Recommandations

L’American College of Obstetricians and Gynecologists formule les recommandations suivantes :

• La décision concernant le mode d’accouchement doit tenir compte des souhaits du patient et de l’expérience du prestataire de soins.

• Les obstétriciens-gynécologues et les autres fournisseurs de soins obstétriques devraient offrir la version céphalique externe comme alternative à la césarienne planifiée pour une femme qui a un fœtus en siège simple à terme, qui désire un accouchement vaginal planifié d’un fœtus présentant un vertex et qui ne présente aucune contre-indication. La version céphalique externe ne doit être tentée que dans les milieux où les services d’accouchement par césarienne sont facilement disponibles.

• L’accouchement planifié par voie vaginale d’un fœtus en siège singleton à terme peut être raisonnable selon les directives du protocole spécifique à l’hôpital pour l’admissibilité et la gestion du travail.

• Si un accouchement par le siège par voie vaginale est prévu, un consentement éclairé détaillé doit être documenté – y compris les risques que la mortalité périnatale ou néonatale ou la morbidité néonatale grave à court terme soient plus élevés que si un accouchement par césarienne est prévu.

Il existe une tendance aux États-Unis à pratiquer un accouchement par césarienne pour les fœtus singleton à terme en présentation par le siège. En 2002, le taux d’accouchement par césarienne pour les femmes en travail avec une présentation par le siège était de 86,9% 1. Le nombre de praticiens possédant les compétences et l’expérience nécessaires pour pratiquer un accouchement du siège par voie vaginale a diminué. Même dans les centres médicaux universitaires où le soutien du corps professoral pour l’enseignement de l’accouchement du siège par voie vaginale aux résidents reste élevé, le volume d’accouchements du siège par voie vaginale peut être insuffisant pour enseigner cette procédure de manière adéquate 2.

En 2000, des chercheurs ont mené un vaste essai clinique randomisé multicentrique international comparant une politique d’accouchement par césarienne planifiée à un accouchement vaginal planifié (Term Breech Trial) 3. Ces chercheurs ont noté que la mortalité périnatale, la mortalité néonatale et la morbidité néonatale grave étaient significativement plus faibles dans le groupe d’accouchement par césarienne planifiée que dans le groupe d’accouchement par voie vaginale planifiée (17/1 039 contre 52/1 039), bien qu’aucune différence de morbidité ou de mortalité maternelle n’ait été observée entre les groupes 3. Les avantages de l’accouchement par césarienne planifié sont demeurés pour tous les sous-groupes identifiés par les variables de base (par exemple, femmes plus âgées et plus jeunes, nullipares et multipares, type de présentation du siège franc et complet). Ils ont constaté que la réduction du risque attribuable à l’accouchement par césarienne planifiée était la plus importante dans les centres des pays industrialisés ayant un faible taux global de mortalité périnatale (0,4 % contre 5,7 %). Dans les pays où le taux de mortalité périnatale était faible, la réduction du risque était principalement due aux taux combinés de mortalité périnatale ou néonatale et de morbidité néonatale grave, plutôt qu’aux taux de mortalité seuls (0 % contre 0,6 %). Compte tenu des résultats de cet essai clinique exceptionnellement vaste et bien contrôlé, le Comité de la pratique obstétricale de l’American College of Obstetricians and Gynecologists a recommandé en 2001 que l’accouchement vaginal planifié d’un enfant à terme se présentant par le siège n’était plus approprié.

Depuis lors, d’autres publications ont modifié les conclusions initiales de l’essai sur le siège à terme de 2000. Les mêmes chercheurs ont publié trois études de suivi examinant les résultats maternels à 3 mois post-partum, ainsi que les résultats pour les mères et les enfants 2 ans après les naissances 456. À 3 mois du post-partum, le risque d’incontinence urinaire était plus faible pour les femmes du groupe ayant subi une césarienne planifiée ; toutefois, il n’y avait pas de différence à 2 ans. À 2 ans du post-partum, la majorité des femmes (79,1 %) n’ont pas signalé de différence pour la plupart des paramètres maternels, y compris l’allaitement, la douleur, la dépression, les problèmes menstruels, la fatigue et les souvenirs pénibles de l’expérience de la naissance 5.

