Depuis son introduction dans l’anesthésie pédiatrique à la fin des années 1980, le masque laryngé (LMA) a été utilisé de plus en plus pour fournir une gestion des voies aériennes en mains libres chez les patients pédiatriques. Cependant, plusieurs inconvénients du LMA, notamment la compressibilité du tube respiratoire et la faible pression de fuite du brassard, ont conduit au développement d’autres dispositifs supraglottiques. Le présent article décrit les utilisations actuelles et les limites du LMA pédiatrique et les premières expériences avec certaines des nouvelles voies aériennes supraglottiques chez les patients pédiatriques.

LMA pédiatrique

La version pédiatrique originale du LMA était une version réduite du modèle adulte, qui était basée sur des études cadavériques du larynx adulte. Malgré le fait que les voies respiratoires des enfants diffèrent anatomiquement de celles de l’adulte, les LMA de taille pédiatrique fonctionnent remarquablement bien.

Sélection de la taille

La taille 1 du LMA est recommandée par les fabricants pour les nouveau-nés et les nourrissons jusqu’à 5 kg (tableau 1). Une utilisation réussie a également été décrite chez les nouveau-nés prématurés pesant moins de 1 kg. Les LMA de taille 1 et 1,5 ont l’incidence la plus élevée de problèmes péri-opératoires, par exemple le délogement et l’obstruction retardée des voies respiratoires (bien qu’il faille noter que toutes les complications des voies respiratoires sont plus fréquentes chez les nouveau-nés et les nourrissons). En outre, l’évaluation par fibre optique a démontré qu’il y a une plus grande incidence d’empiètement de l’épiglotte sur la grille de l’AML chez les petits nourrissons. Cependant, il n’y a pas de corrélation entre une voie aérienne cliniquement perméable et la vue par fibre optique, ce qui suggère que lorsque l’épiglotte empiète sur la grille du LMA, l’espace restant entre l’épiglotte et l’ouverture du larynx est généralement assez grand pour permettre un flux d’air non obstrué. Dans le groupe des 10-20 kg, le fabricant recommande un LMA de taille 2, mais le passage à un LMA de taille 2,5 peut fournir une meilleure étanchéité avec une pression de fuite oropharyngée plus élevée.1 Il faut veiller à ce que le LMA ne soit pas trop grand, car cela pourrait obstruer le drainage veineux.

Le taux de réussite de la mise en place correcte de l’AML pédiatrique à la première tentative varie considérablement. Plusieurs techniques d’insertion ont été décrites, qui reflètent le fait qu’un placement correct n’est pas toujours facile. En voici quelques exemples :Les deux dernières techniques ont pour but d’éviter de repousser la langue dans l’hypopharynx et de provoquer une obstruction du passage. Les tentatives d’insertion multiples peuvent augmenter l’incidence des maux de gorge postopératoires.

• Utilisation du pouce et de l’index pour guider le LMA contre le palais dur dans la ligne médiane avec un brassard complètement dégonflé ou partiellement gonflé permettant un bord d’attaque plus souple contre la paroi pharyngée postérieure;

• Utilisation d’un LMA stylé préconfiguré modifié ;

• Insérer un LMA partiellement gonflé latéralement à 45° contre le côté de la langue, en avançant jusqu’à rencontrer une résistance puis en tournant pour revenir dans la ligne médiane ;

• Insérer le LMA avec son brassard face au palais et tourné à 180° en entrant dans l’hypopharynx-similaire à l’insertion d’une voie aérienne de Guedel adulte.

Volumes et pressions de remplissage du brassard

Les fabricants indiquent que le volume maximal recommandé du brassard ne doit « jamais être dépassé » et que la pression de gonflage doit être <60 cm H2O (tableau 1). Cependant, des tests in vitro ont montré que lorsque des AML pédiatriques de tailles 1 à 3 complètement dégonflés étaient gonflés avec le volume maximal recommandé, toutes les pressions de brassard dépassaient 70 cm H2O.2 En outre, lorsque le volume recommandé était injecté à partir du volume de brassard au repos, les pressions résultantes étaient >120 cm H2O, soit deux fois la pression de brassard maximale recommandée. Étant donné qu’un dixième à un tiers seulement du volume maximal recommandé était nécessaire pour obtenir une pression de 60 cm H2O dans les masques laryngés pédiatriques de différents fabricants, les auteurs ont recommandé que les brassards des masques laryngés pédiatriques ne soient gonflés qu’avec la quantité minimale d’air nécessaire pour former une étanchéité efficace.

Le protoxyde d’azote diffuse dans les brassards et augmente les pressions de ces derniers. Dans plusieurs études menées chez l’adulte, l’incidence des maux de gorge était significativement réduite si l’on utilisait le  » just-seal  » ou la moitié du volume maximal recommandé.3 Une manchette hypergonflée peut être déplacée du pharynx avec une perte d’étanchéité et être trop rigide pour s’adapter aux contours du pharynx.

