La maladie occlusive aorto-iliaque, aussi communément appelée syndrome de Leriche se réfère à une occlusion complète de l’aorte distale aux artères rénales.

Terminologie

A l’origine, la triade de dysfonctionnement érectile, de claudication du bassin et des cuisses, avec absence des pouls fémoraux était décrite comme le syndrome de Leriche, qui affecte généralement les hommes jeunes (30-40 ans) 9. Cependant, dans l’usage contemporain, toutes les occlusions aorto-iliaques avec absence de pouls fémoral sont communément résumées sous cet éponyme, la dysfonction sexuelle concomitante étant souvent, mais pas nécessairement présente 15.

Présentation clinique

La maladie occlusive aorto-iliaque est plus fréquente chez les personnes âgées avec une maladie athérosclérotique avancée. L’apparition aiguë est plus fréquente chez les patients féminins et est associée à un mauvais résultat avec une mortalité d’environ 50%.

Dans les cas aigus, les symptômes comprennent les 6 Ps :

• douleur
• absence de pouls
• pâleur
• paresthésie
• paralysie
• prostration

Dans les cas d’apparition chronique, principalement dans l’artériosclérose, les symptômes peuvent inclure un dysfonctionnement érectile ou une impuissance, une claudication et une absence de pouls fémoral 11.

Classification

La localisation anatomique des lésions athéromateuses influence la classification et le choix du traitement 12:

• type I : confiné à l’aorte abdominale distale et aux artères iliaques communes
• type II : comme ci-dessus avec extension dans les artères iliaques externes
• type III : segment aorto-iliaque et vaisseaux fémoropoplités

Selon le Trans Atlantic Inter Society Consensus II (TASC II) le syndrome de Leriche est une lésion de type D 13.

Pathologie

L’affection peut être aiguë ou chronique. Il y a des lésions endothéliales entraînant une inflammation et une accumulation de lipides dans la tunique moyenne et les macrophages conduisant finalement à la formation de plaques et à la maladie occlusive 11. Une occlusion aorto-iliaque infra-rénale complète présentera une circulation collatérale significative soutenue par de multiples anastomoses permettant une reconstitution avec les artères fémorales distales 13.

Location

Le plus souvent, l’occlusion se produit près de la bifurcation aortique. Elle commence généralement aux origines distales de l’aorte ou de l’artère iliaque commune et progresse lentement en direction proximale et distale au fil du temps.

Etiologie

• artériosclérose : la principale cause de ce syndrome est une obstruction athérosclérotique des artères aorto-iliaques 2
• vasculite
• thrombose

Un réseau étendu de vaisseaux collatéraux pariétaux et viscéraux peut se former pour contourner n’importe quel segment du système artériel aorto-iliaque. En cas de sténose/occlusion aorto-iliaque abdominale, les voies collatérales les plus courantes vers les extrémités inférieures sont au nombre de 5 :

• artère mésentérique supérieure > artère mésentérique inférieure > artère rectale supérieure >
  • artères rectales moyennes et inférieures > artères iliaques internes 10
  • artères obturatrices / pudendales internes > artères fémorales communes 10
• intercostales, sous-costales et lombaires > artères fessières supérieures et iliolombaires > artères iliaques internes > artères iliaques externes.
• intercostales, sous-costales, et lombaires > artères circonflexes > artères iliaques externes
• artères sous-clavières > artères thoraciques (mammaires) internes > artères épigastriques supérieures > artères épigastriques inférieures > artères iliaques externes (la voie de Winslow 7)

Particules radiographiques

L’angiographie par scanner est généralement la meilleure modalité d’évaluation. Chez les patients pour lesquels la CT n’est pas possible, l’angiographie par RM avec contraste peut être une bonne option 4)

L’angiographie par CT

Elle permet une visualisation anatomique directe de l’emplacement de la sténose et de l’occlusion. Elle permet également d’évaluer la présence d’une maladie occlusive concomitante affectant les artères viscérales, le type et l’étendue de la collatéralisation, et le niveau des segments artériels les plus proximaux et distaux se prêtant à la pose d’une endoprothèse.

Traitement et pronostic

Les procédures chirurgicales traditionnelles de la maladie occlusive aorto-iliaque sont 8 :

• l’endartériectomie aorto-iliaque (TEA)
• le pontage aortobifémoral (AFB)
  • des taux de patence de 90% à cinq ans et 80% à dix ans 11
  • Les lésions de type D du Tasc II recommandent la chirurgie comme traitement de choix 13
• le pontage aortobifémoral (technique extra-anatomique) ; utilisé pour éviter la chirurgie abdominale
• angioplastie transluminale percutanée (PTA) et pose de stents

D’autres méthodes plus novatrices comprennent

• la reconstruction endovasculaire couverte. de la bifurcation aortique (CERAB) technique

Histoire et étymologie

Il est nommé d’après le chirurgien vasculaire français René Leriche (1879-1955) qui a initialement décrit les résultats en 1948 3.

Diagnostic différentiel

Les considérations différentielles d’imagerie comprennent :

• le syndrome aortique moyen : se produit au niveau de l’artère rénale ou au-dessus avec l’implication d’un segment plus long et généralement chez des patients beaucoup plus jeunes (généralement 10-30 ans)

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