L’étude de suivi visant à examiner les résultats des enfants à 2 ans a impliqué 85 centres (avec des taux de mortalité périnatale à la fois élevés et faibles) qui ont été choisis au début de l’essai initial. La plupart des enfants, soit 923 des 1 159 (79,6 %) nourrissons nés dans l’étude initiale, ont d’abord été évalués au moyen d’un questionnaire de dépistage (Ages and Stages) rempli par leurs parents 4. Tous les résultats anormaux ont été évalués plus en détail au moyen d’une évaluation clinique du neurodéveloppement. Le risque de décès ou de retard de développement neurologique n’était pas différent dans le groupe d’accouchement par césarienne planifié par rapport au groupe d’accouchement par voie vaginale planifié (14 enfants contre 13 enfants ; risque relatif, 1,09 ; IC 95 %, 0,52-2,30 ; P=0,85). Il existe plusieurs explications à ce résultat apparemment contradictoire. L’étude de suivi n’était pas assez puissante pour montrer un avantage cliniquement important de la césarienne si cela était vrai. Seuls 6 des 16 nourrissons décédés au cours de la période néonatale provenaient de centres participant au suivi à 2 ans (un dans le groupe d’accouchement par césarienne planifiée, cinq dans le groupe d’accouchement par voie vaginale planifiée), et la plupart des enfants présentant une morbidité néonatale grave après la naissance ont survécu et se sont développés normalement. Dans cette cohorte, 17 des 18 enfants présentant une morbidité grave dans l’étude originale étaient normaux lors de ce suivi de 24 mois. Une autre explication est que l’utilisation de données regroupées sur la mortalité et la morbidité au moment de la naissance a surestimé les véritables risques à long terme de l’accouchement par voie vaginale 7.

Un récent rapport d’observation rétrospectif a examiné les résultats néonatals aux Pays-Bas avant et après la publication du Term Breech Trial 8. Entre 1998 et 2002, 35 453 enfants nés à terme ont été mis au monde. Le taux d’accouchement par césarienne en cas de présentation par le siège est passé de 50 % à 80 % dans les deux mois suivant la publication de l’essai et est resté élevé. Le taux de mortalité néonatale combiné a diminué de 0,35 % à 0,18 %, et l’incidence des traumatismes de naissance signalés a diminué de 0,29 % à 0,08 %. Il est intéressant de noter qu’une diminution de la mortalité a également été observée dans le groupe d’accouchement par césarienne en urgence et dans le groupe d’accouchement par voie vaginale, un résultat que les auteurs attribuent à une meilleure sélection des candidates à l’accouchement par le siège par voie vaginale.

Les obstétriciens-gynécologues et les autres fournisseurs de soins obstétriques devraient offrir la version céphalique externe comme solution de rechange à la césarienne planifiée pour une femme qui a un fœtus en siège simple à terme, qui désire un accouchement vaginal planifié d’un fœtus présentant un vertex et qui ne présente aucune contre-indication 9. Une méta-analyse de huit essais contrôlés randomisés a démontré que l’exécution d’une version céphalique externe entraînait une réduction statistiquement et cliniquement significative de 43 % (IC à 95 %, 40-82 %) du nombre d’accouchements par césarienne, sans différence significative quant aux complications maternelles ou fœtales 10. Les études incluses dans cette méta-analyse n’ont pas utilisé d’analgésie pour la version céphalique externe. Une revue systématique et une méta-analyse de six essais contrôlés randomisés ont révélé que l’utilisation d’une anesthésie épidurale ou spinale augmentait significativement le taux de réussite de la version céphalique externe de 37,6 % à 59,7 % (odds ratio, 1,58 ; IC 95 %, 1,29-1,93), nombre nécessaire à traiter = 5. La fréquence des événements indésirables n’était pas significativement différente entre les groupes recevant et ne recevant pas d’anesthésie régionale pour la version céphalique externe 11. La version céphalique externe ne devrait être tentée que dans des contextes où les services d’accouchement par césarienne sont facilement disponibles 9.

