Article de recherche – Journal de la chirurgie orthopédique et de la réadaptation (2017) Volume 1, Numéro 1

Névralgie saphène du genou.

*Auteur correspondant : Mirko Velickovic
Département de chirurgie orthopédique Traumatologie sportive et chirurgie traumatique Hôpital municipal de Wolfenbüttel Allemagne

Date d’acceptation : 03 mars 2017

Citation : Velickovic M, Ballhause TM. Névralgie saphène du genou. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

Le piégeage du nerf saphène et de sa branche infrapatellaire est une cause fréquemment négligée de la douleur persistante du genou. En particulier, avec une douleur neuropathique persistante au niveau de l’articulation du genou après des blessures ou des chirurgies, le médecin devrait garder à l’esprit les blessures du nerf saphène ou de l’IPBSN

Anatomie

Le saphène est la branche la plus longue du fémoralet est une branche purement sensorielle . Elle naît des 3e et 4e racines lombaires. Comme mentionné, c’est une branche exclusivement sensorielle. Elle alimente l’articulation thématisée du genou et la sensibilité cutanée de la face thématisée du genou, de la jambe et de la cheville. Les trajets inclinent à proximité des vaisseaux fémoraux sous-sternaux. Ce sous-canal est formé par une bande fibreuse s’étendant entre le vaste médius et le grand adducteur. C’est à cet endroit que le risque de piégeage est le plus élevé. Le pénètre dans le canal de l’adducteur et traverse ensuite le muscle adducteur. Le canal de l’adducteur ou canal du chasseur est un tunnel musculaire dans la cuisse. Il est délimité par le muscle sartorius en avant, le muscle vastus medialis en arrière et les muscles adductor longus et adductor magnus en arrière et contient l’artère et la veine fémorales et la saphène. Le toit du canal de Hunter est une bande fibreuse qui relie le vaste médial et le grand adducteur (Figure 1). À l’intérieur du canal, la saphène est vulnérable au piégeage. Il descend le long de la face médiale du genou et sort du canal de l’adducteur. A la partie médiale du genou, la branche infrapatellaire se divise à partir du .

Figure 1 : Parcours de la saphène , le canal du chasseur est marqué par le chiffre 1, le chiffre 2 représente l’IBPSN.

Incidence et étiologie

L’incidence de l’IBPSN est fonction du type de chirurgie du genou pratiquée. En général, les incisions médianes et horizontales ont un risque accru de blesser l’IPBSN. Mochizuki ainsi que Mistry ont rapporté que dans tous les cas après une arthroplastie totale du genou, les patients se plaignaient d’un certain déficit sensoriel. Dans l’étude de Ganzone et al. 53% ont montré une perte sensorielle partielle ou complète après une arthrotomie médiale, mais tous les patients ont souffert de certaines perturbations, en particulier lors de l’agenouillement. Hunter et al. ont obtenu des résultats assez similaires avec une incidence globale de 89%. L’incidence des lésions IPBNS après reconstruction du LCA est bien connue et varie selon la technique chirurgicale utilisée : jusqu’à 50 % avec la technique d’autogreffe os-tendon et 30 à 59 % avec la technique de prélèvement des ischio-jambiers. L’incidence des lésions iatrogènes de l’IPBSN après une arthroscopie du genou a été rapportée de 12 à 84 %. Même l’enclouage du tibia dans le cas d’une fracture de la jambe inférieure avec une incision verticale comme point d’entrée entraîne dans 60 % des cas un déficit sensoriel et peut être à l’origine de douleurs chroniques du genou antérieur. En principe, on peut distinguer les lésions exogènes des lésions endogènes (iatrogènes). Les lésions iatrogènes sont la cause la plus fréquente. En particulier après une chirurgie orthopédique du genou telle que le prélèvement des tendons des ischio-jambiers pour la reconstruction du LCA, l’arthroplastie totale du genou ainsi que l’arthroscopie du genou, des lésions de la saphène ou de l’IBPSN peuvent survenir. . Il faut également mentionner les lésions de la saphène lors de l’ablation de la saphène pour le traitement chirurgical de la maladie coronarienne. Les facteurs exogènes sont moins fréquents. Il peut s’agir d’une simple chute qui, au fil des jours, des semaines ou des mois, entraîne un gonflement, un hématome ou la formation d’une cicatrice, ce qui entraîne le blocage de la veine saphène. En particulier, il peut être difficile d’établir un lien direct entre une simple chute et les plaintes qui ne surviennent qu’après plusieurs mois. Les raretés sont les causes infectieuses telles que l’herpès simplex ou la mononeuropathie dans l’herpès zoster, ainsi que les tumeurs telles que les asschwannomes ou les neurofibromes qui se développent au cours de l’évolution. Des névralgies saphènes spontanées (non traumatiques) ont été rapportées dans la littérature. Chez les patients âgés, une cause ischémique doit toujours être envisagée. En cas d’intoxication, la rhabdomyolyse concomitante peut conduire à une augmentation du volume du muscle endommagé et ainsi exercer une pression sur la saphène.

