Les décès de jeunes adultes après une manipulation chiropratique, qui ont fait l’objet d’une forte publicité, ont accru l’attention du public à l’égard de la sécurité de la manipulation chiropratique du rachis cervical1. L’association apparente entre la manipulation cervicale et la dissection artérielle a été rapportée à plusieurs reprises dans la littérature, avec une fréquence accrue au cours des 20 dernières années, coïncidant avec la popularité croissante des traitements chiropratiques.

Avant que l’artère vertébrale ne pénètre dans la base du crâne et ne devienne l’artère basilaire, elle change de direction, passant d’une trajectoire verticale à une trajectoire horizontale, et c’est à ce moment-là qu’elle est susceptible d’être blessée par rotation ou extension.2345 On a émis l’hypothèse que la manipulation cervicale peut provoquer une dissection ou une occlusion des artères postérieures (vertébrobasilaires) lorsqu’elles sont étirées pendant la rotation ou l’inclinaison du cou.456 L’une ou l’autre de ces lésions peut entraîner une ischémie et des lésions cérébrales.4678

Anecdotiquement, les accidents vertébrobasilaires (AVB) traumatiques sont surtout survenus chez de jeunes adultes en bonne santé et avec une variété de causes signalées, comme tourner la tête en conduisant, tousser, soulever des charges et des blessures sportives, en plus de la manipulation cervicale7. A ce jour, les chercheurs n’ont pas été en mesure d’identifier des facteurs de risque particuliers ou des mouvements précipités du cou qui entraînent des VBA,79 et il n’a pas été démontré que le test pré-manipulatif avant la manipulation du cou soit un facteur prédictif efficace de l’ischémie vertébrobasilaire.910

Une revue des rapports de cas jusqu’à la fin de 1993 a trouvé 165 complications vertébrobasilaires suite à une manipulation vertébrale, dont 27% se sont complètement rétablis, 52% ont souffert d’effets résiduels, et 18% sont décédés suite à cela.5 D’autres rapports de cas et enquêtes ont estimé le risque de VBA après manipulation cervicale entre 1 sur 1,3 million et 1 sur 400 000 manipulations.591112

Les rapports publiés liant les VBA à la manipulation thérapeutique du cou sont principalement des rapports de cas et de petites séries de cas.5111213. Les quelques études d’observation publiées se sont également appuyées sur l’attribution rétrospective de la causalité à une visite chiropratique sans évaluation objective de l’exposition dans un groupe de contrôle approprié.1213 Même dans une récente étude canadienne sur les accidents vasculaires cérébraux, qui a appliqué un protocole rigoureux au diagnostic du type d’accident vasculaire cérébral, les personnes qui recueillaient les données sur l’exposition n’étaient pas aveugles au diagnostic ou à l’issue de l’accident3.

Nous avons cherché à examiner si la manipulation cervicale telle qu’elle est pratiquée en Ontario, au Canada, était associée à un risque accru d’AVC et à quantifier cette association en utilisant un modèle cas-témoin approprié et des données d’exposition extraites de dossiers administratifs indépendants. Étant donné que la dissection artérielle cervicale est l’une des causes les plus fréquentes d’accident vasculaire cérébral chez les jeunes (âgés de <45 ans),14 nous avons également examiné l’association séparément par strates d’âge.

Sujets et méthodes

Un plan cas-témoins emboîté basé sur la population a été utilisé.15 En utilisant la date de l’ABV d’un cas comme date de référence, nous avons créé un ensemble de risque de tous les membres de la population correspondant au cas sur la date de naissance et le sexe et simultanément éligibles pour être un cas à la date de référence. À partir de cet ensemble de risque, les témoins ont été échantillonnés avec remplacement pour créer un ensemble de 4 témoins appariés pour chaque cas.1516