L’hypergonflage de la manchette de l’AML, entraînant une compression directe des structures pharyngées, a été impliqué dans des rapports de paralysie des nerfs laryngés récurrents et hypoglosses chez les enfants. Ce problème sera exacerbé si l’AML est trop petit et si la manchette est trop gonflée pour obtenir une étanchéité efficace. En théorie, un LMA correctement positionné ne devrait pas être en contact avec la zone de l’hypopharynx dans laquelle passent les vaisseaux et les nerfs.

Pressions de fuite oropharyngée

Le placement correct du LMA pédiatrique est évalué par des méthodes similaires à celles utilisées chez les adultes. L’évaluation de la pression de fuite oropharyngée est importante pour quantifier l’efficacité de l’étanchéité. Si la pression de fuite oropharyngée est <15 cm H2O, l’étanchéité des voies aériennes peut être améliorée en injectant plus d’air dans le brassard (à condition de ne pas dépasser le volume recommandé et que la pression du brassard soit <60 cm H2O), en ajustant la position de l’AML ou en le remplaçant par la taille supérieure. Dans le cas contraire, l’utilisation de l’AML peut devoir être abandonnée. La flexion du cou augmentera les pressions d’étanchéité oropharyngées par rapport à la position neutre, mais fera en sorte que l’épiglotte couvre une plus grande surface de l’ouverture du LMA.4

Ventilation en pression positive

Le LMA produit une étanchéité à basse pression autour du larynx permettant une ventilation en pression positive. La pression inspiratoire (Pinsp) doit être inférieure à la pression de fuite oropharyngée et à 20 cm H2O.5 Lorsque la Pinsp est >20 cm H2O, le risque d’insufflation gastrique et de régurgitation est beaucoup plus élevé. Le risque est accru si l’AML est mal positionné, ce qui est fréquent avec les AML de taille 1 et 1,5, qui nécessitent également une Pinsp plus élevée. Les relaxants musculaires peuvent réduire la Pinsp nécessaire à une ventilation efficace en augmentant la compliance thoracique. Il a été démontré que la ventilation à pression contrôlée entraîne une Pinsp significativement plus faible par rapport à la ventilation à volume contrôlé chez les nourrissons et les enfants ; cela peut améliorer la distribution de la ventilation.

Les périodes prolongées de ventilation à pression positive avec un LMA ne sont pas recommandées. Un œdème lingual cliniquement significatif a été décrit chez un nourrisson ventilé avec un LMA pendant 5 h ; certainement, un œdème stromal, une dégradation capillaire et épithéliale ont été montrés dans les études animales. Une surveillance étroite de l’intégrité des voies aériennes, de la fuite de gaz et de la distension abdominale est essentielle tout au long de la ventilation en pression positive avec n’importe quel LMA.

Retrait du LMA

Les directives du fabricant et de l’inventeur pour le retrait du LMA dans la pratique adulte est d’administrer de l’oxygène en continu, de laisser le patient non dérangé jusqu’à ce que les réflexes protecteurs des voies aériennes soient restaurés, de dégonfler le brassard et de retirer simultanément le LMA lorsque le patient peut ouvrir la bouche sur commande. L’aspiration doit être effectuée avant le rétablissement des réflexes ou après le retrait de l’AML.

Dans la pratique pédiatrique, la question n’est pas aussi claire. Le retrait  » profond  » (c’est-à-dire lorsque les réflexes des voies aériennes sont déprimés à un niveau chirurgical d’anesthésie) est une pratique courante. Les partisans de cette pratique ont constaté que la désaturation en oxygène, le laryngospasme, la toux, la salivation, la crispation et la morsure sont plus fréquents après un retrait éveillé. Cependant, d’autres ont constaté que l’incidence des complications après une extraction éveillée et profonde était similaire. Même lorsqu’il existe un risque d’encrassement des voies aériennes inférieures, certains anesthésistes préfèrent retirer le LMA en profondeur, une fois que le sang et les sécrétions ont été aspirés.

Bien que la toux soit une méthode efficace pour dégager les voies aériennes, elle augmente également la demande en oxygène et inhibe l’incapacité à prendre une respiration tidale adéquate, entraînant une désaturation, en particulier chez les jeunes enfants. Elle entraîne également une congestion veineuse et un risque d’hémorragie. Les définitions divergentes du terme « éveillé » rendent également l’interprétation confuse et vont de « l’enfant commence à avaler » à l’expulsion complète du LMA par l’enfant. La préférence des auteurs actuels est pour un retrait profond si la supervision personnelle directe de la récupération n’est pas possible.