L’accouchement vaginal planifié d’un fœtus du siège unique à terme peut être raisonnable dans le cadre de directives de protocole spécifiques à l’hôpital pour l’admissibilité et la gestion du travail. Il existe de nombreux rapports rétrospectifs sur l’accouchement du siège par voie vaginale qui suivent des protocoles très spécifiques et notent d’excellents résultats néonatals. Un rapport fait état de 298 femmes ayant participé à un essai d’accouchement par le siège par voie vaginale, sans morbidité ni mortalité périnatales 12. Un autre rapport fait état de résultats similaires chez 481 femmes ayant bénéficié d’un accouchement vaginal planifié 13. Bien qu’il ne s’agisse pas d’essais randomisés, ces rapports détaillent les résultats de protocoles de prise en charge spécifiques et documentent la sécurité potentielle d’un accouchement vaginal chez une patiente correctement sélectionnée. Les critères initiaux utilisés dans ces rapports étaient similaires : âge gestationnel supérieur à 37 semaines, présentation du siège franche ou complète, absence d’anomalies fœtales à l’échographie, bassin maternel adéquat et poids fœtal estimé entre 2 500 g et 4 000 g. En outre, le protocole présenté dans un rapport exigeait la documentation de la flexion de la tête fœtale et d’un volume adéquat de liquide amniotique, défini par une poche verticale de 3 cm 12. L’induction ou l’augmentation de l’ocytocine n’était pas proposée, et des critères stricts étaient établis pour une progression normale du travail. Si un accouchement du siège par voie vaginale est prévu, un consentement éclairé détaillé doit être documenté – y compris les risques que la mortalité périnatale ou néonatale ou la morbidité néonatale grave à court terme soient plus élevés que si un accouchement par césarienne est prévu.

Les preuves actuelles démontrent des avantages à court terme en matière de morbidité et de mortalité néonatales et maternelles de l’accouchement par césarienne planifié du fœtus à terme avec une présentation du siège. Les avantages à long terme de l’accouchement par césarienne planifié pour ces nourrissons et ces femmes sont moins clairs 1415. Le fait d’offrir une version céphalique externe permet de réduire potentiellement les accouchements par césarienne pour ces grossesses 1016. Enfin, l’accouchement vaginal planifié d’un fœtus unique du siège à terme peut être raisonnable selon les directives propres à chaque hôpital 1213. La décision concernant le mode d’accouchement doit tenir compte des souhaits de la patiente et de l’expérience du prestataire de soins.

À la lumière des récentes publications qui clarifient davantage les risques à long terme de l’accouchement du siège par voie vaginale, le comité de la pratique obstétricale de l’American College of Obstetricians and Gynecologists émet les recommandations suivantes :

• La décision concernant le mode d’accouchement doit dépendre de l’expérience du prestataire de soins. L’accouchement par césarienne sera le mode d’accouchement préféré de la plupart des médecins en raison de la diminution de l’expertise en matière d’accouchement du siège par voie vaginale.

• Les obstétriciens devraient proposer et effectuer une version céphalique externe chaque fois que cela est possible.

• L’accouchement par voie vaginale planifié d’un fœtus par le siège singleton à terme peut être raisonnable dans le cadre des directives du protocole spécifique à l’hôpital tant pour l’éligibilité que pour la gestion du travail.

• Dans les cas où les accouchements par voie vaginale par le siège sont poursuivis, une grande prudence doit être exercée et le consentement éclairé détaillé du patient doit être documenté.

• Avant de se lancer dans un projet d’accouchement par le siège par voie vaginale, les femmes doivent être informées que le risque de mortalité périnatale ou néonatale ou de morbidité néonatale grave à court terme peut être plus élevé que si une césarienne est prévue.

• Il n’y a pas de données récentes pour soutenir la recommandation d’un accouchement par césarienne aux patientes dont le deuxième jumeau est dans une présentation non vertébrale, bien qu’un grand essai contrôlé randomisé multicentrique soit en cours (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).