Sélection des cas et des témoins

Toutes les personnes admises dans un établissement de soins actifs de l’Ontario avec un diagnostic de dissection ou d’occlusion vertébrobasilaire (codes 433.0, 433.2, 900.9 de la Classification internationale des maladies, neuvième révision) au cours de la période de 6 ans allant de janvier 1993 à décembre 1998 inclus ont été sélectionnées comme cas potentiels. Ces codes de diagnostic CIM-9 ont été choisis en consultation avec des spécialistes des accidents vasculaires cérébraux et des administrateurs de dossiers médicaux. Les données sur les résumés de sortie des hôpitaux de l’Ontario ont été obtenues auprès du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Si une personne a été admise avec un diagnostic d’ACV plus d’une fois au cours de la période, la première admission à l’hôpital a été utilisée. La date de cette admission est la « date de référence ». Les dossiers d’hospitalisation ont été recherchés jusqu’en avril 1988 afin d’exclure les patients ayant déjà subi un AVC ou un VBA (codes CIM-9 430 à 438, 900.9). Il en est résulté 601 cas potentiels sans antécédents identifiables d’AVC.

Les cas ont été reliés par leur numéro de carte de santé crypté à la base de données des personnes inscrites de l’Ontario (RPDB) pour obtenir le sexe, les dates de naissance et de décès, ainsi que les dates de début et de fin d’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP). L’OHIP est le programme d’assurance universel de l’Ontario, financé par les deniers publics. On a exclu quatorze cas qui n’étaient pas admissibles à l’OHIP au cours de l’année précédant la date de référence. Les autres cas ont été reliés à la base de données de facturation des médecins de l’OHIP afin d’exclure les personnes vivant dans un établissement de soins chroniques au cours de l’année précédant leur AVC. Les patients vivant dans des établissements de soins chroniques peuvent avoir eu des AVC antérieurs traités dans l’établissement sans avoir à se rendre dans un centre de soins actifs. Cinq de ces cas ont été exclus, laissant 582 cas pour l’appariement.

Les contrôles basés sur la population et vivants à la date de référence du cas ont été sélectionnés à partir de la RPDB. Les témoins, comme les cas, étaient admissibles seulement s’ils avaient été admissibles à la couverture de l’Assurance-santé de l’Ontario et n’avaient pas séjourné dans un établissement de soins chroniques au cours de l’année précédente et n’avaient pas d’antécédents d’admission à l’hôpital pour un AVC. L’appariement a été utilisé pour contrôler les différences d’âge et de sexe entre les cas et la population générale. Avec l’utilisation de l’approche cas-témoins emboîtés susmentionnée, 4 témoins d’appariement (même sexe et même année de naissance) ont été sélectionnés au hasard, avec remplacement, parmi toutes les personnes répondant simultanément aux critères d’éligibilité à la date de l’ABV de référence.

Manipulations chiropratiques

Les données sur les manipulations chiropratiques ont été obtenues à partir des données de facturation de l’OHIP pour la période 1992-1998. Les données de facturation des services de chiropratique ont été extraites pour les cas et les témoins pour une période d’un an avant et y compris la date de référence. Les facturations multiples le même jour ont été comptées comme une seule visite. En utilisant le code de diagnostic joint à chaque facturation, les visites ont été classées comme impliquant très probablement une manipulation cervicale (visite cervicale) ou non. Les diagnostics suivants ont été classés comme visites cervicales : subluxation au niveau cervical, cervicothoracique, thoracique et sites multiples ; entorses et foulures cervicales et cervicothoraciques ; névrite et névralgie cervicale et occipitale ; radiculite cervicale ; et céphalées.

Analyse statistique

Une régression logistique conditionnelle a été utilisée pour estimer les ratios de taux15 pour le risque de VBA associé au moment de la visite chiropratique la plus récente avant la date de référence. De même, des ratios de taux ont été estimés pour le risque d’ABV associé au nombre de visites chiropratiques dans l’année précédant et dans le mois précédant la date de référence. Les analyses ont été effectuées séparément pour toutes les visites chiropratiques et pour les visites chiropratiques cervicales uniquement. Les IC ont également été construits par des méthodes bootstrap non paramétriques.17 Les limites de confiance bootstrap donnent une meilleure idée de la façon dont un faible nombre d’événements pourrait affecter l’estimation ponctuelle si l’étude était répétée plusieurs fois. Tous les résultats ont été répétés, avec une stratification par âge (âge <45 contre âge ≥45 ans).

