Le mélanome du tronc ou des extrémités avait une survie similaire qu’il soit traité par chirurgie micrographique de Mohs (MMS) ou par large excision locale (WLE), a montré une revue d’une base de données nationale.

L’analyse multivariable de la survie globale (OS) à 5 ans a produit des rapports de risque (HR) qui différaient de moins de 10% par type de chirurgie pour les mélanomes du tronc, des extrémités supérieures, des extrémités inférieures et de tous les sites combinés. Le type de chirurgie n’est pas apparu comme un prédicteur de la mortalité toutes causes confondues dans une analyse multivariable distincte.

Malgré les résultats similaires, le WLE représentait près de 98% des 188 862 cas inclus dans l’examen, Addison Demer, MD, de l’Université du Minnesota à Minneapolis, et ses coauteurs ont rapporté dans JAMA Dermatology.

« Cette constatation n’est pas surprenante, compte tenu des données existantes », ont noté les auteurs. Une revue précédente couvrant tous les sites anatomiques a rapporté une meilleure OS avec le traitement par MMS des tumeurs de stade I, mais une analyse de sous-groupe a montré que le bénéfice était limité aux mélanomes de la tête et du cou.

« Ces résultats s’ajoutent à l’ensemble des preuves existantes démontrant que le WLE n’est pas associé à un bénéfice de survie plus important que le MMS pour le traitement du mélanome cutané », ont-ils conclu.

Les directives du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) favorisent le WLE par rapport au MMS, « mais ce faisant, elles sont en retard sur les données de la littérature évaluée par les pairs qui montrent un avantage clair pour le MMS dans la région de la tête et du cou en termes de taux de récidive locale et de survie globale », a déclaré Naomi Lawrence, MD, du Cooper University Health Care à Marlton, New Jersey, à MedPage Today par courriel.

« Comme la procédure de Mohs est réalisée sous anesthésie locale, elle est bien tolérée par la plupart des types de patients », a-t-elle poursuivi. « Les mélanomes les plus appropriés pour Mohs seraient situés sur la tête, le cou, les organes génitaux, les mains, les pieds ; les mélanomes avec une composante radiale significative (2 cm ou plus — ont tendance à avoir une plus grande extension subclinique) ; ou un mélanome récurrent. »

L’utilisation du MMS reste controversée, ont reconnu Demer et ses coauteurs. Bien que le NCCN et d’autres directives aient dé-emphasé la MMS, l’utilisation de la procédure a augmenté ces dernières années, une tendance qui pourrait s’expliquer par un « corpus robuste et en expansion de données soutenant sa sécurité et son efficacité pour les maladies in situ et invasives. »

En début d’année, Demer et ses collègues ont rapporté une amélioration de la SG pour les mélanomes de la tête et du cou traités par MMS par rapport à la WLE. Une autre étude récente a montré un léger avantage en termes de SG avec le MMS pour les tumeurs de stade I. Demer et ses collègues ont poursuivi l’enquête avec une analyse visant à déterminer si les avantages du MMS s’étendaient au-delà des mélanomes de stade précoce et des lésions de la tête et du cou.

L’analyse comprenait les patients traités pour un mélanome du tronc, des extrémités supérieures ou des extrémités inférieures, quel que soit son stade, entre 2004 et 2015, et entrés dans la base de données nationale sur le cancer. Les données englobaient 188 862 cas de mélanome in situ et invasif. Les patients avaient un âge moyen de 58,8 ans, les hommes représentaient 52,7 % de la population étudiée et le MMS a été utilisé dans 97,7 % des cas.

Les estimations de Kaplan-Meier ont montré une meilleure SG à 5 ans pour les patients traités par MMS (86,1 % contre 82,9 %, P<0,001). Cependant, une analyse multivariée n’a montré aucune différence dans la mortalité toutes causes confondues pour le WLE par rapport au MMS pour les mélanomes du:

• Tronc : HR 1,097 (IC à 95% 0,950-1,267)
• Manche supérieure : HR 1,013 (IC à 95% 0,872-1,176)
• Manche inférieure : HR 0,934 (IC à 95% 0,770-1,134)
• Tous les sites combinés : HR 1,031 (IC 95 % 0,941-1,130)

Une analyse séparée limitée aux mélanomes invasifs n’a montré aucune différence significative de la SG pour aucun site.

Le type de chirurgie n’était pas un facteur prédictif de la SG. Les seuls facteurs cliniques associés à la SG étaient des marges chirurgicales positives, un score de comorbidité de Charlson-Deyo plus élevé, une ulcération de la tumeur et une profondeur de Breslow croissante.

Un résumé encadré des points clés de l’article comprenait l’interprétation suivante des résultats : « La chirurgie micrographique de Mohs peut être considérée comme une option de traitement raisonnable pour certains mélanomes T&E ; l’absence d’un avantage de survie pour la chirurgie micrographique de Mohs soutient les modèles de pratique actuels aux États-Unis, où l’excision locale large est le traitement prédominant pour le mélanome T&E. »

Le principal avantage de la SMM est le taux de guérison plus élevé dans la région de la tête et du cou en raison de l’évaluation complète des marges, a déclaré Lawrence, qui est un expert pour l’American Academy of Dermatology. En outre, le tissu est traité par section congelée le jour de l’intervention, de sorte que la reconstruction n’a pas lieu tant que la marge n’est pas dégagée. Enfin, il s’agit d’une méthode conservatrice des tissus sans sacrifier le taux de guérison.

Le principal avantage de la WLE est qu’elle est plus rapide pour le patient, car souvent la pathologie est faite de manière différée et le patient n’a pas à attendre dans le bureau pour l’évaluation de la marge, a-t-elle poursuivi. Cependant, l’ELM a un taux de guérison plus faible, en particulier pour les tumeurs présentant un risque élevé de récidive, comme celles de la tête et du cou. De plus, comme les marges sont plus larges que celles du MMS, la cicatrice finale peut être plus grande.