent un risque accru de décès, de mortalité totale par cancer, d’hypertension artérielle neurologique, d’hypercholestérolémie, une incidence plus élevée de maladies cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux, de mortalité toutes causes confondues, de décès prématuré, de prédiabète et de prise de poids postopératoire . La conservation des ovaires chez les femmes préménopausées peut être importante, en particulier chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de maladies cardiovasculaires ou de troubles cognitifs. Les résultats sont contradictoires en ce qui concerne la fracture de la hanche, la qualité de vie et la fonction sexuelle, car l’évaluation de ces domaines est complexe et dépend de nombreux facteurs (tableau 1).

La question de savoir s’il faut effectuer une ovariectomie bilatérale au moment de l’hystérectomie pour une maladie bénigne a longtemps été débattue. Pour les femmes sans antécédents familiaux importants de cancer de l’ovaire ou de prédisposition génétique à cette maladie, les risques de maladie cardiaque et de décès semblent l’emporter sur le bénéfice de la diminution du risque de cancer, car chez les femmes aux États-Unis, le cancer de l’ovaire tue 14 700 femmes par an, mais les maladies cardiaques tuent près de 327 000 femmes et les accidents vasculaires cérébraux, près de 87 000 . Culiner a d’abord soulevé des questions sur l’utilisation de l’ovariectomie bilatérale fortuite au moment de l’hystérectomie pour des conditions bénignes il y a un demi-siècle, citant « un déséquilibre endocrinien qui ne peut être corrigé artificiellement, des effets cardiovasculaires et l’ostéoporose ».

Cependant, il a également été démontré que les femmes préménopausées qui subissent une hystérectomie sont plus susceptibles d’entrer en ménopause après la chirurgie et que le début de la ménopause est également avancé . Certaines études suggèrent que la préservation des ovaires lors de l’hystérectomie ne permet pas d’éviter l’insuffisance ovarienne et que certaines femmes souffrent d’une augmentation postopératoire des taux d’hormone folliculo-stimulante, résultant d’une diminution de la rétroaction de l’estradiol et de la progestérone . La perturbation du flux sanguin ovarien après une hystérectomie peut modifier la fonction ovarienne, ce qui pourrait entraîner une pathologie annexielle. On estime que les femmes qui ont subi une hystérectomie sont devenues ménopausées 1,9 ans plus tôt, car la chirurgie peut entraîner des lésions ovariennes . D’autre part, il a été signalé que des personnes présentant un risque héréditaire accru ont développé un carcinome péritonéal primaire indiscernable du cancer de l’ovaire ou une carcinomatose intra-abdominale généralisée, qui imite le carcinome séreux ovarien métastatique, après une ovariectomie .

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