Résultats

Sur les 582 cas et les 2328 témoins appariés, 61% étaient des hommes et 19% étaient âgés <45 ans (moyenne, 60 ans ; écart-type, 18,2). La répartition des cas par diagnostic CIM-9 était la suivante : 221 (38 %) avaient une occlusion ou une sténose de l’artère basilaire ; 283 (49 %) avaient une occlusion ou une sténose de l’artère vertébrale ; 28 (5 %) avaient une occlusion ou une sténose à la fois de l’artère basilaire et de l’artère vertébrale ; et 50 (9 %) avaient une lésion d’un vaisseau sanguin non spécifié de la tête et du cou.

Dans l’ensemble, 9 % des cas et des témoins avaient eu au moins une visite chiropratique dans l’année précédant la date de référence (tableau 1). Parmi celles-ci, environ la moitié étaient des visites avec un diagnostic cervical. Parmi les personnes ayant consulté au moins une fois un chiropraticien au cours de l’année écoulée, 37% ont eu leur visite la plus récente dans le mois précédant la date de référence. Les cas les plus jeunes avaient des taux de recours à la chiropratique plus élevés. Plus de 12% des cas âgés de <45 ans ont eu une visite chiropratique dans l’année, contre 9% pour les témoins âgés de <45 ans et 9% pour les cas et les témoins âgés ≥45 ans. De même, 8% des cas âgés de <45 ans ont eu une visite avec un diagnostic cervical au cours de l’année précédente, contre 5% des témoins âgés de <45 ans et 4% des cas et des témoins âgés ≥45 ans.

Le tableau 1 montre également le nombre de visites pour les cas et les témoins au cours du mois précédant la date de référence. Les plus grandes différences entre les cas et les témoins ont été observées chez les personnes âgées de <45 ans. Les cas âgés de <45 ans étaient 4 fois plus susceptibles d’avoir eu ≥3 visites par rapport aux témoins et 5 fois plus susceptibles d’avoir eu ≥3 visites cervicales au cours du mois précédent.

La régression logistique conditionnelle a été utilisée pour estimer les rapports de taux pour le risque de VBA (statut de cas-témoin) associé au moment et au nombre de visites chiropratiques. Le tableau 2 présente les résultats pour tous les âges. Lorsque le moment des visites chiropratiques est pris en compte, les rapports de taux du risque d’ABV pour les intervalles de temps récents (dans la journée ou la semaine) étaient tous >1,00 ; cependant, aucun d’entre eux n’a atteint la signification statistique. Le ratio de taux pour avoir une visite avec un diagnostic de col de l’utérus dans la journée précédant la date de référence était de 3,94 (P=0,052) ; cependant, l’IC bootstrap non paramétrique pour cette estimation ponctuelle était assez large (0,64 à 46,28).

Un nombre plus élevé de visites était également associé à des ratios de taux plus élevés pour le risque d’ABV ; cependant, le seul résultat significatif était dans l’analyse des visites du col de l’utérus, dans laquelle le ratio de taux associé à ≥3 visites était de 3,09 (P=0,025). Cette mesure est restée marginalement significative après bootstrapping (IC 95 % du bootstrapping, 0,99 à 12,10). Le nombre de visites du col de l’utérus a également été analysé en tant que variable continue, donnant des résultats similaires (P=0,086). Une analyse du nombre de visites du col de l’utérus au cours d’une année complète avant la date de référence n’a pas montré d’augmentation du risque d’ABV avec un nombre croissant de visites lorsqu’il était analysé de manière catégorique (test du rapport de vraisemblance sur 4 df, P=0,952) ou continue (P=0,873).