Gestion des voies aériennes difficiles

Le LMA a révolutionné la gestion des voies aériennes difficiles. Il peut contourner l’obstruction au niveau supraglottique et permettre une oxygénation et une ventilation de secours, à condition que l’ouverture buccale soit suffisante. Le LMA peut être inséré complètement dégonflé si l’espace est limité. Les malformations vasculaires de la tête et du cou, les syndromes de Pierre-Robin, de Treacher-Collins, de Goldenhar, du cri-du-chat et les mucopolysaccharidoses sont des exemples d’affections qui ont été prises en charge avec succès grâce à l’AML. Cette approche permet d’éviter une instrumentation excessive des voies aériennes, de minimiser le risque de traumatisme et d’obstruction supplémentaire des voies aériennes par des saignements ou des œdèmes, et de contourner le scénario  » can’t intubate can’t ventilate « .

Le LMA peut également servir de conduit pour faciliter la bronchoscopie flexible à fibre optique à des fins diagnostiques ou interventionnelles et faciliter l’intubation trachéale6,7. L’intubation trachéale via l’AML doit être effectuée à l’aide d’un fibroscope, car les techniques  » à l’aveugle  » peuvent échouer si l’épiglotte est repliée sur l’ouverture du larynx, comme c’est souvent le cas chez les enfants. L’intubation trachéale peut être réalisée en faisant passer la sonde trachéale sur le fibroscope, mais cela pose le problème du retrait de l’AML, il est donc probablement plus sûr et plus facile d’utiliser la technique du fil guide. Cette technique a l’avantage supplémentaire de pouvoir être employée chez les nourrissons et les petits enfants chez qui le fibroscope peut être trop grand pour passer à travers les cordes vocales.

En plus de faciliter le placement correct du bronchoscope à fibres optiques, l’AML fournit un passage pour l’administration continue d’oxygène et de vapeur anesthésique pendant l’endoscopie, évitant ainsi la nécessité d’un masque facial modifié ou l’insertion d’une voie aérienne nasale qui peut provoquer des saignements.

L’AML d’intubation est une variante rigide, anatomiquement incurvée, du masque laryngé conçu pour faciliter l’intubation trachéale. Il est disponible en trois tailles sous forme d’article à usage unique ou réutilisable. La version pédiatrique (taille 3) peut être utilisée chez les enfants pesant de 30 à 50 kg.

Réanimation

La réanimation des nouveau-nés à l’aide du LMA a été rapportée dans trois séries de cas comprenant 220 nouveau-nés.8 Le LMA s’est avéré facile à utiliser avec un positionnement correct dès la première tentative. Une oxygénation adéquate a été obtenue en peu de temps (19-60 s). Bien que les directives de réanimation ne recommandent pas actuellement l’utilisation systématique du LMA pour la réanimation des nouveau-nés, il est recommandé lorsque la ventilation au masque facial et l’intubation trachéale échouent. Une aspiration efficace des voies respiratoires ne sera pas possible, ni l’administration de médicaments par voie trachéale. La disponibilité des LMA et la compétence de leur utilisation par les pédiatres sont cependant encore faibles. Il n’existe aucune série publiée sur l’utilisation de routine du LMA chez les nourrissons et les enfants plus âgés, bien qu’il existe de nombreux rapports de cas sur son utilisation pour la gestion d’urgence de l’obstruction des voies aériennes supraglottiques dans une variété d’anomalies des voies aériennes supérieures.

Problèmes de formation

L’un des principaux avantages de l’utilisation du LMA dans la pratique adulte est que l’acquisition de compétences se produit beaucoup plus rapidement que pour l’intubation trachéale. Cependant, cela peut ne pas être le cas dans la pratique pédiatrique. Dans une étude sur les anesthésistes stagiaires, le taux moyen de complications par patient a été réduit de 62% à 2% seulement après 60-75 insertions.9 Ces données suggèrent qu’un plus grand degré de supervision peut être nécessaire lorsque les stagiaires utilisent les LMA dans la pratique pédiatrique.

LMA renforcé

Le LMA renforcé a un tube de voies aériennes flexible renforcé par un fil métallique, réduisant le risque de compression ou de vrillage et permettant au tube d’être positionné de manière variable. Il est actuellement disponible dans les tailles 2 et 2,5. Le diamètre interne de l’AML renforcé est plus étroit et sa longueur plus grande que ceux de l’AML classique de même taille (tableau 1), de sorte que le travail respiratoire est plus important. En raison de sa flexibilité accrue, l’AML renforcé est plus difficile à insérer que l’AML classique. L’AML renforcé a été utilisé avec succès dans la pratique pédiatrique dans un certain nombre de situations de  » voies aériennes partagées  » telles que la chirurgie dentaire et l’amygdalectomie. Bien qu’il soit moins susceptible de se tordre en cas de flexion ou de compression contre un bâillon rigide, il est toujours susceptible d’être endommagé par les morsures.