Symptômes

Les patients affectés se plaignent d’une douleur neuropathique (brûlure ou électrisation) dans la zone de la saphène qui est la face interne de la cuisse. En cas de dissection de l’IBPSN, il y a une perte locale de sensation de la partie antéro-interne du genou jusqu’à la partie médiale de la jambe. L’intensification de la douleur peut être déclenchée par des activités telles que s’agenouiller, monter des escaliers ou même la marche normale, car ces activités compriment davantage le genou. Parfois, les patients développent une dystrophie sympathique réflexe. Il n’y a pas de troubles moteurs.

Diagnostic

Le diagnostic est réalisé principalement par une enquête d’anamnèse et un examen clinique. Dans le cas du piégeage, il y a une douleur aiguë au niveau du canal Hunter qui peut être provoquée par la pression (signe de Tinel de Hofmann) (Figure 2)Les examens électrophysiologiques servent principalement à exclure d’autres causes de douleur, car les amplitudes sont petites et souvent non reproductibles . Dans la région du signe de Tinel positif, une anesthésie locale avec de la lidocaïne à 1% peut être effectuée. Une réduction de 50 % de la douleur confirme le diagnostic. Un test de provocation de la douleur peut être utilisé pour déterminer la présence d’une neuropathie de la saphène. Le patient est sur le côté, la hanche est étendue et abductée et le genou fléchi (Figures 3-6) L’imagerie du saphène en IRM est souvent difficile, car il a une morphologie plate. Mais on peut trouver des signes indirects de compression comme une cicatrice, un hématome ou un gonflement des tissus environnants. La branche infrapatellaire est trop petite pour une imagerie directe.

Figure 2:Tests cliniques incluant le signe d’Hoffmann-Tinel.

Figure 3 : Test de provocation de la douleur.

Figure 4 : IRM axiale du genou montrant un gonflement et un œdème autour de la saphène .

Figure 5 : Flossing saphène : Technique d’étirement et de libération du qui est comprimé ou emprisonné par le tissu cicatriciel environnant.

Figure 6 : Technique de glissement saphène : Glissement du à l’intérieur des tissus alors que les articulations adjacentes se déplacent aidant à libérer le du piégeage.

Thérapie

Les options de traitement comprennent la thérapie physique, le relâchement myofascial,la thérapie par vibration, la technique de glissement de l’acupuncture,le fil dentaire. Le flossing et les techniques de glissement font référence à des exercices qui aident à restaurer le mouvement entre un et ses tissus mous environnants et peuvent aider à résoudre même les douleurs chroniques de la jambe inférieure qui n’ont pas répondu à la thérapie conventionnelle. L’atteinte peut être bloquée par une infiltration d’un anesthésique local. Un traitement médicamenteux à base d’AINS ou de médicaments à effet neuropathique comme l’amitriptylline, la gabapentine ou la prégabaline est également utile. La neurolyse et la décompression de la saphène sont indiquées dans le cas d’un syndrome de compression de la saphène résistante au traitement dans le canal de Hunter. L’indication de la neurolyse s’applique également au rétrécissement induit par la cicatrisation. En préopératoire, le point douloureux est marqué au stylo afin de repérer l’incision ultérieure.Après l’incision cutanée, une dissection à travers le fascia superficiel est effectuée, suivie de l’exposition du muscle sartorius. La marge postérieure du muscle est libérée et maintenue sur le côté à l’aide d’un écarteur, ce qui permet de voir clairement le canal de Hunter. Après avoir coupé le toit, on peut voir les vaisseaux fémoraux ainsi que le saphène. Les s peuvent être libérés proximalement et distalement.dans le cas de la branche infrapatellaire, une dénervation sélective est recommandée. La est examinée, disséquée, et le moignon proximal est enfoncé dans un muscle pour empêcher une nouvelle croissance d’un névrome.