Le tableau 3 présente les résultats de l’analyse de régression logistique conditionnelle stratifiée par âge. Pour cette analyse, certaines catégories ont été combinées en raison de petits effectifs. Dans le groupe âgé de ≥45 ans, aucune tendance claire n’a émergé et aucun résultat significatif n’a été constaté. Cependant, dans le groupe âgé de <45 ans, les rapports de taux du risque d’ABV associé à la chiropratique dans la semaine suivant la date de référence étaient significatifs. Pour les visites de chiropractie, quel que soit le type, le rapport de taux était de 5,03 (P=0,006), et pour les visites de chiropractie avec un diagnostic cervical, le rapport de taux était de 5,52 (P=0,009). Les IC bootstrap à 95 % pour les deux estimations ponctuelles sont restés significatifs malgré le faible nombre de cellules sous-jacentes. Le rapport de taux pour le risque d’ABV associé à ≥3 visites était statistiquement significatif lorsque les visites de tout type (rapport de taux=4,07 ; P=0,027) et les visites du col de l’utérus seules (rapport de taux=4,98 ; P=0,017) étaient analysées. Cependant, ce n’est que pour les visites cervicales que le ratio de taux est resté significatif après bootstrapping.

Discussion

L’explication anatomique de la façon dont la thérapie manipulative de la colonne vertébrale pourrait provoquer un accident vasculaire cérébral est bien documentée.34510 Cependant, la manipulation chiropratique pour les douleurs de la tête et du cou reste un choix de traitement très populaire.918 En Ontario seulement, il y a eu 10 millions de visites chiropratiques en 1998 pour une population d’un peu moins de 11,5 millions de personnes (analyse des données de réclamation de l’OHIP). De plus, la manipulation cervicale n’est pas seulement effectuée par des chiropraticiens mais aussi par des médecins, des ostéopathes et des physiothérapeutes, et chaque profession a documenté des complications après une manipulation vertébrale.510 Déterminer si et quand la manipulation de la colonne cervicale augmente le risque d’AVC est donc une question d’une certaine importance.

Dans cette analyse, nous avons trouvé une association entre les visites chiropratiques récentes et le risque d’AVC uniquement chez les personnes âgées de <45 ans. L’association était présente lorsque toutes les visites étaient analysées ainsi que seulement les visites avec un diagnostic cervical. Dans le groupe d’âge le plus jeune, le rapport de taux estimé pour le risque d’ABV associé à une visite chiropratique dans la semaine suivant la date de référence était de 5,0 pour toutes les visites et de 5,5 pour les visites cervicales uniquement. Une association entre le nombre de visites et le risque d’ABV a également été trouvée uniquement chez les personnes âgées de <45 ans. Pour eux, le rapport de taux estimé pour le risque d’ABV associé au fait d’avoir eu ≥3 visites au cours du mois précédent était de 4,1, tandis que le rapport de taux pour ≥3 visites cervicales était de 5,0.

L’ABV est une forme rare d’accident vasculaire cérébral. Malgré la popularité de la thérapie chiropratique, l’association avec l’AVC est excessivement difficile à étudier. Même dans cette étude basée sur la population, le petit nombre d’événements était problématique. Sur les 582 cas d’AVB, seuls 9 ont subi une manipulation cervicale dans la semaine suivant leur AVB. En se concentrant uniquement sur les personnes âgées de <45 ans, nous avons réduit nos cas de 81% ; parmi eux, seuls 6 ont subi une manipulation cervicale dans la semaine suivant leur ABV.

En raison de l’appariement, les témoins de cette étude n’avaient pas la même répartition âge/sexe que la population dans son ensemble. Par conséquent, nous avons estimé la population âgée de <45 ans à risque d’ABV en appliquant des estimations d’éligibilité à l’étude spécifiques à l’âge/sexe (obtenues à partir de notre sélection de contrôles) aux populations de mi-année âgées de <45 ans dans la RPDB pour chaque année d’étude, où la somme sur toutes les années est la population d’intérêt. À cette population, nous avons appliqué une estimation standardisée pour l’âge et le sexe du taux d’exposition à la chiropratique dans la semaine (à partir de nos contrôles) pour estimer la population âgée de <45 ans à risque d’ABV et recevant également de la chiropratique. Avec l’utilisation de ces techniques, notre analyse indique que, pour chaque 100 000 personnes âgées de <45 ans recevant des soins chiropratiques, environ 1,3 cas d’ABV attribuables à la chiropratique seraient observés dans la semaine suivant leur manipulation.