Proseal LMA

Le Proseal LMA (PLMA) est une nouvelle version du LMA avec une manchette modifiée et un tube de drainage œsophagien. Le tube de drainage oesophagien est relié à l’extrémité de la manchette, qui doit se trouver au-dessus de l’oesophage si elle est correctement placée. Cela permet au contenu gastrique d’être canalisé passivement vers le haut, hors de l’oropharynx, et de permettre la séparation fonctionnelle des voies respiratoires et gastriques. L’insufflation gastrique doit également être réduite au minimum et une sonde nasogastrique peut être passée de manière fiable à travers le tube de drainage dans l’estomac pour permettre la décompression si nécessaire. Une endoscopie gastro-intestinale supérieure peut également être réalisée à travers le tube de drainage.

La PLMA est disponible en tailles pédiatriques 1,5, 2 et 2,5 qui, contrairement aux tailles adultes, n’ont pas de brassard dorsal supplémentaire (Fig. 1). De ce fait, l’insertion de la PLMA s’est avérée plus facile chez les enfants que chez les adultes et la technique guidée par bougie, bien décrite chez les adultes, n’est généralement pas nécessaire. Comparée à un LMA de même taille, la PLMA pédiatrique assure une meilleure étanchéité oropharyngée, comme le montre une pression de fuite des voies aériennes plus élevée10. Ceci et une tendance réduite à produire une insufflation gastrique, suggèrent que la ventilation en pression positive (avec et sans pression positive d’expiration) est plus susceptible d’être efficace avec la PLMA qu’avec le LMA classique.

Masques laryngés à usage unique

Une variété de fabricants produisent des masques laryngés à usage unique de taille pédiatrique. La plupart d’entre eux sont à base de PVC, par opposition à la silicone de l’AML. Les tubes des voies respiratoires peuvent être coudés et les bols de la manchette ont des profondeurs différentes et sont dépourvus de barres épiglottiques. Les diamètres internes sont différents pour les masques laryngés de même taille, tout comme les volumes maximums recommandés pour la manchette et les taux de diffusion du protoxyde d’azote à travers les parois de la manchette. La signification clinique de ces différences n’a pas encore été évaluée. L’i-gel, récemment mis sur le marché, est unique en ce sens qu’il ne dispose pas d’un brassard gonflable. Il s’appuie sur sa forme anatomiquement correcte et sa souplesse pour assurer l’étanchéité du larynx. L’i-gel de taille 3 actuellement disponible convient aux enfants pesant plus de 30 kg.

Tube laryngé

Le tube laryngé (LT) est un dispositif supraglottique qui se trouve le long de la langue avec une grande manchette oropharyngée proximale qui stabilise le tube et bloque l’oro- et le nasopharynx. Une manchette distale plus petite occlut l’œsophage. Les deux brassards de grand volume sont gonflés à l’aide d’un seul orifice. Deux trous de ventilation se trouvent entre les brassards. Des marques annulaires près du connecteur indiquent la position correcte de la LT lorsqu’elle est alignée avec les incisives. Une version à double lumière (LTS II) possède un orifice pour tube de drainage qui devrait permettre un drainage œsophagien passif et actif. Ces versions réutilisables en silicone existent en six tailles (0-5) et conviennent aux nouveau-nés comme aux adultes de grande taille. Les versions jetables en PVC (LT-D et LTS-D) ne sont disponibles que pour les tailles 3 et plus. Les rapports sur l’utilisation de la LT chez les enfants sont mitigés. Une étude a constaté une difficulté d’insertion ; une autre a démontré une pression d’étanchéité oropharyngée plus élevée avec la LT par rapport à la LMA mais pas à la PLMA.

Cobra Perilaryngeal Airway

La Cobra Perilaryngeal Airway (PLA) a une manchette cylindrique conçue pour sceller l’hypopharynx et une  » tête de cobra  » distale plate avec des barres de grillage qui se place près ou en contact direct avec l’ouverture glottique. Le PLA est disponible en quatre tailles pour les patients pédiatriques et est un dispositif PVC à usage unique. Une étude récente menée chez des nourrissons et des enfants a démontré que l’APL était en contact avec les structures supraglottiques dans presque tous les cas, ce qui aurait précipité un laryngospasme chez les patients chez qui l’APL a été laissée en place pendant l’émergence de l’anesthésie11. La même étude a démontré que l’APL fournit une voie aérienne acceptable chez les nourrissons et les enfants mais, comme avec le LMA, l’inflexion de l’épiglotte avec obstruction de la vue glottique était plus fréquente chez les nourrissons. Le PLA a également été utilisé avec succès comme conduit pour la bronchoscopie par fibre optique chez les enfants.

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