Discussion

Le piégeage de la saphène et de sa branche infrapatellaire est une cause fréquemment négligée de la douleur persistante du genou.Le piégeage primaire de la saphène est très rare,le plus souvent il se produit après un traumatisme ou des chirurgies. En raison de son parcours anatomique dans le canal de Hunter, même un petit traumatisme peut entraîner un gonflement, un hématome et un piégeage cicatriciel de la saphène dans le canal de Hunter. Puisque les causes du piégeage comme le gonflement ou l’hématome sont en principe auto-limitées, nous recommandons toujours le traitement conservateur. En cas de douleur chronique, l’opération est indiquée. Néanmoins, des causes rares de piégeage saphène comme les tumeurs malignes ont été décrites, donc les médecins doivent être conscients de ces causes rares qui peuvent être détectées par IRM. La dissection chirurgicale de l’IBPSN est une complication bien connue après les chirurgies du genou.Pekala et al. ont postulé que chaque intervention chirurgicale effectuée sur la face antéro-interne du genou est associée à un risque de lésion iatrogène de l’IBPSN. Cela peut conduire à une perte locale de sensation dans la partie inférieure de la jambe, à une douleur neuropathique ou à la formation d’un neurinome douloureux et d’une dystrophie sympathique réflexe. La lésion de l’IBPSN est une cause importante de la douleur antérieure du genou et de la douleur à genoux et doit toujours être prise en compte après toute intervention chirurgicale. SelonHaviv et al. la lésion de l’IBPSN après une reconstruction du LCA est bien connue et varie selon la technique chirurgicale utilisée jusqu’à 50 % avec la technique d’autogreffe os-tendon et de 30 à 59 % avec la technique de prélèvement des ischio-jambiers. . L’incidence des lésions iatrogènes de l’IPBSN après une arthroscopie du genou a été rapportée de 12 à 84% . L’IBPSN s’étend horizontalement, il est donc recommandé de pratiquer des incisions cutanées horizontales pour ne pas blesser l’IBPSN. Dans le diagnostic différentiel de la douleur antérieure du genou, qui est fréquemment observée après une arthroplastie totale du genou, il faut envisager une douleur neuropathique résultant d’une lésion de la saphène ou de l’IPBSN. Une fois qu’un diagnostic clinique de piégeage saphène a été posé, des tests diagnostiques supplémentaires sont obligatoires. Le piégeage saphène peut coexister avec d’autres pathologies de sorte que les plaintes peuvent facilement être confondues avec l’arthrose. L’injection locale peut aider à confirmer le diagnostic ou même à fournir un soulagement symptomatique prolongé. La visualisation directe de la par IRM n’est généralement pas possible. L’anamnèse et l’examen physique doivent généralement faire suspecter le piégeage de la branche infrapatellaire de la saphène lors de l’évaluation des patients présentant une douleur à la face interne du genou. Les chirurgiens doivent être conscients que des symptômes graves peuvent survenir même des semaines ou des mois après une intervention chirurgicale ou même un traumatisme minime entraînant une compression de la saphène. Pour minimiser le risque de dommages au NIPSB, le chirurgien doit utiliser l’incision oblique la plus courte possible pendant le prélèvement du tendon du jarret. Malgré le résultat chirurgical, les lésions iatrogènes de l’IPBSN ont un impact sur la qualité de vie et peuvent conduire à une insatisfaction.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplasty.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. La branche infrapatellaire de la saphène : une étude anatomique. J Orthop Trauma1979 ; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Causes peu communes de la douleur antérieure du genou. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prévalence et implications cliniques des blessures lors du prélèvement osseux du tendon rotulien pour la reconstruction du ligament croisé antérieur.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Neuropathie d’entrainement de la branche infrapatellaire de la saphène ? Un nouveau syndrome de piégeage périphérique ? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Un suivi de 2 ans et demi de 604 patients avec un accent particulier sur les douleurs antérieures du genou. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999 ; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibility loss after ACL reconstruction with hamstring graft. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Relation entre les différentes incisions cutanées et la blessure de la branche infrapatellaire de la saphène pendant la reconstruction du ligament croisé antérieur. Chin Med J (Engl) 2007 ; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Névralgie saphène spontanée. Neurosurgery. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Hypoesthésie dermique après une arthroplastie totale du genou. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Réduction de l’engourdissement du lambeau cutané latéral après un genou total. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. La saphène : son parcours et son importance dans l’arthrotomie médiale. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Lésion de la branche infrapatellaire de la saphène , une cause possible de douleur antérieure du genou après enclouage tibial ? Blessure 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis : a poorly understood cause of medial knee pain.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Modification sensorielle de la peau après une reconstruction du ligament croisé antérieur assistée par arthroscopie à l’aide de tendons ischio-jambiers médians avec une incision verticale. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Prise en charge chirurgicale des douleurs neuromateuses du genou : Sélection des patients et résultats. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Injuries to the infrapatellar branch(es) of the saphenous in anterior cruciate ligament reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft : vertical versus horizontal incision for harvest. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risk of iatrogenic injury to the infrapatellar branch of the saphenous during hamstring tendon harvesting : A meta-analysis. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Le piégeage saphène dans le canal adducteur. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Douleurs neuropathiques après lésion du R. infrapatellaire du N. fémoral douleur . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Les états douloureux rares du membre inférieur. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.