Les estimations des taux attribuables indiquent que les ABV associés à la manipulation sont rares, mais il y a également une assez grande imprécision dans l’estimation (IC 95 %, 0,5 à 16,7 pour 100 000). En outre, nous mettons en garde contre le fait que de telles estimations de taux peuvent facilement être surestimées. Les déclarations sur les taux attribuables impliquent une association causale et supposent que les valeurs de risque relatif observées ne sont pas affectées par le biais. Cette conception de l’étude ne nous permet pas d’estimer le nombre de cas qui sont vraiment le résultat d’un traumatisme subi pendant la manipulation.

À notre connaissance, cette étude est la première à examiner la manipulation chiropratique et l’accident vasculaire cérébral en utilisant une technique de mesure de l’exposition qui est complètement indépendante de la définition du cas et traitée de manière identique dans les cas et les contrôles échantillonnés de manière appropriée. Bien que les observations ici soient compatibles avec l’argument selon lequel il existe un risque accru d’ABV chez les jeunes adultes en raison des manipulations cervicales telles qu’elles sont effectuées dans la pratique clinique dans cette province, elles ne fournissent toujours pas de preuve concluante. L’utilisation de données administratives a permis d’étudier l’association de manière objective, mais des limites ont été notées.

Il est possible que la définition du VBA basée sur des codes CIM-9 sélectionnés dans les dossiers hospitaliers ait conduit à une cohorte de cas trop ou pas assez inclusive. Notre définition des cas ne tient pas compte des événements non hospitalisés, des hémorragies sous-arachnoïdiennes secondaires à des dissections de l’artère vertébrale haute ou des dissections de l’artère carotide. Les cas d’ACV ont été définis de manière étroite à l’aide de certains codes CIM-9 identifiés en consultant des experts en AVC et un service de dossiers médicaux. La validation positive du type d’AVC nécessiterait une imagerie diagnostique et des tests invasifs bien au-delà de la portée de la présente étude. Cependant, selon cette définition, un total de 0,42% de toutes les admissions à l’hôpital avec un diagnostic d’AVC en 1993-1998 ont été classées comme ayant un diagnostic d’AVB. Ce chiffre concerne les dissections et occlusions des artères postérieures et semble raisonnable par rapport à une estimation publiée de 1,3 dissection cervicale pour 1000 AVC.19 Avec un âge moyen de 60 ans, nos cas sont plus âgés que ceux des rapports de cas d’ABV traumatique accumulés dans une revue des rapports de cas dans laquelle l’âge moyen était de 39 ans.7 Bien que cela puisse indiquer un problème de définition de cas, il est également possible qu’un biais de publication existe dans les rapports de cas vers des cas plus inhabituels.20

L’exhaustivité des données d’exposition a également été considérée. Au moment de cette étude, le Régime d’assurance-maladie de l’Ontario couvrait 20 visites par personne par année fiscale (environ 10 $ par visite). Les visites au-delà de ce nombre ne seraient généralement pas prises en charge par l’OHIP. Il est donc possible que toutes les visites chiropratiques n’aient pas été prises en compte dans cette étude. Cependant, le nombre de visites manquées est probablement faible puisque 77 % des 267 patients qui ont eu des visites chiropratiques avaient ≤15 visites, et 85 % avaient <20 visites.

Les limites du code de diagnostic de facturation chiropratique, utilisé pour déterminer si une visite chiropratique était susceptible d’avoir impliqué un ajustement cervical, sont notées. Ce code est utilisé pour refléter la zone générale de la plainte du patient, mais l’application des codes entre les cabinets de chiropraxie n’est pas standardisée. Il est probable qu’en utilisant ce code, certaines visites ont été classées comme cervicales alors qu’en fait aucun ajustement cervical n’a été effectué, et vice versa. Ce code a néanmoins été utilisé comme un indicateur approximatif des visites qui ont impliqué une manipulation d’un type physiologiquement pertinent pour le résultat de l’ABV.

Les ABV sont des événements rares aux conséquences potentiellement terribles. Lorsqu’ils surviennent chez de jeunes adultes par ailleurs en bonne santé, la tendance naturelle à chercher une explication (biais de rappel ou de rumination) peut exagérer l’association apparente avec l’utilisation de services chiropratiques.20 L’association peut également résulter d’une confusion, dans laquelle une pathologie sous-jacente est à l’origine à la fois de l’ACV et de symptômes tels que la cervicalgie pour lesquels une personne a consulté un chiropraticien en premier lieu. Dans certains cas, la douleur cervicale est le seul signe d’une dissection de l’artère vertébrale, ce qui incite la personne à consulter un chiropraticien. Dans ce cas, la manipulation cervicale pourrait déclencher un dramatique accident vasculaire cérébral.21

Ces sources potentielles de biais ne peuvent être traitées sans l’adoption d’un protocole d’étude rigoureux. L’étude prospective d’un événement aussi rare pourrait s’avérer extrêmement difficile et longue, rendant les conceptions cas-témoins plus probables. Des techniques de diagnostic approfondies pour confirmer le type d’accident vasculaire cérébral, comme celles utilisées dans les travaux de Norris et al3, doivent être associées à une évaluation tout aussi rigoureuse de l’exposition, y compris le recours aux services chiropratiques dans une population témoin correctement sélectionnée et pendant une période comparable22. Sans de telles études, une véritable association, si elle existe, ne peut être quantifiée sans biais, et les chiropraticiens ne peuvent pas non plus être absous de causer des dommages si l’association est fallacieuse.

Il reste à expliquer pourquoi une association entre les manipulations chiropratiques et l’ABV a été observée uniquement chez les jeunes. Si une association devait exister, on pourrait s’attendre à ce qu’elle existe indépendamment de l’âge. Une dilution de l’effet dans les groupes d’âge plus élevés est possible lorsqu’il est plus probable que l’ABV soit lié à d’autres conditions médicales. Il se pourrait également que, si une prédisposition à la dissection de l’artère vertébrale existait, elle se manifesterait à un âge plus précoce. D’autre part, les chiropraticiens peuvent effectuer un traitement plus agressif sur des patients plus jeunes.

Même en l’absence de réponses définitives à ces questions, la prudence de la part du praticien et du patient est justifiée, et les patients doivent être informés des risques possibles, aussi infimes soient-ils. Une formation adéquate aux techniques de manipulation cervicale et le respect des directives professionnelles déjà en place sont importants et destinés à prévenir les blessures. Cependant, dans l’étude de RAND9, des complications de lésions de la moelle épinière ont été observées chez des patients ne présentant aucun facteur de risque prédisposant ni aucun test pré-manipulation positif. En bref, le praticien ne peut pas évaluer de manière fiable le risque de lésion du système nerveux central pour un patient particulier soumis à une manipulation. De plus, le rapport RAND indique que « dans de nombreux cas, le manipulateur n’a pas cessé le traitement même après l’apparition de signes et de symptômes d’ischémie vertébrobasilaire ».

En fin de compte, le niveau acceptable de risque associé à une intervention thérapeutique doit également être mis en balance avec les preuves d’efficacité thérapeutique. Par conséquent, il est indiqué de poursuivre les recherches sur les avantages et les inconvénients associés à la manipulation du rachis cervical. Les praticiens de cette technique devraient être appelés à démontrer le bénéfice fondé sur des preuves de cette procédure et à définir les indications spécifiques pour lesquelles les avantages de l’intervention dépassent le risque.

Demandes d’impression à Deanna M. Rothwell, Institut des sciences de l’évaluation clinique, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

L’Institut de recherche en services de santé est soutenu par le ministère de la Santé de l’Ontario. Ni les résultats ni leur interprétation ne doivent être attribués aux organismes de soutien ou de parrainage.